2026年度眼科诊疗质量考核实施方案

2026年度眼科诊疗质量考核实施方案一、考核目标以《“十四五”全国眼健康规划（2021-2025年）》延续要求及国家医疗质量管理核心制度为核心依据，通过标准化、全维度的眼科诊疗质量考核，2026年度实现辖区眼科医疗机构关键质量指标整体优化：病例书写合格率≥95%，干眼、白内障、青光眼、屈光手术四类重点病种临床路径执行率≥90%，眼科围手术期感染发生率≤0.03%，门诊患者诊断符合率≥92%，住院患者30天非计划再手术率≤0.5%，患者眼科诊疗满意度≥90%；逐步构建“考核-反馈-整改-提升”的闭环管理机制，消除不同级别、不同类型眼科医疗机构的质量差异，降低眼科诊疗不良事件发生率，切实保障患者眼健康权益。二、考核对象本次考核覆盖辖区内所有开展眼科诊疗服务的医疗机构，共分为三个组别实施分类考核：1.三级医院眼科组：含综合医院眼科、三级眼科专科医院，共27家；2.基层医疗机构组：含二级综合医院眼科、二级眼科专科医院、基层医疗卫生机构眼科门诊/诊室，共112家；3.独立眼科诊所组：含营利性眼科门诊部、屈光手术专科诊所、干眼专科诊所等独立设置的眼科诊疗机构，共64家。所有考核对象需在2026年1月15日前完成本机构年度眼科质量自查，提交《2025年度眼科诊疗质量运行报告》，作为年度考核基础参照材料。三、考核周期2026年度考核分为两个阶段实施：1.中期考核：2026年7月1日-7月31日，重点考核上半年核心质量指标完成情况、年度质量改进措施落地进度，对发现的问题下达限期整改通知书；2.年度终期考核：2026年12月1日-12月31日，全维度考核全年诊疗质量指标完成情况、中期考核问题整改成效，形成年度考核结果。考核数据提取区间为2026年1月1日-2026年11月30日，所有诊疗数据、病例、登记记录均以该时间段内的原始资料为准。四、考核内容及分值设置本次考核采用百分制，总分100分，其中基础质量指标占25分，环节质量指标占45分，重点病种专项质量指标占20分，满意度与不良事件管理占10分，各组别考核内容根据机构功能定位适当调整，具体如下：（一）基础质量指标（25分）1.人员资质管理（7分）（1）眼科医师资质符合率：所有开展眼科诊疗服务的医师需持有《医师执业证书》，执业范围为眼科，其中开展屈光手术、角膜移植、玻璃体切割等四级手术的医师需具备副高及以上眼科专业职称，且完成对应手术技术培训并考核合格。该项占3分，发现1名医师资质不符合要求扣1分，扣完为止。（2）医技人员资质符合率：眼科验光师需持有中级及以上眼镜验光员职业资格证书或眼视光学专业大专及以上学历，眼科护士需完成眼科专科护理培训并考核合格，影像、检验等辅助科室人员需具备对应岗位资质。该项占2分，发现1名人员资质不符合扣0.5分。（3）人员培训覆盖率：年度开展眼科诊疗规范、质量安全、应急处置相关培训不少于8次，培训覆盖率≥95%，培训考核合格率≥90%。该项占2分，培训次数不足扣1分，覆盖率、合格率每低5%扣0.5分。2.设备与药品管理（8分）（1）眼科设备校准合格率：裂隙灯显微镜、眼压计、验光仪、角膜地形图、眼科A/B超、手术显微镜等核心诊疗设备需每年经计量部门校准合格，设备日常维护记录完整。该项占4分，发现1台设备未校准扣1分，维护记录缺失扣0.5分/台。（2）消毒灭菌管理合规率：眼科手术器械、接触患者角膜/结膜的检查器具（如接触镜试戴片、眼压计压平头等）需严格落实“一人一用一灭菌/消毒”要求，消毒效果监测每月不少于1次，合格率100%。该项占3分，消毒流程不规范扣2分，监测不合格扣3分。（3）专科药品管理规范率：眼科抗菌药物、糖皮质激素、散瞳剂、麻醉剂等特殊药品管理符合规范，有效期标识清晰，储存条件符合要求，处方开具符合权限规定。该项占1分，发现1项不规范扣0.2分。3.医疗文书管理（10分）（1）门诊病历书写合格率：随机抽取20份2026年度眼科门诊病历，考核内容涵盖主诉、现病史、眼部专科检查记录、诊断、处置方案、医师签字等核心要素，合格率需≥95%。该项占4分，每低1%扣0.2分。（2）住院病案书写合格率：随机抽取15份住院病案，考核内容涵盖术前讨论、术前小结、手术记录、术后病程记录、知情同意书等核心内容，合格率需≥95%。该项占4分，每低1%扣0.2分，存在乙级病案扣2分/份，丙级病案该项不得分。（3）专项登记记录完整率：眼科手术登记、不良事件登记、传染病相关眼部症状登记、屈光手术患者终身随访登记等专项记录完整率100%。该项占2分，发现1项记录缺失扣0.5分。（二）环节质量指标（45分）1.门诊诊疗环节质量（15分）（1）首诊负责制落实率：随机抽取10份首诊病例，考核首诊医师诊断处置、转诊记录、随访告知落实情况，落实率100%。该项占3分，1例未落实扣1分。（2）专科检查规范率：随机抽取20例不同病种门诊患者的检查记录，考核检查适应症把握、操作流程、报告书写规范性，其中干眼患者需完成泪膜破裂时间、泪液分泌试验、角膜荧光素染色三项核心检查，青光眼疑似患者需完成眼压、视野、视神经纤维层厚度检查，规范率≥90%。该项占4分，每低1%扣0.2分。（3）诊断符合率：以专家复核结果为标准，门诊患者初步诊断与最终诊断符合率≥92%。该项占4分，每低1%扣0.2分。（4）处方合格率：随机抽取30张眼科处方，考核药物适应症、用法用量、配伍禁忌、处方权限合规性，合格率≥98%。该项占4分，每低1%扣0.2分，存在超常处方扣1分/张。2.住院与手术环节质量（20分）（1）术前评估完整率：随机抽取20份手术患者病案，考核术前全身情况评估、眼部专科评估、手术风险评估完整性，完整率100%。该项占4分，1例评估缺失扣1分。（2）知情同意告知规范率：考核手术、特殊检查、特殊治疗的知情同意书内容完整性，涵盖治疗方案、风险、替代方案、术后注意事项等内容，患者/家属签字规范，告知率100%。该项占3分，1例不规范扣1分。（3）围手术期感染防控落实率：考核术前局部抗菌药物使用、手术部位消毒、术中无菌操作、术后感染监测落实情况，围手术期感染发生率≤0.03%。该项占5分，发生率每超出0.01%扣2分，发生1例院感暴发事件该项不得分。（4）手术操作规范率：通过手术记录复核、手术视频抽查（抽取3份四级手术视频、5份三四级以外手术视频）考核手术适应症把握、操作流程规范性，手术并发症发生率低于对应病种国家基准值。该项占5分，1例操作不规范扣1分，并发症发生率超出基准值每0.1%扣1分。（5）术后随访落实率：出院患者术后1周、1个月、3个月随访落实率≥95%，随访记录完整。该项占3分，每低1%扣0.1分。3.临床路径管理（10分）重点考核白内障超声乳化吸除联合人工晶体植入术、原发性闭角型青光眼滤过术、准分子激光屈光矫正术、干眼规范化治疗四类病种临床路径执行情况，路径入组率≥85%，完成率≥90%，变异率≤10%。该项10分，入组率每低5%扣1分，完成率每低5%扣1分，变异率每高5%扣1分。基层医疗机构组、独立眼科诊所组可根据实际开展病种调整路径考核范围，未开展的病种按该项分值比例折算得分。（三）重点病种专项质量指标（20分）根据不同组别机构的功能定位设置差异化考核指标：1.三级医院眼科组（1）白内障手术：手术量≥1000例/年的机构，术后1个月裸眼视力≥0.5占比≥90%，术后严重并发症（角膜失代偿、眼内炎、人工晶体脱位）发生率≤0.2%。该项占5分，视力达标率每低1%扣0.2分，并发症发生率每高0.05%扣1分。（2）青光眼：早期青光眼诊断率≥35%，原发性青光眼术后眼压控制达标率（术后1年眼压≤21mmHg且无需额外降眼压药物）≥80%，30天非计划再手术率≤0.3%。该项占5分，每一项指标不达标扣2分。（3）屈光手术：术前适应症筛查合格率100%，术后1年患者满意度≥92%，术后严重并发症（角膜感染、圆锥角膜、最佳矫正视力下降2行及以上）发生率≤0.1%。该项占5分，筛查不合格1例扣2分，并发症发生率超出0.05%扣2分。（4）糖尿病视网膜病变：辖区糖尿病患者眼底筛查任务完成率≥90%，筛查出的中重度糖网患者转诊率100%，规范治疗率≥85%。该项占5分，每一项指标不达标扣2分。2.基层医疗机构组（1）常见眼病诊疗：结膜炎、睑腺炎、干眼症等常见眼病诊断符合率≥90%，规范处置率≥95%。该项占6分，每低1%扣0.2分。（2）眼健康筛查：辖区65岁以上老年人眼健康筛查覆盖率≥80%，0-6岁儿童视力筛查覆盖率≥90%，筛查异常转诊率100%。该项占8分，覆盖率每低5%扣2分，转诊不及时1例扣1分。（3）慢性病随访管理：高血压、糖尿病患者年度眼底检查完成率≥70%，随访记录完整率≥90%。该项占6分，每低5%扣1分。3.独立眼科诊所组（1）屈光手术/视光服务：医学验光规范率100%，屈光手术术前检查完整率100%，角膜接触镜配适评估规范率≥95%。该项占8分，1例不规范扣2分。（2）干眼诊疗：干眼分型诊断准确率≥90%，治疗方案规范率≥95%，患者症状改善率≥80%。该项占7分，每低1%扣0.2分。（3）转诊机制落实：发现青光眼、眼底病、复杂白内障等超出诊疗范围的患者，转诊至上级医疗机构的转诊率100%，转诊记录完整。该项占5分，1例未转诊扣2分。（四）满意度与不良事件管理（10分）1.患者满意度：通过门诊现场问卷、出院患者电话随访抽取50名患者进行满意度调查，内容涵盖诊疗态度、沟通效果、诊疗效果、收费透明度四个维度，总体满意度≥90%。该项占5分，每低1%扣0.2分。2.不良事件上报管理：眼科诊疗不良事件主动上报率≥90%，上报后处置规范率100%，原因分析与整改措施落实到位。该项占3分，发现1例应报未报不良事件扣1分，整改不到位扣0.5分/例。3.投诉处理：年度眼科诊疗相关投诉办结率100%，患者对投诉处理结果满意度≥85%。该项占2分，办结率未达100%扣1分，满意度每低5%扣0.5分。若年度发生重大眼科诊疗安全事件（造成患者失明、死亡或3人以上人身损害后果），该项不得分，且年度考核结果直接定为不合格。五、考核实施流程（一）自查申报阶段（2026年1月1日-1月15日）各考核对象对照考核指标完成本机构2025年度眼科诊疗质量自查，梳理存在的问题，制定2026年度质量改进计划，提交《眼科诊疗质量考核自查表》《2025年度质量运行报告》《2026年度质量改进计划表》至辖区眼科质量控制中心。质控中心于1月20日前完成材料初审，对缺失材料的机构下达补报通知，逾期未报的机构扣减年度考核基础分5分。（二）日常监测阶段（2026年1月-11月）辖区眼科质控中心依托医疗质量监测系统，每月提取各机构眼科核心质量数据，包括门诊量、住院量、手术量、感染发生率、非计划再手术率、不良事件上报情况等，每季度发布质量监测通报，对指标异常的机构进行预警，要求10个工作日内提交整改说明。日常监测数据占年度考核成绩的20%，未按要求整改的机构每次扣2分。（三）现场考核阶段1.中期现场考核（2026年7月1日-7月31日）由眼科质控中心抽取副高及以上职称眼科医师、资深护理专家、医疗质量管理专家组成考核组，每组3-5人，采用“四不两直”方式开展现场考核：（1）资料查阅：抽查上半年门诊病历、住院病案、处方、设备校准记录、消毒监测记录等资料；（2）现场实操检查：抽查医师眼压测量、验光、裂隙灯检查等操作规范性，抽查护士手术器械消毒、术后护理操作规范性；（3）人员访谈：现场询问3-5名医务人员对核心诊疗规范、质量安全制度的掌握情况，访谈5-10名就诊患者了解就医体验。考核结束后5个工作日内下达中期考核反馈意见书，明确存在的问题及整改时限，整改期限为1个月。2.终期现场考核（2026年12月1日-12月31日）考核流程与中期考核一致，重点考核全年质量指标完成情况、中期考核问题整改成效，对未完成整改的问题加倍扣分。现场考核成绩占年度考核成绩的80%。（四）结果汇总与公示阶段（2027年1月1日-1月15日）质控中心汇总日常监测、中期考核、终期考核成绩，形成年度考核初步结果，报卫生健康行政部门审核后向社会公示，公示期为7个工作日。对考核结果有异议的机构可在公示期内提交复核申请，质控中心在5个工作日内完成复核并反馈结果。六、考核结果判定与应用（一）结果判定考核结果分为优秀、合格、不合格三个等次：1.优秀：考核得分≥90分，且无重大诊疗安全事件、无丙级病案、无围手术期感染暴发事件；2.合格：考核得分≥70分且<90分；3.不合格：考核得分<70分，或发生重大诊疗安全事件，或存在出具虚假医学文书、出租承包科室、违规开展禁止类医疗技术等违法违规行为。（二）结果应用1.机构准入校验：考核结果作为医疗机构校验、眼科诊疗科目登记、医疗技术临床应用备案的核心依据。考核优秀的机构优先推荐开展眼科新技术、新项目，优先纳入眼健康项目定点机构；考核不合格的机构予以暂缓校验，限期3个月整改，整改后仍不合格的，核减眼科诊疗科目或停止相关医疗技术临床应用资质。2.人员职称评审与评优：考核优秀的机构可优先推荐1-2名眼科医务人员参加市级以上卫生健康系统评优；考核不合格的机构，其眼科负责人年度考核不得评为优秀，医务人员职称评审予以推迟1年。3.质量改进推送：针对考核中发现的共性问题，由质控中心组织专项培训，2027年第一季度完成所有机构的覆盖培训