烧伤防止休克临床教学课件

临床教学课件烧伤休克的早期识别与评估从代偿期信号到复苏决策汇报时间：2026年01病例与机制从病例引出休克风险与病理基础02早期识别抓住代偿期信号，避免漏诊03评估与监测面积评估与监测指标锁定休克04复苏与救治补液公式与综合救治落地临床教学课程导览病例与机制先看一个病例，再理解背后的机制01病例导入大面积烧伤为何休克接踵而至病例现场32岁男性，液化气火焰烧伤躯干与前臂，入院时急诊评估伤情。35%

TBSA估算烧伤总面积约占体表面积代偿期信号神志尚清，主诉口渴、烦躁不安心率132次/分血压118/86mmHg尿量<25ml/h，尿量不足关键判断：血压尚在正常范围，值班医生仍立即启动液体复苏预案——血压下降往往滞后于组织灌注恶化。抢在失代偿之前出手，靠的是对代偿期信号的熟悉。烧伤休克早期识别与评估·临床教学04/28机制定位烧伤休克兼具三类休克特征烧伤休克不能简单归为单一类型，而是同时呈现三类休克的特征，须分别理解、综合应对。类型一低血容量性血管内血浆向间质与细胞内转移，大失液是最直观表现。类型二分布性全身血管阻力升高，容量分布异常。类型三心源性心肌收缩力下降，泵功能受损。临床含义处理不能只盯补液量，须同步关注血管张力与心功能状态。烧伤休克早期识别与评估·临床教学05/28发病机制炎症通路推动恶性循环烧伤后的循环崩溃不是简单漏水，而是炎症放大的全身性紊乱。启动受损细胞释放损伤相关分子模式，创面菌群释放病原体相关分子模式，二者结合免疫细胞表面模式识别受体，激活大量细胞因子释放。放大中性粒细胞涌入微循环释放氧自由基，缺血-再灌注循环反复加剧。恶性循环凝血与炎症通路平衡被打破：血小板激活→凝血增强→炎症加剧→局部凝血进一步增强。这一过程在烧伤后最初

72小时内最显著，称退潮期，即临床所称的烧伤内皮病。抗休克不只是补液，还要尽力阻断炎症放大。烧伤休克早期识别与评估·临床教学07/28早期识别识别越早，救治越主动02临床教学·启动标准高危阈值决定启动复苏成人≥20%体表面积（TBSA）有效循环血量减少引发烧伤休克青少年≥15%体表面积（TBSA）有效循环血量减少引发烧伤休克小儿≥10%体表面积（TBSA）有效循环血量减少引发烧伤休克达到阈值启动液体复苏·转入严密监护吸入性损伤不计入烧伤面积，须单独评估合并吸入性损伤时休克风险与处理复杂度显著升高面积不大，不等于风险不大烧伤休克早期识别与评估·临床教学09/28临床教学两个误区最易延误抢救误区一以为休克就是晕倒烧伤早期休克患者意识往往清醒，代偿期仍能对话。以意识丧失作为休克起点，必然漏掉最佳干预时机。误区二等血压明显下降才重视血压下降滞后，脉压变小、心率增快、尿量减少都早于收缩压下降出现。等血压跌破阈值再行动，往往已进入失代偿甚至不可逆阶段。休克的治疗就是和时间赛跑，早一分钟处理，结果可能完全不同。烧伤休克早期识别与评估·临床教学12/28临床教学休克指数辅助早期判断休克指数脉率

÷

收缩压正常值休克指数处于安全范围0.5–0.7大于1.0提示存在休克可能>1.0为什么烧伤早期要看它烧伤早期收缩压尚未明显下降时，心率已先增快——休克指数的变化往往早于单纯血压读数。怎么用把心率与血压放在同一时间轴上动态读取。任何一组看似尚可的血压，都可能被快速攀升的心率暴露真相。不要孤立看一个数字，要动态读一组关系烧伤休克早期识别与评估·临床教学13/28评估与监测用数据锁定休克，而非凭感觉03临床教学中国新九分法快速估面积烧伤休克风险评估的第一步，是准确估算烧伤面积。中国新九分法将成人体表划分为11个9%区域，加会阴1%，合计100%。头面颈9%占体表面积发部3%面部3%颈部3%双上肢18%占体表面积双上臂7%双前臂6%双手5%躯干27%占体表面积前躯干13%后躯干13%会阴1%双下肢46%占体表面积双臀5%双大腿21%双小腿13%双足7%口诀记忆三三三五六七，十三、十三、二十一，双臀占五会阴一，小腿十三双足七。熟练背诵口诀，是烧伤科规培基本功，也是院前快速分诊的依据。烧伤休克早期识别与评估·临床教学15/28评估盲区儿童调整与手掌法补盲区儿童面积须按年龄修正头与下肢比例随年龄变化，公式调整头面颈9+（12−年龄）双下肢46−（12−年龄）躯干与双上肢同成人散在、小面积烧伤用手掌法1%体表总面积五指并拢的全手掌≈体表总面积1%，成人与儿童均适用特大面积烧伤可用健康皮肤取减法倒推吸入性损伤不计算入烧伤面积烧伤休克早期识别与评估·临床教学16/28须单独评估注明，否则会低估实际风险与补液需求临床教学监测目标是一套量化体系复苏是否到位，不看血压数字好不好看，看组织是否真正恢复灌注。循环与灌注成人尿量50–70

mL/h小儿尿量1–2

mL/(kg·h)心率·收缩压·脉压心率<120

次/分收缩压>100

mmHg脉压>20

mmHg内环境血细胞比容（24h内降至）0.45–0.50血乳酸≤2

mmol/L血浆渗透压280–310

mOsm/(kg·H₂O)血流动力学CVP>5

cmH₂OPICCO心指数>2.5

L/(min·m²)每搏变异度<10

%血管外肺水指数<10

mL/kg盯住灌注，而不是盯住血压烧伤休克早期识别与评估·临床教学17/28分层监测策略监测分层匹配资源条件现场与基层无需复杂设备尿量意识心率末梢循环优先依赖尿量、意识、心率、末梢循环四项基础指标，无需复杂设备，是休克识别最直接的窗口。ICU精细化评估PICCO血流动力学监测血气分析乳酸器官功能指标在基础指标之上叠加PICCO血流动力学监测、血气分析、乳酸与器官功能指标，实现容量状态与灌注水平的精细化评估。监测优先级先抓尿量与意识这两个最能反映组织灌注的指标

再逐步升级到血流动力学参数，避免在基层因等待高级监测而延误复苏。烧伤休克早期识别与评估·临床教学18/28临床教学严重程度分级指导分层救治补液面积只计Ⅱ度与Ⅲ度，Ⅰ度不计入。轻度<10%总面积

Ⅱ度＋Ⅲ度

面积中度10–29%且

Ⅲ度<10%重度30–49%或

Ⅲ度10%–19%特重度≥50%或

Ⅲ度≥20%特重度补充判定：面积不足但伴特殊部位烧伤、休克或中重度吸入性损伤，同样归入。重度与特重度，是休克防治的重点人群这两级应尽早启动液体复苏，并转至专科救治。烧伤休克早期识别与评估·临床教学19/28复苏与救治公式是起点，动态调整才是关键04临床教学复苏目标追求最小代价核心目标——用最少的液体量与最低的生理代价维持器官灌注两个极端都要避开复苏不足灌注持续低下

→

急性肾损伤等器官衰竭复苏过度液体蠕变

→

加重水肿甚至危及生命初始复苏量2023年美国烧伤协会指南2ml/kg/%TBSA按烧伤面积计算起始补液速率烧伤后最初12小时内开始使用白蛋白国内可选公式1改良Brooke公式2Parkland公式3解放军第三〇四医院公式4第三军医大学公式公式只是起点，动态反应才是决策依据烧伤休克早期识别与评估·临床教学21/28液体复苏·国内通用公式首个24小时补液如何分配成人首日总量体重×烧伤面积×1.5ml晶胶比

2:1基础水分

2000ml

葡萄糖液儿童参数：系数取1.8ml，基础水分按体重调整面积口径只计

Ⅱ度

与

Ⅲ度

区域Ⅰ度

不计入时间分配前8小时½后16小时½0h8h24h匹配渗出

8小时达峰

的时间窗次日调整第二个24小时晶胶总量减半基础水分不变公式是预估起点，动态调整才是关键。教学中务必强调：实施中须根据尿量与血流动力学反应动态调整烧伤休克早期识别与评估·临床教学22/28临床教学各公式的适用范围不同Parkland公式4ml×

体重

×

烧伤面积，仅用乳酸林格液；液量偏大，大面积烧伤慎防液体超载。第三军医大学公式国内中等与大面积烧伤常用预算方案，平衡性较好。Evans与Brooke公式适用于特大面积烧伤，按晶体、胶体与水分分别估算。Monafo公式高渗盐溶液，补液量少、扩容迅速；需严密监测血钠与渗透压，大面积烧伤慎用。选择时综合烧伤面积、年龄、合并症与可得液体种类判断。烧伤休克早期识别与评估·临床教学23/28临床教学延迟复苏要抢回时差延迟复苏的规律：烧伤越重，休克发生越快，延迟时间越短。前24小时补液量面积

×

体重

×2.6mL胶体:电解质=1:1另加水分2000mL前

2–3小时快速补入一半，余量均匀补入。第二个24小时面积

×

体重

×1mL胶体、电解质各半再加水分2000mL胶晶各半，均匀补入。处理要点初期加快输液速度，提高胶体比例与钠盐浓度防范再灌注损伤，加强重要器官功能支持转诊衔接误诊误治高发人群转诊后须主动核对伤后时间，重新计算补液总量。烧伤休克早期识别与评估·临床教学24/28临床教学血管活性药物何时介