上海岳阳中西医结合医院中医护理病案书写规范

规范书写·辨证施护·质量安全上海岳阳中西医结合医院中医护理病案书写规范汇报时间：2026年中医护理病案书写规范课程导览全课共

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章·学习路径一览壹病案认知中医护理病案的价值与特点贰书写原则客观真实准确及时完整规范叁资质时限书写人员资质与时限要求肆格式修改书写工具格式与修改规范伍核心内容病案核心内容与结构陆问题改进常见问题与改进措施柒法律警示法律风险防范与规范落地病案认知病案是辨证施护的完整记录，更是质量与安全的依据01中医护理病案书写规范中医护理病案的定义与价值中医护理病案是以中医理论为指导，记录病情变化、护理过程和治疗效果的医疗文书，在一般护理病历基础上融入四诊合参、辨证施护等中医特色。五大核心特点壹中医理论指导以中医理论为书写与判断框架贰强调四诊合参望闻问切信息须完整采集叁注重辨证施护护理措施依据证型选择肆贯穿整体观念人、病、证统一考量伍坚持动态观察随病情变化持续记录外科病房实例术后腹胀患者，病案不能只写“腹胀、不适”，须记录舌质舌苔、脉象与排便排气情况，据此判断气滞还是气虚，再选择温灸中脘或穴位贴敷。「病案是辨证施护的完整记录，更是质量与安全的依据」上海岳阳中西医结合医院·护理部04/23书写原则客观真实是底线，准确及时是要求，完整规范是标准02中医护理病案书写规范六大原则是书写的底线壹客观只记观察到、测量到、询问到的事实。记「患者自述头痛如刺、部位固定」，不直接下结论写「患者血瘀头痛」。贰真实如实反映病情与护理活动，不隐瞒、不夸大、不缩小。叁准确使用规范中医术语与法定计量单位，生命体征、用药剂量、时间必须精确。肆及时在规定时限内完成记录，危重患者与各项处置不得积压。伍完整各项目填写齐全、内容连贯，能体现护理全过程。陆规范格式、术语、书写方式符合行业标准与本院要求。六个原则环环相扣，缺一不可，是每一页病案共同的红线。上海岳阳中西医结合医院·护理部06/23中医护理病案书写规范中医术语与辨证依据必须落地壹术语优先描述症状、体征、措施时，优先使用中医术语：

纳呆

、

寐差

、

舌淡苔白

、

脉细

。贰整体观念记录须涵盖生理、心理、社会及环境因素，反映天人相应的整体观。叁辨证闭环病案必须写明证候诊断或辨证分型，并记录针对性措施。肝阳上亢型眩晕情志舒畅、避免恼怒；

耳穴压豆

取肝、神门穴，以平肝潜阳。「辨证与施护，字面上形成可核对闭环」上海岳阳中西医结合医院·护理部07/23资质时限资质是前提，时限是红线03中医护理病案书写规范谁有资格写，签名如何规范壹资质门槛书写人须取得

护士执业证书

，并完成中医护理知识与技能培训。贰双签名制度实习、试用期及未取得执业证书的进修人员所写记录，由本院执业护士审阅修改后双签名，格式为

“指导护士/实习护士”

。叁签名责任书写后签全名、清晰可辨禁止代签、漏签、空签护士对本人书写的文书负责肆法律风险代签未注明代签人身份，可能构成伪造病历。签名即责任代签即风险上海岳阳中西医结合医院·护理部09/23中医护理病案书写规范入院评估与日常记录的时限红线三个数字先记住壹8小时入院评估贰6小时抢救补记叁30分钟危重记录入院评估责任护士须在患者入院后

8小时内完成中医护理入院评估评估表本班内完成，护士长

72小时内审阅危重记录至少每

30分钟至1小时记录一次病情稳定后按医嘱或护理级别执行；常规记录随病情变化随时记抢救补记抢救中未能及时书写，须在抢救结束后

6小时内据实补记并注明交班报告本班完成，确保下一班及时掌握病情三条时限是质控检查与纠纷追溯的重点，逐条对照执行。上海岳阳中西医结合医院·护理部10/23格式修改字迹可辨、修改留痕、格式统一04中医护理病案书写规范书写工具与页面格式要求壹工具选择手写病案统一使用蓝黑墨水笔或碳素墨水笔，字迹工整清晰；需复写时可用蓝或黑色油水圆珠笔。禁止铅笔、红色笔等易褪色易涂改工具。贰时间与单位时间一律用阿拉伯数字、24小时制、精确到分钟，格式全院统一。计量单位用法定单位：kg、g、mg、ml、℃。叁页面填写按规定栏目逐项完成，无需填写处用斜杠“/”表示，不得留空白。肆表述要求禁止“大概、尚可、一般、无明显异常”等模糊表述，必须精准量化。如写“每2小时协助翻身，叩击背部，每日评估皮肤完整性”，不写“加强翻身”。上海岳阳中西医结合医院·护理部12/23中医护理病案书写规范修改规范：双横线划改，留痕可辨壹错字修改双横线划去原字，保留原迹清晰可辨，上方写正确文字，注明修改日期、时间并签名。贰禁止行为不得刮、粘、涂掩盖原字迹；严禁使用修正液、刮擦等方式。叁上级修改修改处超过

3个字，须在病程页末尾注明修改意见，签署姓名与时间，不得大段覆盖原记录。肆电子病历系统自动生成修改日志，完整记录修改人、修改时间与修改前后内容，禁止删除、清空修改记录。错了可以改，但原迹必须留。上海岳阳中西医结合医院·护理部13/23核心内容四诊合参是根基，辨证施护是灵魂05中医护理病案书写规范主诉现病史与四诊信息采集壹主诉20字以内，不用诊断名词·

高度概括最主要症状、体征及持续时间·

体现患者主观痛苦如

「左侧腰部疼痛反复发作3年，加重2天」禁写「腰椎间盘突出3年」贰现病史围绕主诉，落到刻下症记录起病诱因与时间、主要症状性质与程度、病情发展变化、伴随症状、既往诊疗经过与疗效反应。重点记录就诊当日刻下症叁四诊合参完整采集，聚焦阳性体征望诊神色、面色、舌苔闻诊语声、气息问诊结合十问歌，记饮食、二便、睡眠切诊脉象特征各项须完整准确，重点了解与主证相关的阳性体征

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为辨证分析提供依据上海岳阳中西医结合医院·护理部15/23中医护理病案书写规范护理诊断的辨证与排列要求壹诊断依据以八纲辨证为纲，四诊合参分析，对现存或潜在健康问题做出临床判断。贰排列顺序按马斯洛基本需要层次论，优先解决生理需要；病情变化时随时补充新问题并记录。叁表述规范括号内说明依据与相关因素——正确

皮肤完整性受损（与强迫体位、全身营养不良性水肿有关）错误

与护士未及时翻身有关——易引发法律纠纷肆辨证原则同病异护异病同护因人因时因地制宜上海岳阳中西医结合医院·护理部16/23中医护理病案书写规范护理评价与出院评估的标准五级评价标准护理效果分级A已解决稳定B基本解决有明显改善和进步C变化不明显稍有缓解D无进展未解决E恶化记录时机评价必须是该护理诊断基本解决或出院前最后一次的结果。例如体温过高的评价，只记录最后正常日期或出院前的体温。出院评估责任护士·中医护理程序·全过程效果评价患者对本病的认知度护士宣教后的理解程度心理状态出院指导闭环要求前后呼应·全程闭环入院评估护理诊断措施落实效果评价出院评估护理书写须前后呼应——上一页提出的护理问题，下一页必须有措施落实与效果评价。上海岳阳中西医结合医院·护理部17/23问题改进从问题出发，以闭环改进收口06中医护理病案书写规范常见问题：记录脱节与术语混用问题不是个例。某三甲中医院抽查

500份护理记录：62

%符合规范28

%体质辨识记录缺失率35

%特色疗法记录不规范率壹记录脱节病情偏重西医体征，忽视舌苔、脉象等中医证候演变；措施只写“遵医嘱”，不记执行细节、患者反应与效果评估。贰术语混用“肝气郁结”与“胃酸过多”同记造成概念混淆；“艾灸”简写为“AZ”、“拔罐”写“BK”；甚至使用方言俗语。叁涂改违规用修正液、刮擦涂改，甚至篡改过敏史等关键信息，直接损害文书可信度。肆格式不一科室间、护士间书写格式差异大，项目缺失、字迹潦草。上海岳阳中西医结合医院·护理部19/23中医护理病案书写规范改进措施：标准化模板与闭环质控现状：漏项、表述不规范反复出现，整改停留在个案层面壹对策一·模板兜底

标准先行建立含体质辨识、辨证施护模块的中医特色文书模板穴位定位须注明解剖标志治疗时间、频率设必填提醒，减少漏项贰对策二·闭环质控

全程闭环护理部每月召开文书质量分析会，出院病历做终末评价问题反馈科室责任人，限期整改未整改者全院通报，纳入绩效考核日常检查、专项检查、随机抽查相结合举证：某医院开发

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个标准化模板后，书写质量与效率明显提升「模板兜底，闭环提质」上海岳阳中西医结合医院·护理部20/23法律警示每一笔记录，都是法律证据07中医护理病案书写规范每一笔记录都关乎法律安全法定文书属性中医护理病案是医疗纠纷处理、司法鉴定与医保审核的重要依据，规范书写远超完成表格。隐私与权限除法律规定情形外，不得泄露患者个人信息与病情；电子病案须设置分级权限管理。壹时间缺失未记录用药、操作具体时间，责任无法追溯。违反《侵权责任法》第58条贰代签未注明未注明代签人身份，可能构成伪造病历。可能构成伪造病历叁过敏史笼统仅写“青霉素过