重症真菌感染诊疗指南（2025版）

重症真菌感染诊疗指南（2025版）1.范围与适用对象本指南适用于各级医疗机构ICU、感染科、血液科、呼吸与危重症医学科及移植科的临床医师、临床药师及检验科微生物室技术人员。重症真菌感染起病隐匿、进展迅速、病死率高，早期诊断是降低死亡率的核心，本指南旨在规范高危患者的筛查流程、确立分级诊疗策略并提供可量化的用药参考。适用人群主要包括但不限于：接受异基因造血干细胞移植（HSCT）或实体器官移植（SOT）受者。长期中性粒细胞减少（ANC<0.5×10长期应用广谱抗生素（>7天）或糖皮质激素（泼尼松equivalent≥20mg/d，持续携带中心静脉导管（CVC）且出现不明原因脓毒症者。2.诊断策略与分级标准诊断的确立依赖于宿主因素、临床特征、微生物学及组织病理学的综合证据，严禁仅凭单一影像学表现或一次抗原检测结果启动抗真菌治疗。依据EORTC/MSG2020修订标准，将诊断分为确诊、临床诊断（拟诊）及未确定。2.1微生物学检查规范微生物学证据是确诊的基石，标本采集与送检的质量直接决定检出率。血培养：必须：对疑似侵袭性真菌感染（IFI）患者，每次发热寒战发作时，必须双侧双套（需氧+厌氧）采血，每套采血量≥20时限：若采用自动连续培养系统，需培养至5天方可报告阴性；对于疑似布鲁氏菌或组菌等慢生长菌，应延长至14~21天。操作禁忌：严禁在静脉输液港（PORT）或正在输注全静脉营养液（TPN）的管路采血（高营养环境造成假阴性或污染），应优先选择外周静脉穿刺。非培养诊断技术：血清学试验（G试验/GM试验）：G试验（1,3-β-D-葡聚糖）：适用于除隐球菌和接合菌之外的IFI辅助诊断。采血需使用无热原专用管，严禁肝素抗凝。临界值：Fungitell法≥80pg/mL视为阳性。假阳性干扰GM试验（半乳甘露聚糖）：主要针对侵袭性曲霉病（IA）。临界值：单次指数≥1.0或连续2次≥0.8视为阳性。动态监测：对高危患者应每周监测2次。支气管镜相关检查：对疑似肺曲霉病且痰检阴性者，应当进行支气管肺泡灌洗（BAL）。BALF的GM检测（临界值≥1.02.2影像学诊断与判读胸部CT是肺部IFI首选影像学手段，HRCT（高分辨率CT）优于普通X线片。典型征象识别：晕征：结节周围环绕磨玻璃影（病理基础为出血）。空气新月征：坏死肺组织收缩形成的含气空腔。空洞形成：多见于免疫抑制恢复期。反晕征：多见于隐球菌或毛霉菌感染。扫描频率：中性粒细胞减少患者：一旦出现呼吸道症状，24小时内完成CT扫描。随访：抗真菌治疗7~14天后复查CT，评估病灶吸收情况。若病灶扩大或出现新发空洞，提示治疗失败或耐药。3.风险评估与预防用药预防用药并非全员覆盖，而是基于风险分层后的精准干预。3.1风险分层矩阵风险等级判定标准（满足任意2项）推荐策略高风险急性白血病初次诱导/巩固化疗、Allo-HSCT、预计中性粒细胞减少>2药物预防（首选泊沙康唑）中风险实体肿瘤化疗、SOT后早期强化免疫抑制、长期激素使用靶向预防（氟康唑或伊曲康唑）低风险短期广谱抗生素使用、老年糖尿病患者、无深静脉置管监测（每周1次G/GM试验）3.2预防用药方案首选方案：泊沙康唑（混悬液或片剂）。剂量：Loadingdose300mgPOBID（首日），Maintenance300mgPOQD。优势：覆盖曲霉、念珠菌及接合菌，且与CYP3A4相互作用较少。禁忌：严禁与西罗莫司联用（除非严密监测血药浓度），QT间期延长者慎用。备选方案：氟康唑（适用于非克柔/光滑念珠菌流行区域）。剂量：200~400mgPO/IVQD。局限性：对克柔念珠菌天然耐药，对曲霉无效。4.抗真菌药物治疗方案治疗分为经验性治疗、抢先治疗和目标治疗。一旦决定启动，必须在1小时内给予首剂负荷剂量。4.1侵袭性曲霉病（IA）治疗IA是重症患者最常见的致死性真菌感染，治疗窗口期极短。一线治疗（首选）：伏立康唑。给药方案：Loading：6mg/kgIVq12h×2次（24小时内完成）。Maintenance：4mg/kgIVq12h。口服序贯：200~300mgPOBID（体重<40药代动力学：非线性药代动力学，血药浓度波动大。治疗药物监测（TDM）：必须监测：静脉给药>7目标谷浓度：1.0∼处置：若谷浓度<1.0mg/mL，增加剂量20%~30%；若>补救治疗（二线）：两性霉素B脂质体（L-AmB）。适应症：伏立康唑不耐受、无效或唑类耐药菌株感染。剂量：3~5mg/kgIVQD。预处理：输注前必须预先给予地塞米松2~5mgIV+异丙嗪25mgIM（预防输注反应）。肾毒性监控：每48小时监测Scr及电解质（K,Mg），若Scr升高>0.5mg/dL或基线1.5倍，必须4.2侵袭性念珠菌病（IC）治疗IC分为念珠菌血症和深部器官念珠菌病（如肝脾念珠菌病）。病原体导向策略：非光滑/非克柔念珠菌：首选棘白菌素类（卡泊芬净、米卡芬净、阿尼芬净）。卡泊芬净方案：Loading70mgIVD1，Maintenance50mgIVQD。优势：杀菌效应强，无肾毒性，药物相互作用少。光滑念珠菌：棘白菌素类敏感度下降，首选两性霉素B脂质体或伏立康唑。克柔念珠菌：对氟康唑天然耐药，严禁使用氟康唑，首选棘白菌素类或L-AmB。拔管策略：若念珠菌血症源自非隧道式中心静脉导管，必须在确诊后24小时内拔除导管。若为隧道式CVC或输液港（PORT），且伴有严重脓毒症或抗菌药物治疗72小时后血培养仍阳性，必须拔除。4.3毛霉菌病（Mucormycosis）治疗病情进展极快，致死率高达50%~90%，治疗具有高度时效性。核心治疗：两性霉素B脂质体（L-AmB）+外科清创。剂量：必须使用大剂量，5~10mg/kgIVQD。手术指征：凡是累及鼻窦、中枢神经系统或皮肤软组织的感染，必须在确诊48小时内由外科进行广泛清创（切除坏死组织直至出血面）。单纯药物治疗死亡率接近100%，严禁保守观察。辅助治疗：泊沙康唑可作为L-AmB不耐受后的序贯维持治疗。5.特殊人群与剂量调整特殊病理生理状态下的药物代谢动力学改变是导致治疗失败或毒副反应的主因。5.1肾功能不全患者伏立康唑：主要经肝脏代谢，轻中度肾功能不全（CrCl>30mL/min）无需调整剂量。重度肾功能不全（CrCl<30mL/min）棘白菌素类：卡泊芬净在肝功能不全时需调整（Child-PughB/C减量），肾功能不全无需调整。两性霉素B：具有明确肾毒性，CrCl<30mL/min时优先5.2肝功能不全患者伏立康唑：Child-PughA/B级维持剂量减半；Child-PughC级严禁使用。氟康唑：轻度无需调整，中度以上减半。5.3持续肾脏替代治疗（CRRT）伏立康唑：CVVH/CVVDF模式下清除率增加，建议维持原剂量但必须加密TDM（每周2次）。卡泊芬净：不被透析清除，无需调整。6.疗效评估与停药指征抗真菌治疗疗程长，盲目停药导致复发，过度用药增加肝肾毒性。6.1临床与微生物学应答评估评估时间点：治疗第7天、第14天。有效判定：体温恢复正常>48灌洗液或血培养连续2次（间隔>24影像学示病灶吸收>25失败判定：治疗7天后临床无改善或恶化。GM/GM试验持续升高或倍增。处置：判定失败后48小时内必须更换药物（补救治疗）。6.2停药标准念珠菌血症：血培养转阴后至少治疗14天，且临床症状消失。侵袭性曲霉病：宿主因素逆转：中性粒细胞恢复（ANC>0.5影像学稳定：CT显示病灶完全吸收或形成稳定瘢痕。疗程：通常最少6~12周，口服序贯总疗程不少于3个月。严禁：临床未愈、免疫抑制未解除、影像学仍有活动性病变时停药。7.感染控制与护理措施阻断传播途径与保护易感宿主是防控的重要组成部分。7.1环境控制空气隔离：对于中性粒细胞减少（ANC<0.5×10压差控制：病房与走廊之间压差≥2.5空气监测：每季度进行空气微生物监测，浮游菌浓度<150施工管控：医院进行基建或装修时，ICU或血液科病房必须设置物理屏障（塑料隔断），并使用HEPA过滤器处理进风空气，防止烟曲霉孢子入侵。7.2护理操作规范手卫生：接触患者前后、进行无菌操作前，必须执行WHO手卫生“五时刻”，首选速干手消毒剂（ABHR），肉眼可见污染时洗手。导管维护：每日评估导管保留必要性。更换敷料频率：透明敷料每7天更换一次，纱布敷料每2天更换一次；若敷料松动/污染，立即更换。输注TPN或血制品后必须冲管。附录A：重症真菌感染临床路径检查表检查节点执行内容责任人完成时限判据/备注风险筛查评估IFI高危因素（中性粒细胞、激素、移植史）经治医师入院2h内填写《IFI风险评估表》病原学送检双侧双套血培养+G/GM试验+痰培养护士/医师发热1h内采血量≥20影像学检查胸部CT（平扫+增强）放射科申请后4h内重点观察晕征/空洞药物启动首剂负荷剂量给药药师/护士诊断确立1h内伏立康唑需24h内完成负荷TDM采样采集谷浓度血样护士给药第5天前测定前24h禁止改变剂量疗效评估复查CT+G/GM+临床评分医师团队治疗第7/14天评估是否换药附录B：抗真菌药物主要相互作用速查表联用药物类别抗真菌药物后果风险等级干预措施钙调磷酸酶抑制剂（他克莫司/环孢素）伏立康唑/伊曲康唑免疫抑制剂浓度升高2~3倍高减量50%~66%，每周监测血药浓度CYP3A4诱导剂（利福平、苯妥英钠、卡马西平）伏立康唑/泊沙康唑抗真菌药物浓度显著下降极高严禁联用，换用非酶诱导剂抗结核药他汀类药物（辛伐他汀/阿托伐他汀