医院感染暴发报告制度及处理预案

医院感染暴发报告制度及处理预案本制度及预案适用于全国各级各类医疗机构（包括综合医院、专科医院、基层医疗卫生机构、妇幼保健机构、康复医院、护理院、独立设置的血液透析中心、内镜诊疗中心等）的医院感染暴发监测、识别、报告、调查与处置全流程管理，医疗机构应当将医院感染暴发防控纳入医院质量安全核心管理体系，压实“早发现、早报告、早隔离、早处置”的闭环管理责任，防范化解医院感染聚集性风险，保障患者和医务人员健康安全。1相关定义与分级判定标准1.1核心定义1.1.1医院感染：指住院患者在医疗机构内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医疗机构内获得、出院后发生的感染，但不包括入院前已启动或者入院时已处于潜伏期的感染。医疗机构工作人员在执业过程中获得的感染也纳入医院感染管理范畴。1.1.2医院感染暴发：指在医疗机构或其科室/病区的患者中，短时间内发生3例及以上同种同源感染病例的现象。1.1.3疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室/病区的患者中，短时间内出现3例及以上临床症候群相似、怀疑存在共同感染源的感染病例；或者3例及以上怀疑存在共同感染源或感染途径的感染病例现象。1.1.4同源性判定：指通过微生物分型技术确认不同病例分离的病原体为同一克隆株的过程，脉冲场凝胶电泳（PFGE）分型遵循Tenover规则：酶切图谱差异≤3条带判定为高度同源（同一克隆株），差异4-6条判定为可能同源，差异≥7条判定为不同源；全基因组测序（WGS）分型以核心基因组单核苷酸多态性（cgSNP）差异≤5个判定为高度同源，差异6-20个判定为可能同源，差异＞20个判定为不同源。1.2暴发分级判定标准根据暴发波及范围、感染人数、病原体类型、健康损害程度，将医院感染暴发分为四个等级，判定标准满足其中任意一条即可按对应等级管理：1.2.1一般医院感染暴发：发生3-4例同种同源医院感染病例，或5-9例疑似医院感染病例；病原体为普通敏感菌；无重症及死亡病例；未跨科室扩散。1.2.2较大医院感染暴发：发生5-9例同种同源医院感染病例，或10-19例疑似医院感染病例；病原体为多重耐药菌（如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌CRE、耐万古霉素肠球菌VRE等）、特殊机会致病菌；出现1例及以上重症病例或1例死亡病例；波及2个及以上病区。1.2.3重大医院感染暴发：发生10-19例同种同源医院感染病例，或20-29例疑似医院感染病例；病原体为甲类传染病病原体、按甲类管理的乙类传染病病原体、新发突发传染病病原体；出现2例及以上死亡病例；波及2个及以上科室。1.2.4特别重大医院感染暴发：发生20例及以上同种同源医院感染病例，或30例及以上疑似医院感染病例；出现3例及以上死亡病例；波及3个及以上科室或导致重要临床科室（如ICU、手术室、新生儿科）关闭、医院整体停诊；造成严重社会影响。2医院感染暴发监测与识别2.1三级监测网络架构建立“临床科室感控小组-医院感染管理科（以下简称感控科）-医院感染管理委员会”三级监测网络，明确各级责任：2.1.1临床科室感控小组为第一监测层级，由科室主任、护士长、专（兼）职感控医生、专（兼）职感控护士组成，负责科室日常医院感染病例排查、异常情况上报、感控措施落实，每班交接感染病例监测情况。2.1.2感控科为第二监测层级，配备专职感控人员，负责全院医院感染监测数据汇总分析、预警核实、暴发初步调查、防控措施指导，每日监测重点部门、重点环节感染数据。2.1.3医院感染管理委员会为第三监测层级，由院长或分管副院长任主任委员，成员包括医务、护理、检验、药学、后勤等部门负责人及临床专家，负责暴发事件的决策部署、资源调配、处置评估。2.2监测方式与指标2.2.1常规综合性监测：覆盖全院所有住院患者，监测指标包括医院感染发病率、医院感染漏报率、现患率等，按照国家质控指标要求，三级医院医院感染发病率≤10%，医院感染漏报率≤10%；二级医院医院感染发病率≤8%，漏报率≤12%。感控科每周对监测数据进行汇总分析，与前4周平均水平比对，偏离2倍标准差时启动预警核实。2.2.2重点部门目标性监测：对ICU、新生儿科、手术室、血液透析室、感染性疾病科、消毒供应中心等重点部门，以及呼吸机相关肺炎（VAP）、导尿管相关尿路感染（CAUTI）、血管导管相关血流感染（CLABSI）、手术部位感染（SSI）等重点感染类型开展目标性监测，监测周期每年度不少于6个月，监测数据每月公示，发病率高于同级别医疗机构平均水平30%时立即启动原因排查。2.2.3病原体聚集性监测：微生物室建立病原体聚集性预警机制，每日对同一科室、同一时段检出的病原体进行统计，发现同一科室7天内检出3株及以上同种病原菌时，立即向感控科报告，同步保存菌株以备同源性分析。2.2.4主动筛查监测：对重点人群开展主动筛查，ICU、移植病房、血液科病房新入院患者24小时内完成CRE、MRSA主动筛查，筛查率达100%；对暴发涉及科室的所有住院患者、医务人员立即开展针对性筛查，明确隐性感染和定植情况。2.3暴发识别触发条件满足以下任意一种情形时，应当立即启动暴发核实：（1）临床科室7天内发现3例及以上症状相似、怀疑有共同感染源的感染病例，或医务人员反映某区域感染病例异常增多；（2）感控科监测显示某科室某类感染发病率较前4周平均水平上升30%及以上，或连续3天出现新增同类感染病例；（3）微生物室检出同一科室7天内3株及以上同种病原菌，或耐药谱高度一致的病原菌；（4）患者或家属投诉同一病房出现多名相似症状感染者；（5）卫生健康行政部门、疾控中心通报的预警信息提示存在聚集性感染风险。3医院感染暴发报告制度3.1报告责任体系医疗机构法定代表人为医院感染暴发报告第一责任人，分管感控工作的副院长为直接责任人，感控科科长为具体报告负责人，临床科室主任、护士长为科室报告第一责任人，任何科室和个人不得瞒报、漏报、迟报、谎报暴发信息。3.2报告流程与时限3.2.1内部报告流程（1）临床科室发现疑似暴发情形时，当班医护人员10分钟内报告科室感控小组，感控小组30分钟内完成初步核实，确认后1小时内上报感控科，同时做好病例隔离、环境消毒等初步防控措施；（2）感控科接到报告后2小时内完成现场核实、初步流行病学调查，判定为疑似暴发或确诊暴发的，立即上报分管院长；判定为较大及以上暴发的，分管院长1小时内上报院长，同步启动应急响应；（3）一般暴发由感控科每日向分管院长报告进展，较大及以上暴发由院长每日向医院感染管理委员会通报处置情况。3.2.2外部报告流程严格按照国家医院感染管理相关规范要求的时限和程序上报：（1）一般医院感染暴发：医疗机构核实后12小时内向所在地县级卫生健康行政部门和属地疾控中心报告；（2）较大医院感染暴发：医疗机构核实后6小时内向所在地县级卫生健康行政部门和属地疾控中心报告，县级卫生健康行政部门接到报告后6小时内逐级上报至设区的市级卫生健康行政部门；（3）重大医院感染暴发：医疗机构核实后2小时内向所在地县级卫生健康行政部门和属地疾控中心报告，县级卫生健康行政部门接到报告后2小时内逐级上报至省级卫生健康行政部门，省级卫生健康行政部门接到报告后1小时内上报国家卫生健康主管部门；（4）特别重大医院感染暴发：医疗机构核实后1小时内向所在地县级卫生健康行政部门和属地疾控中心报告，各级卫生健康行政部门接到报告后均应当在1小时内逐级上报至国家卫生健康主管部门，必要时可以越级上报。3.3报告内容规范3.3.1初次报告：内容包括暴发发生的时间、地点、涉及科室/病区、当前波及人数（确诊感染数、疑似感染数、同期住院总人数）、主要临床表现、初步诊断依据、病原体初步筛查结果（若有）、暴发原因初步判断、已采取的控制措施、报告人姓名及联系方式、报告时间。初次报告应当做到信息准确、要素齐全，对暂不明确的内容应当注明“待核实”，后续补充。3.3.2进程报告：一般及较大暴发每日至少报告1次，重大及以上暴发每6小时报告1次，出现重症病例、死亡病例、疫情扩散等重要情况随时报告。内容包括新增确诊/疑似/排除病例数、重症及死亡病例数、病原学检测及同源性分析进展、防控措施落实情况及效果、存在的问题及下一步工作计划。3.3.3结案报告：暴发事件处置结束后7日内提交正式结案报告，内容包括暴发事件整体概况（发生时间、波及范围、感染人数、人群分布、临床转归）、流行病学调查结论（感染源、传播途径、传播链）、实验室检测结果（病原体型别、药敏结果、同源性分析）、控制措施及效果评价、暴发原因分析（直接原因、间接原因）、整改措施及长效机制建设情况。3.4报告管理要求医疗机构应当建立暴发报告登记台账，详细记录报告时间、报告人、接收人、报告内容、反馈意见等信息，台账保存期限不少于5年。外部报告需经分管院长或院长审核签字后上报，确保信息真实准确。4医院感染暴发应急处置预案4.1应急响应启动感控科完成初步核实后，根据暴发分级标准提出应急响应启动建议，报医院感染管理委员会批准后启动：一般暴发启动Ⅳ级响应，由感控科科长牵头处置；较大暴发启动Ⅲ级响应，由分管副院长牵头处置；重大暴发启动Ⅱ级响应，由院长牵头处置；特别重大暴发启动Ⅰ级响应，由医院感染管理委员会统一指挥，必要时申请上级卫生健康行政部门、疾控中心支援。4.2应急处置组织架构暴发应急响应启动后，立即成立医院感染暴发应急处置领导小组，下设6个专项工作组，明确职责分工：4.2.1流行病学调查组：由感控科牵头，成员包括感控专职人员、临床科室专家、疾控中心流调人员（必要时），负责制定病例定义、开展主动病例搜索、进行个案流行病学调查、分析感染源与传播途径、判定暴发等级、评估防控效果、撰写调查报告。4.2.2医疗救治组：由医务部牵头，成员包括感染性疾病科、重症医学科、相关临床科室专家、临床药师，负责感染病例的诊断、隔离、治疗，组织多学科会诊（MDT）救治重症病例，规范抗菌药物使用，降低重症率和病死率。4.2.3实验室检测组：由检验科（微生物室）牵头，负责标本采集指导、病原体分离鉴定、药敏试验、同源性分型检测，及时出具检测报告，为流调与处置提供实验室依据，标本检测结果应当在24小时内反馈，紧急情况（如甲类病原体）6小时内反馈。4.2.4感染控制组：由感控科牵头，护理部、消毒供应中心、保洁部门配合，负责制定消毒隔离方案、指导落实隔离措施、督查医务人员手卫生与职业防护、开展环境物表消毒效果监测、规范医疗废物处置，防止疫情扩散。4.2.5后勤保障组：由后勤保障部、设备科、药学部、采购部门组成，负责应急物资（防护用品、消毒用品、抗菌药物、检验试剂等）的储备、调配与供应，保障水、电、气、通风系统正常运行，规范处置医疗废物，提供后勤支持。4.2.6综合协调与舆情组：由院办公室、宣传科、医患沟通部门组成，负责信息上报、跨部门协调、患者及家属沟通解释、舆情监测与回应、维护医院正常诊疗秩序，所有对外发布的信息需经领导小组审核同意，由宣传科统一发布。4.3核心处置措施4.3.1病例搜索与确认（1）制定病例定义：结合临床表现、实验室检查、流行病学史，分三级制定病例定义：①疑似病例：暴发涉及科室7天内出现的、与确诊病例有相似临床症状、怀疑与医院暴露相关的病例；②临床诊断病例：符合疑似病例定义，且有常规实验室检查（如血常规、影像学、炎症指标）支持的医院感染病例；③确诊病例：符合临床诊断病例，且分离出高度同源病原体的病例。（2）主动病例搜索：通过医院信息系统（HIS）、实验室信息系统（LIS）、电子病历系统（EMR）、护理信息系统检索过去1个最长潜伏期（根据病原体类型确定：金黄色葡萄球菌皮肤感染1-7天、诺如病毒胃肠炎12-72小时、CRE血流感染3-7天、新型冠状病毒感染2-14天、肺结核4-8周）内同一科室、同一病区乃至全院的同类病例，包括已出院、已转科、已死亡的病例，逐一核实登记，建立病例台账，内容包括患者基本信息、住院号、床号、入院日期、发病日期、诊断、基础疾病、侵入性操作史、抗菌药物使用史、暴露史、转归等。（3）个案调查：对每例病例进行面对面调查与病历核查，详细询问发病前的暴露史，包括手术史、输血史、输液史、侵入性操作（呼吸机、导尿管、中心静脉导管等）使用情况、接触过的医务人员与同病房患者、使用的医疗器械与药品、病房环境状况等，绘制流行曲线、病区标点地图，分析病例的时间、空间、人群分布特征。4.3.2感染源与传播途径调查（1）感染源排查：根据流行病学线索，对可能的感染源进行采样检测：①人员类：感染患者、定植患者、密切接触医务人员（手部、鼻腔、咽部等部位）、护工、保洁人员；②物品类：可疑污染的医疗器械（呼吸机管路、内镜、手术器械、输液器等）、药品（静脉输液、雾化液、消毒剂、肠内营养液等）、医用耗材、血液制品；③环境类：病床栏杆、床头柜、门把手、水龙头、地面、墙面、空调出风口、净水器出水口、污水、医疗废物暂存点等。采样覆盖率应当覆盖所有可疑暴露因素，标本采集后2小时内送实验室检测。（2）传播途径分析：结合病原体特性、病例分布特征、暴露因素调查结果，初步判断可能的传播途径：接触传播（占医院感染暴发的70%以上，多由手卫生不到位、环境消毒不彻底、医疗器械污染导致）、飞沫传播（多见于呼吸道感染暴发）、空气传播（多见于肺结核、麻疹、水痘等呼吸道传染病暴发）、共同媒介传播（如污染的药品、输液、饮用水导致的暴发）、生物媒介传播（如蚊子、蟑螂等媒介导致的暴发）。必要时通过病例对照研究或队列研究验证传播途径，若病例组某暴露因素的暴露率显著高于对照组（OR值≥2且P＜0.05），则判定该因素为传播相关因素。4.3.3防控措施落实4.3.3.1紧急防控措施（暴发原因未明确前）（1）病例隔离管理：对确诊病例、临床诊断病例、疑似病例实行分类隔离，根据传播途径选择隔离方式：接触传播采用接触隔离（蓝色标识），飞沫传播采用飞沫隔离（粉色标识），空气传播采用空气隔离（黄色标识）。同类病例集中安置在临时隔离病房/病区，指定专人护理，限制患者活动范围，禁止串病房；严格探视管理，原则上取消探视，确需探视的需经科室主任批准，探视人员全程做好防护。（2）切断传播途径：①强化手卫生：在隔离区域门口、病床旁、治疗车旁配备足量速干手消毒剂，医务人员接触患者前后、进行无菌操作前后、接触患者周围环境后必须执行手卫生，手卫生依从性要求达到100%，正确率≥95%；②强化环境消毒：增加环境物表消毒频次，从每日2次增加至每4-6小时1次，高频接触表面（床栏杆、呼叫按钮、门把手、输液架等）每2小时消毒1次，消毒剂浓度根据病原体类型调整：普通细菌污染使用500mg/L含氯消毒剂，多重耐药菌污染使用1000-2000mg/L含氯消毒剂，诺如病毒污染使用10000mg/L含氯消毒剂，空气传播疾病需增加空气消毒频次，每日不少于3次，每次不少于1小时；③规范医疗废物处置：隔离患者产生的所有废弃物均按照感染性医疗废物管理，使用双层黄色医疗废物袋封装，鹅颈结封口，表面消毒后标注“暴发感染”标识，由专人按指定路线转运至医疗废物暂存点，交接记录完整，保存3年以上。（3）保护易感人群：对同科室、同病区的老年患者、免疫功能低下患者、有严重基础疾病患者等易感人群采取保护性隔离措施，必要时转至其他科室安置；对参与处置的医务人员开展专项培训，配备充足的防护用品（医用外科口罩、N95口罩、手套、隔离衣、护目镜/面屏等），落实职业防护，必要时对医务人员进行主动筛查，发现感染或定植者立即调离临床岗位，居家隔离治疗。（4）科室管控：根据暴发波及范围，采取限制新入院患者、暂停择期手术、关闭相关病区/科室等措施，防止疫情向其他科室或院外扩散。4.3.3.2精准防控措施（暴发原因明确后）（1）针对感染源的措施：①感染源为患者的，继续隔离治疗，直至连续2-3次（间隔24-48小时）病原体检测阴性后方可解除隔离；②感染源为医务人员的，立即暂停接触患者的工作，经规范治疗转阴后方可返岗；③感染源为污染的医疗器械/药品/耗材的，立即封存全部同批次产品，追溯来源与使用情况，上报药品监督管理部门，对已使用该批次产品的患者进行密切监测；④感染源为环境污染的，立即开展终末消毒，对空调通风系统、供水系统、集中供氧系统等进行彻底清洗消毒，检测合格后方可重新启用。（2）针对传播途径的措施：①接触传播：重点落实手卫生督查、接触隔离、医疗器械一人一用一消毒/灭菌，规范保洁人员培训与管理，增加环境采样监测频次；②飞沫传播：患者佩戴外科口罩，医务人员接触患者时佩戴医用外科口罩，必要时佩戴N95口罩，保持1米以上安全距离，限制患者外出，病房每日通风不少于3次，每次不少于30分钟；③空气传播：将患者安置在负压病房，通风换气次数≥12次/小时，医务人员佩戴N95口罩，病房空气采用紫外线照射或空气消毒机消毒，终末消毒采用汽化过氧化氢消毒；④共同媒介传播：立即停用可疑媒介产品，追溯源头，完善采购、验收、储存、使用全流程管理制度，加强质量检测。4.4应急响应终止4.4.1终止条件：同时满足以下所有条件时，可以终止应急响应：（1）末例感染病例发生后，经过1个最长潜伏期无新的感染病例出现；（2）所有感染病例得到有效救治，病情稳定，无新增重症及死亡病例；（3）环境物表、医务人员手、医疗器械等采样检测结果均符合国家卫生学标准；（4）感染源已彻底清除，传播途径已完全切断，暴发风险完全消除，经专家评估无复发可能。4.4.2终止程序：由感控科组织医疗、护理、检验、疾控等相关专家进行评估，确认符合终止条件后，报医院感染暴发应急处置领导小组组长批准，宣布终止应急响应，转为常规感控管理。5后续管理与持续改进5.1事件调查与总结应急响应终止后7日内，流行病学调查组完成正式的暴发事件调查报告，全面梳理事件发生、发展、处置全过程，明确感染源、传播途径、暴发原因，评估处置效果，总结经验教训。调查报告经医院感染管理委员会审核通过后，存档备查，并作为年度感控工作考核的重要依据。5.2质量效果评价建立暴发处置质量评价体系，核心评价指标包括：（1）发现及时性：一般暴发从首例病例发病到识别暴发的时间≤72小时，较大及以上暴发≤24小时；（2）报告及时性：内部、外部报告及时率达100%，无迟报、瞒报、漏报；（3）控制有效性：一般暴发持续时间（首例发病到末例发病）≤14天，较大暴发≤21天，重大及以上暴发≤30天；暴发相关病死率低于同类事件平均水平；（4）处置规范性：消毒隔离措施落实率≥95%，医务人员防护用品配备率100%，标本采样合格率≥90%，实验室检测结果准确率100%。5.3整改与长效机制建设针对暴发暴露出的问题，制定针对性整改方案，明确整改责任人、整改时限、整改措施，实行销号管理，整改完成后组织验收。同时，完善医院感染防控长效机制：（1）优化监测预警体系，升级医院感染实时监测信息系统，对接HIS、LIS、EMR、手术麻醉系统、护理系统等，自动抓取体温、血象、微生物报告、抗菌药物使用、侵入性操作