2026年医保经办业务知识考核题库及答案

2026年医保经办业务知识考核题库及答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.国家医保药品目录原则上每几年动态调整一次？A.1年B.2年C.3年D.5年答案：A解析：国家医保药品目录自2020年起实行每年动态调整，原则上每年调整一次，以兼顾参保人用药需求和医保基金承受能力。2.下列哪项费用不属于基本医疗保险基金支付范围？A.参保人员在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用B.应当从工伤保险基金中支付的医疗费用C.参保人员在定点零售药店按规定购买谈判药品的费用D.门诊慢特病病种范围内的诊疗费用答案：B解析：《社会保险法》规定，应当从工伤保险基金、生育保险基金（现并入职工基本医疗保险基金统一征缴）中支付的，以及应当由第三人负担的医疗费用，不纳入基本医疗保险基金支付范围。3.参保人员跨省异地就医住院医疗费用直接结算时，执行"就医地目录、参保地政策"，其中"参保地政策"是指？A.基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准B.基本医疗保险基金起付标准、支付比例和最高支付限额C.就医地的物价收费标准D.参保地的临床诊疗规范答案：B解析："就医地目录、参保地政策、就医地管理"是跨省异地就医直接结算的基本原则。就医地目录管"什么能报"，参保地政策管"报多少"，即起付线、报销比例、封顶线按参保地规定执行。4.城乡居民基本医疗保险参保人员门诊统筹报销，一般实行？A.设置起付线，按比例报销B.不设起付线，按比例报销C.实行个人账户管理D.限额以上全部自费答案：B解析：城乡居民医保门诊统筹普遍不设起付线，在年度最高支付限额内按比例报销，体现"保基本、惠普适"的原则。职工医保门诊共济改革后，各地门诊统筹普遍设置了较低的起付线。5.职工基本医疗保险个人账户资金可以用于支付参保人员本人及其下列哪些人员在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用？A.父母、配偶、子女B.兄弟姐妹C.祖父母、外祖父母D.任何亲属答案：A解析：按照职工医保门诊共济保障改革政策，个人账户可支付本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及缴纳城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。但不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等。6.医疗保障经办机构应当与定点医疗机构签订服务协议，服务协议有效期一般为？A.1年B.2年C.3年D.5年答案：A解析：定点医药机构服务协议通常一年一签，实行动态管理。协议内容涵盖服务范围、费用结算、考核办法、违约责任等，年度考核结果与协议续签及质量保证金返还挂钩。7.参保人员申请门诊慢特病待遇备案，原则上应当向哪一级医保经办机构提出？A.国家医保经办机构B.省级医保经办机构C.参保地医保经办机构D.就医地医保经办机构答案：C解析：门诊慢特病待遇资格认定和备案由参保地医保经办机构负责。参保人员可向参保地经办机构或其委托的定点医疗机构提交申请材料，经审核确认后享受相应待遇。异地长期居住人员备案后，在备案地就医可按规定直接结算。8.医保经办机构在收到定点医药机构费用结算申请后，应当在多少个工作日内完成审核并拨付？A.10个工作日B.20个工作日C.30个工作日D.60个工作日答案：C解析：按照《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，经办机构应当在30个工作日内完成费用审核并拨付，不得无故拖延。对审核有异议的，应当及时反馈并说明理由。9.参保人员因病情需要转诊转院，原则上应当遵循什么原则？A.逐级转诊B.自由就医C.基层首诊、双向转诊D.病情需要即可转诊答案：C解析：分级诊疗制度要求"基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动"。转诊转院须由接诊医疗机构提出意见，并按统筹地区规定办理转诊备案手续，否则可能影响报销比例。10.下列哪种情形，参保人员异地就医无需办理备案手续即可直接结算？A.异地长期居住人员B.异地转诊人员C.异地急诊抢救人员D.常驻异地工作人员答案：C解析：按照跨省异地就医直接结算政策，异地急诊抢救人员视同已备案，可在就医地医疗机构直接结算。异地长期居住、异地转诊、常驻异地工作等人员均需按规定办理备案。11.某统筹地区职工医保住院起付标准为：一级医院300元、二级医院600元、三级医院900元，在一个自然年度内多次住院的，起付标准如何计算？A.每次住院均按全额起付标准计算B.从第二次住院起，起付标准依次降低50%C.从第二次住院起，起付标准依次降低20%，但最低不低于首次起付标准的40%D.年度内只需支付一次起付线答案：C解析：大多数统筹地区对年度内多次住院实行递减起付线政策。以本题为例，第二次住院起付标准为前次的80%，第三次及以后为60%，且降低后一般不低于首次起付标准的40%。具体递减比例由各统筹地区规定。12.医保经办机构受理参保人员医疗费用手工（零星）报销申请后，对材料齐全、符合规定的，应当在多少个工作日内办结？A.10个工作日B.20个工作日C.30个工作日D.45个工作日答案：B解析：按照医保经办服务事项清单及办事指南要求，医疗费用手工（零星）报销的承诺办结时限一般不超过20个工作日。各地推行"最多跑一次"改革后，实际办结时限普遍缩短。13.参保人员发生无第三方责任人的意外伤害医疗费用，医保经办机构应当如何处理？A.一律不予支付B.按基本医疗保险规定予以支付C.由商业保险公司赔付后剩余部分予以支付D.由个人全额承担答案：B解析：参保人员发生无第三方责任人的意外伤害（如自行摔倒、动物致伤等）所发生的合规医疗费用，按基本医疗保险政策予以支付。有第三方责任人的，医保基金不予支付。经办机构应加强外伤核查，防范欺诈骗保。14.国家组织药品集中带量采购中选药品的医保支付标准是什么？A.按药品通用名制定统一的支付标准，以中选价格作为支付基准B.按不同企业中选价格分别确定支付标准C.按原研药价格确定支付标准D.按最低挂网价确定支付标准答案：A解析：集中带量采购中选药品以中选价格作为医保支付标准。对同一通用名下的非中选药品，原则上按"价格适宜、渐进调整"的原则确定支付标准，鼓励患者使用中选药品。15.参保人员死亡后，其个人账户余额如何处理？A.归入统筹基金B.可以依法继承C.上缴国库D.自动清零答案：B解析：参保人员死亡后，其个人账户余额可以依法继承，由继承人持相关证明材料到参保地医保经办机构办理个人账户一次性支取手续。16.定点零售药店销售医保目录内药品时，应当严格执行什么规定？A.凭处方销售处方药B.无需处方即可销售处方药C.可以用保健品替代药品D.可销售生活用品并纳入医保结算答案：A解析：定点零售药店销售处方药必须凭定点医疗机构开具的处方，经执业药师审核后方可调配销售。不得以任何方式套用、盗刷医保凭证，不得将生活用品、保健品等非药品纳入医保结算。17.基本医疗保险基金当年筹集的部分和往年结余的基金，应当按照国家规定纳入什么账户管理？A.财政部门的社会保障基金财政专户B.经办机构的收入户C.商业保险公司的资金账户D.银行的住房公积金专户答案：A解析：基本医疗保险基金纳入财政专户管理，实行收支两条线，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用，确保基金安全和保值增值。18.参保人员办理异地就医备案后，在备案有效期内回参保地就医的，其医保待遇如何执行？A.按异地就医待遇执行B.按参保地正常待遇执行C.待遇减半执行D.不予报销答案：B解析：按照"双向享受"政策，参保人员办理异地就医备案后，在备案有效期内回参保地就医的，仍按参保地正常待遇享受医保报销，不受备案影响。19.医保经办机构对定点医疗机构开展年度考核，考核结果主要应用于哪些方面？A.仅作存档，无实际影响B.作为费用结算、质量保证金返还和协议续签的重要依据C.只在媒体上公示，不作处理D.仅与院长个人绩效挂钩答案：B解析：年度考核结果与定点医疗机构的总额预算指标、质量保证金返还、协议续签及退出机制直接挂钩。考核不合格的，可采取约谈、限期整改、暂停结算甚至解除协议等处理。20.下列哪项不属于医保经办机构应当向社会公开的信息？A.医保基金的收支情况B.定点医药机构的名单C.举报投诉渠道D.参保人员个人身份信息答案：D解析：医保经办机构应当依法公开基金收支、定点医药机构名单、举报投诉渠道等信息，但必须保护参保人员个人隐私，不得公开个人身份信息、就医记录等敏感数据。二、多项选择题（每题2分，共20分；多选、错选、少选均不得分）1.下列哪些情形产生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付？A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.在境外就医的D.体育健身、养生保健消费的E.在定点医疗机构发生的符合规定的生育医疗费用答案：ABCD解析：根据《社会保险法》第三十条，A、B、C三项不纳入基本医疗保险基金支付范围；按职工医保门诊共济改革政策，个人账户也不得用于体育健身、养生保健消费。符合规定的生育医疗费用由生育保险基金或职工医保基金按规定支付，属于支付范围，故E不选。2.国家医保谈判药品"双通道"管理机制中，参保人员在定点零售药店购买谈判药品的费用，医保支付政策包括？A.执行与定点医疗机构相同的支付标准B.执行与定点医疗机构相同的报销比例C.执行与定点医疗机构相同的起付线D.年度最高支付限额与定点医疗机构分别计算E.年度最高支付限额与定点医疗机构合并计算答案：ABCE解析："双通道"机制是指通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道保障谈判药品供应。在定点零售药店购买谈判药品，执行与定点医疗机构相同的支付标准、报销比例和起付线，且与定点医疗机构合并计算年度最高支付限额。3.参保人员在定点医疗机构发生的下列哪些诊疗项目费用，医保基金不予支付？A.各类美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术B.各种减肥、增胖、增高项目C.各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械D.各种预防性接种费用（不含国家免疫规划疫苗）E.因病情需要进行的器官移植手术费用答案：ABCD解析：根据基本医疗保险诊疗项目管理有关规定，非疾病治疗类项目（如美容、减肥、保健等）不予支付；自用保健器械不予支付；国家免疫规划疫苗费用不由医保基金支付。器官移植属疾病治疗，按规定项目范围和支付标准审核，E不选。4.下列哪些药品不纳入基本医疗保险药品目录？A.主要起营养滋补作用的药品B.部分可以入药的动物及动物脏器，干（水）果类C.用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂D.各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂E.国家基本药物目录内的药品答案：ABCD解析：根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》，乙类OTC药品、国家基本药物等属于目录可纳入范围。但主要起营养滋补作用的药品、部分可入药的动物及动物脏器、中药酒制剂、果味制剂和口服泡腾剂等不纳入目录。5.参保人员办理跨省异地就医备案时，可以通过哪些渠道？A.国家医保服务平台APPB."国家异地就医备案"微信小程序C.参保地医保经办机构服务窗口D.参保地公布的线上备案渠道E.就医地医保经办机构服务窗口答案：ABCD解析：跨省异地就医备案应通过参保地渠道办理，包括国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、参保地经办窗口及参保地其他线上渠道。就医地经办机构不受理其他统筹地区参保人的备案申请。6.医保经办机构在基金监管中发现定点医疗机构涉嫌欺诈骗保，可以采取哪些措施？A.约谈相关负责人B.暂停或解除医保服务协议C.追回违规使用的医保基金D.直接对责任人处以行政拘留E.将涉嫌犯罪线索移送公安机关答案：ABCE解析：经办机构依据协议管理权可采取约谈、暂停结算、追回基金、解除协议等措施，涉嫌犯罪的移送公安。行政拘留属于行政处罚，应当由公安机关决定并执行，经办机构无此权限，D不选。7.下列哪些属于医保经办机构"好差评"制度中应当接受的评价渠道？A.政务服务大厅评价器B.医保服务平台APP在线评价C.短信和电话回访评价D.第三方机构满意度调查E.工作人员自行修改评价结果答案：ABCD解析："好差评"制度要求实现服务事项全覆盖、评价渠道全畅通，包括现场评价、网上评价、短信电话回访和社会综合评价等。任何单位和个人不得篡改、伪造评价结果，E属于违规行为。8.按疾病诊断相关分组（DRG）付费中，影响每组权重的主要因素包括？A.该组病例的平均住院费用B.该组病例的疾病严重程度C.该组病例的年龄构成D.该组病例的合并症与并发症情况E.医院等级系数答案：ABCD解析：DRG权重反映各病组的资源消耗相对权重，主要依据病例费用或成本数据测算，受疾病严重程度、年龄、合并症与并发症等casemix因素影响。医院等级系数是DRG付费中调节不同级别医院费率差异的参数，不属于权重构成因素，E不选。9.长期护理保险失能评估的对象应当符合哪些基本条件？A.因年老、疾病、伤残等原因导致生活不能自理B.预期持续卧床或需要长期护理不少于6个月C.已按规定参加长期护理保险并连续缴费D.需经专业评估机构按照统一标准评估确定E.需年满80周岁方可申请答案：ABCD解析：失能评估不设年龄上限限制，任何年龄段的参保人员因病因残导致失能均可按规定申请，经评估符合条件的享受长护险待遇，E表述错误。10.下列关于医保个人账户家庭共济的说法，正确的有？A.参保人员可将个人账户资金共济给配偶、父母、子女使用B.共济对象应参加基本医疗保险C.共济使用前需办理家庭共济关系绑定D.共济账户可用于支付共济对象在定点医药机构发生的个人自付费用E.共济账户可以在异地就医直接结算时使用答案：ABCDE解析：家庭共济的绑定范围是配偶、父母、子女，且共济对象须已参加基本医保。绑定后可用于支付共济对象在定点医药机构发生的个人自付费用，跨省异地就医直接结算时可同步使用。共济资金只能用于支付合规医药费用，不得提现或挪作他用。三、判断题（每题1分，共10分）1.参保人员跨省异地就医直接结算时，医保药品目录按参保地规定执行。答案：错误解析：跨省异地就医直接结算执行"就医地目录、参保地政策"，即药品、诊疗项目、医疗服务设施目录按就医地规定执行，起付线、报销比例、封顶线按参保地规定执行。本题将目录错说成按参保地执行，故错误。2.医保经办机构可以与未纳入国家医保信息平台的医疗机构签订定点协议。答案：错误解析：申请定点的医疗机构须具备与国家医保信息平台对接的条件，能够实现医保费用直接结算和实时上传数据。未纳入国家医保信息平台的机构不具备定点条件。3.参保人员急诊抢救费用未能在就医地直接结算的，可持相关票据回参保地申请手工报销。答案：正确解析：因各种原因未能直接结算的合规医疗费用，参保人员可在规定时限内持医疗费用票据、费用明细清单、出院小结等材料回参保地经办机构申请手工（零星）报销。4.医保定点零售药店可以使用医保凭证为参保人员兑换现金或实物。答案：错误解析：使用医保凭证兑换现金、有价证券或实物属于典型的欺诈骗保行为，明令禁止。定点零售药店不得以任何形式将医保基金转化为现金或实物。5.参保人员因犯罪或酗酒导致伤害发生的医疗费用，医保基金按规定予以支付。答案：错误解析：因犯罪、酗酒、吸毒、自杀自残等违法违规行为发生的医疗费用，医保基金不予支付。此类费用应当由责任人自行承担。6.医保经办机构应当建立健全内部控制制度，对基金收支业务实行不相容岗位分离。答案：正确解析：经办机构必须强化内控管理，实行不相容岗位相互分离、相互制约，确保基金安全。这是《医疗保障基金使用监督管理条例》的基本要求。7.定点医疗机构可以为参保人员"挂床住院"以套取医保基金。答案：错误解析："挂床住院"是指参保人员未实际住院而办理虚假住院手续的行为，属于虚构医药服务项目和伪造医疗文书的欺诈骗保行为，医保部门将依法严查。8.医保经办机构收到举报投诉后，应当在15个工作日内予以答复。答案：正确解析：按照《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关举报处理规定，经办机构或医保行政部门收到举报投诉后，应当在15个工作日内予以答复。情况复杂的可以适当延长，但延长期限一般不超过30个工作日。9.参保人员将本人的医保凭证借给他人冒名就医，属于违法行为。答案：正确解析：将本人医保凭证交由他人冒名使用，以及使用他人医保凭证冒名就医的，均属于欺诈骗保行为，将被暂停医疗费用联网结算3个月至12个月，并处以罚款。10.医保经办机构对定点医疗机构实行总额预算管理后，不再进行日常费用审核。答案：错误解析：实行总额预算管理后，经办机构仍需开展日常审核、智能监控、现场核查和年度考核，防止医疗机构为控制成本而减少必要服务或推诿病人。四、简答题（每题6分，共30分）1.简述参保人员办理异地就医备案的主要类型及所需提供材料。答案：（1）异地长期居住人员备案：包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等。所需材料：医保电子凭证或有效身份证件或社会保障卡、异地就医登记备案表，异地安置退休人员还需提供异地"户口簿首页"和本人"常住人口登记卡"，异地长期居住人员需提供居住证明或个人承诺书，常驻异地工作人员需提供异地工作证明材料或个人承诺书。（2）异地转诊人员备案：需提供医保电子凭证或有效身份证件或社会保障卡、异地就医登记备案表、参保地规定的定点医疗机构开具的转诊转院证明材料。（3）异地急诊抢救人员视同已备案，无需单独办理备案手续，可在就医地直接结算。2.简述医保经办机构在基金结算工作中的主要审核内容。答案：医保经办机构对定点医药机构申报的医疗费用应当审核以下内容：（1）服务项目的真实性：是否存在虚构医药服务、伪造医疗文书和票据等行为；（2）参保人员身份的真实性：是否存在冒名就医、挂床住院等行为；（3）诊疗及用药的合规性：是否执行医保药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及支付政策；（4）费用数据的准确性：收费项目、计价单位、数量、金额是否准确，有无重复收费、分解收费、超标准收费；（5）协议履行情况：是否遵守服务协议约定，执行集采政策、医保支付方式改革相关要求。对审核发现的违规费用，经办机构应当及时追回，并按协议约定进行处理。3.简述医疗保障经办机构应如何做好参保征缴管理。答案：（1）按规定为参保单位和参保人员办理参保登记、信息变更和注销等手续；（2）按月或按约定周期核定参保单位及个人应缴纳的基本医疗保险费，及时推送税务部门征收；（3）对参保人员缴费记录进行管理和维护，按规定记录个人账户划入金额；（4）对中断缴费、补缴等情况，按统筹地区政策规定办理并调整相关待遇；（5）加强部门间数据共享，与税务、市场监管、民政、公安等部门联动，防止重复参保和漏保；（6）按规定受理参保人员重复参保处理申请，做好跨制度、跨地区参保关系转移接续工作。4.简述医保经办机构在推进门诊慢特病待遇保障工作中的主要职责。答案：（1）制定并公布本统筹地区门诊慢特病病种范围、准入标准和待遇标准；（2）受理参保人员的门诊慢特病待遇申请，组织医学专家进行认定；（3）对符合条件的参保人员及时办理备案，并将备案信息上传至医保信息系统；（4）做好门诊慢特病费用结算和跨省异地就医直接结算工作；（5）建立门诊慢特病待遇定期复审机制，对不再符合条件或已治愈的及时调整或终止待遇；（6）加强对门诊慢特病诊疗行为的监控，防止虚开处方、超量开药、串换药品等违规行为。5.简述医疗保障基金监管中，经办机构与行政部门在职责分工上有何不同。答案：（1）医疗保障行政部门（如医保局）负责基金监管工作的组织领导，依法查处欺诈骗保等违法违规行为，作出行政处罚决定，受理行政复议等；（2）医保经办机构根据服务协议对定点医药机构进行协议管理和日常审核，包括费用审核、智能监控、日常巡查、年度考核、按协议约定追回违规费用、暂停或解除协议等；（3）经办机构在监管中发现涉嫌违法违规的线索，应当及时移交行政部门依法处理；涉嫌犯罪的，由行政部门移送公安机关；（4）两者相互配合、相互衔接，形成"行政监管+协议管理"合力，共同维护医保基金安全。五、案例分析题（每题10分，共20分）1.参保人王某为某市职工医保在职职工，其所在统筹地区职工医保政策规定：三级医院住院起付标准为800元，报销比例为85%，年度最高支付限额为30万元。王某2026年3月因肺炎在市三级医院住院，发生符合医保支付范围的医疗费用共计28000元，其中自费药品和自费诊疗项目费用为2000元。请计算：（1）王某本次住院医保统筹基金支付多少元？（列出计算