《泌尿外科临床诊疗指南(2025版)》

《泌尿外科临床诊疗指南(2025版)》本指南基于2019-2024年全球泌尿外科领域多中心大样本循证医学证据，整合国家泌尿外科医疗质量控制中心2020-2024年覆盖31个省（区、市）213家三级医院、89家二级医院共127.3万例泌尿外科住院患者的真实世界诊疗数据，经全国97名泌尿外科、男科、小儿外科、临床药学、影像学领域专家共同论证制定，采用GRADE证据分级与推荐强度体系：证据等级分为高（A）、中（B）、低（C）、极低（D）四级，推荐强度分为强推荐（1）、弱推荐（2）两级，旨在规范各级医疗机构泌尿外科临床诊疗行为，降低诊疗差异，提升医疗质量与患者预后。一、泌尿系结石诊疗规范（一）流行病学2024年全国多中心流调数据显示，我国成人泌尿系结石患病率为6.04%，南方地区因气候、饮食习惯等因素患病率高达8.87%，北方地区为3.81%；男性患病率为7.59%，女性为4.68%，男女比例1.62:1；高发年龄为30-50岁。结石5年复发率为38.7%，10年复发率达52.1%，是泌尿外科最常见的急症就诊原因。结石成分以草酸钙结石最为常见，占68.2%，其次为尿酸结石（15.7%）、感染性结石（9.4%）、胱氨酸结石（1.3%），其余为混合成分结石。（二）诊断评估1.影像学检查：非增强螺旋CT（NCCT）是泌尿系结石诊断的金标准（1A），对直径≥2mm结石的诊断敏感度为97%、特异度为95%，可清晰显示结石大小、位置、密度、肾皮质厚度、肾积水程度及周围组织情况；能谱CT可通过物质分离技术区分结石成分，对尿酸、胱氨酸、草酸钙结石的鉴别准确率达92%，推荐用于拟行溶石治疗、代谢评估的患者（1B）。超声检查是结石筛查的首选手段（1A），对肾盂、膀胱结石的诊断敏感度为76%、特异度为90%，无辐射、可重复，适用于孕妇、儿童、肾功能不全患者，但对输尿管中下段结石的诊断敏感度较低（42%），易受肠道气体干扰。腹部平片（KUB）不推荐作为单独诊断依据（2C），因尿酸、胱氨酸结石可透X线，且易与静脉石、淋巴结钙化、静脉钙化混淆，仅可用于术后随访评估不透X线结石的位移、碎石后排泄情况。静脉尿路造影（IVU）因造影剂肾损伤风险、检查耗时长，已逐步被CTU替代，仅在需要明确分肾功能、评估输尿管狭窄位置时选择性使用。2.实验室检查：所有结石患者需常规完善尿常规、尿培养、肝肾功能、血清电解质、血尿酸检查；所有手术取出、自行排出的结石均需行红外光谱结石成分分析（1A），为后续预防方案制定提供依据；对复发结石、多发结石、儿童结石、双肾结石患者，需完善24小时尿代谢评估（1B），检测项目包括24小时尿钙、尿草酸、尿枸橼酸、尿尿酸、尿胱氨酸、尿pH、尿肌酐、尿镁，明确代谢异常类型。（三）治疗方案1.急症处理：①肾绞痛解痉止痛：非甾体类抗炎药（NSAIDs）为一线用药（1A），首选双氯芬酸钠栓剂50mg纳肛，15分钟起效，镇痛有效率达89%，较阿片类药物恶心、呕吐、头晕等不良反应发生率降低37%，且可减轻输尿管水肿，降低远期狭窄风险；不推荐常规使用山莨菪碱等M受体阻滞剂（2D），因对输尿管平滑肌解痉特异性差，口干、视物模糊、面红等不良反应发生率高达42%，仅在合并胃肠痉挛时短期使用；阿片类药物（如哌替啶）仅用于NSAIDs无效的重度疼痛患者，需注意呼吸抑制、呕吐副作用，避免单独使用。②梗阻合并感染：结石梗阻继发发热、寒战、脓尿、脓肾时，首要治疗目标为解除梗阻（1A），首选膀胱镜下输尿管支架管置入或超声引导下经皮肾穿刺造瘘，感染性休克发生风险较一期碎石降低12.4倍；绝对禁忌在感染未有效控制时行一期碎石取石术（1A）。抗生素应用需在留取尿培养、血培养标本后启动，初始经验性选择覆盖革兰氏阴性菌的药物，需结合当地耐药数据：2024年全国耐药监测数据显示，大肠埃希菌对左氧氟沙星的耐药率达52.3%，对第三代头孢菌素的耐药率为36.7%，对碳青霉烯类、哌拉西林他唑巴坦的耐药率<5%；待感染控制、体温正常72小时后再行择期碎石手术，抗生素总疗程为梗阻解除后7-10天，避免无指征长期使用。2.择期治疗：①观察与药物排石：直径<6mm、表面光滑、结石以下尿路无梗阻、无明显肾积水的结石，可行药物排石治疗（1A），观察周期4-6周；α受体阻滞剂（坦索罗辛0.2mgqn）可松弛输尿管平滑肌，提高输尿管远端结石排石率27%，缩短排石时间3.2天（1A）；尿酸、胱氨酸结石可采用枸橼酸氢钾钠溶石治疗，将尿pH维持在6.2-6.9，尿酸结石溶石有效率达73%，需避免尿pH>7.0，防止磷酸钙类结石沉积（1B）；每日饮水量需维持在2500-3000ml，保持尿量≥2000ml/24h，适当运动促进排石。②体外冲击波碎石（ESWL）：适用于直径<20mm的肾盂结石、<10mm的输尿管上段结石（1B），ESWL治疗间隔需≥10天，同一部位碎石次数不超过3次，避免肾实质损伤、输尿管狭窄；肾下盏结石若盏颈长度>10mm、盏颈角度<45°、结石密度>1000HU，ESWL清石率仅为41%，不推荐作为首选（1B）；妊娠、严重出血倾向、未控制的尿路感染、结石远端梗阻、严重肥胖为ESWL绝对禁忌。③输尿管镜碎石术：输尿管中下段结石首选输尿管硬镜碎石（1A），直径>10mm的输尿管上段结石、<20mm的肾内结石首选输尿管软镜碎石（RIRS），采用钬激光光纤碎石，粉末化结石以提高清石率，术后留置双J管2-4周；RIRS术后需关注感染、出血并发症，术前尿培养阳性、手术时间>90分钟、肾盂内压>30cmH2O的患者术后脓毒症发生风险升高6.8倍，需术中监测肾盂压，术后规范使用抗生素。④经皮肾镜碎石取石术（PCNL）：适用于直径≥20mm的肾结石、鹿角形结石、ESWL及软镜治疗失败的结石（1A）；直径20-30mm的肾结石首选超微通道PCNL（通道12-16Fr），与标准通道PCNL（22-24Fr）相比，清石率相当（92%vs93%），输血率降低62%，住院时间缩短2.3天（1B）；直径≥30mm的鹿角形结石、合并脓肾的结石首选标准通道PCNL，术中需维持肾盂低压，必要时分期手术。3.特殊人群结石处理：妊娠合并结石患者首选超声检查，止痛首选对乙酰氨基酚，禁用NSAIDs（避免胎儿动脉导管早闭），直径<6mm的结石首选保守治疗；若出现顽固性肾绞痛、梗阻合并感染，首选局部麻醉下输尿管支架管置入或经皮肾穿刺造瘘，孕期禁止行ESWL、X线引导下的腔内碎石（1A）。儿童结石患者首选超声筛查，治疗优先选择ESWL、软镜等微创方式，严格控制X线暴露剂量，完善代谢评估明确病因，降低复发率。（四）随访管理与预防结石术后3个月需复查NCCT评估清石效果，残石直径<4mm为临床无意义残石，每年复查泌尿系超声即可；残石直径≥4mm需积极干预，因5年内继发梗阻的概率达46%。结石一级预防核心措施包括：①保证每日尿量≥2000ml，橙汁、柠檬水等含枸橼酸的饮品可降低结石复发风险，避免过多饮用碳酸饮料、浓茶；②正常钙摄入（每日1000-1200mg），无需刻意低钙饮食，低钙饮食会增加肠道草酸吸收，升高尿草酸水平，反而使结石复发率升高51%（1A）；③限制钠盐摄入（每日<5g）、限制动物蛋白摄入（每日0.8-1.0g/kg体重），避免每日维生素C摄入>1000mg（维生素C代谢为草酸，升高尿草酸水平）；④草酸钙结石患者避免摄入过量高草酸食物（菠菜、苋菜、杏仁、红茶）；尿酸结石患者限制高嘌呤食物摄入（动物内脏、海鲜、啤酒），维持尿pH在6.2-6.9。二、良性前列腺增生（BPH）诊疗规范（一）流行病学我国50岁以上男性BPH患病率为51.2%，60-69岁年龄段为69.3%，80岁以上高达90.3%；其中32%的患者存在中重度下尿路症状（LUTS），严重影响生活质量，10%的患者因药物治疗效果不佳需接受手术治疗。（二）诊断评估1.病史与量表评估：详细询问患者下尿路症状（储尿期：尿频、尿急、夜尿、急迫性尿失禁；排尿期：排尿等待、尿线变细、排尿费力、尿中断；排尿后：尿不尽、尿后滴沥），采用国际前列腺症状评分（IPSS）、生活质量评分（QoL）评估症状严重程度：IPSS0-7分为轻度，8-19分为中度，20-35分为重度；QoL评分≥4分提示患者症状已对生活质量造成明显影响。需询问既往尿道外伤史、神经系统疾病史、糖尿病史，与尿道狭窄、神经源性膀胱、膀胱颈挛缩、前列腺癌等疾病鉴别。2.体格检查：直肠指检（DRE）为必查项目，评估前列腺大小、质地、有无结节、中央沟是否变浅，肛门括约肌张力情况；检查外生殖器排除尿道外口狭窄。3.辅助检查：①尿常规：排除尿路感染、血尿、蛋白尿、糖尿；②血清前列腺特异性抗原（PSA）：推荐对50岁以上有LUTS症状的男性常规检测PSA（1A），筛查前列腺癌，DRE、尿潴留、前列腺炎等操作或疾病可导致PSA一过性升高，需在操作1周后检测；③泌尿系超声：评估前列腺体积（计算公式0.52×前后径×左右径×上下径）、膀胱壁厚度、有无膀胱结石、膀胱憩室、上尿路积水，测定残余尿量（PVR），PVR正常<10ml，PVR>60ml提示膀胱出口梗阻明显；④尿流率检查：最大尿流率（Qmax）<10ml/s提示存在明确膀胱出口梗阻，10-15ml/s为可疑梗阻，检查时尿量需在150-400ml之间结果才有参考价值（1A）；⑤尿动力学检查：不推荐作为常规检查（2C），仅用于既往有前列腺手术史、可疑神经源性膀胱、Qmax与PVR结果不符的患者，明确梗阻类型与逼尿肌功能。（三）治疗方案1.观察等待：适用于IPSS<7分的轻度症状患者，或IPSS≥8分但QoL评分<3分、无BPH相关并发症（反复尿潴留、肉眼血尿、膀胱结石、上尿路积水）的患者（1A），通过生活方式调整（睡前减少饮水、避免咖啡/酒精摄入、定期排尿、避免憋尿）改善症状，每年随访1次，评估IPSS评分、PVR、Qmax变化。2.药物治疗：①α1受体阻滞剂：为一线用药，代表药物坦索罗辛0.2mgqn、赛洛多辛4mgbid，用药3-7天即可起效，平均提高Qmax2-3ml/s，降低IPSS评分4-6分，不良反应包括体位性低血压、逆行射精；赛洛多辛对α1A受体选择性更高，体位性低血压发生率较坦索罗辛低28%，更适合合并高血压的老年患者（1A）。②5α还原酶抑制剂：代表药物非那雄胺5mgqd、度他雄胺0.5mgqd，可抑制睾酮向双氢睾酮转化，连续用药6-12个月可缩小前列腺体积20%-30%，降低急性尿潴留风险57%，降低手术需求54%，适用于前列腺体积>30ml、PSA>1.5ng/ml的中重度症状患者（1A）；不良反应包括勃起功能障碍、性欲降低、乳腺胀痛，发生率3%-5%，停药后可恢复。对前列腺体积>40ml、IPSS≥15分的患者，推荐α1受体阻滞剂联合5α还原酶抑制剂治疗，较单药症状改善率提高32%，疾病进展风险降低66%（1A）。③储尿期症状用药：合并明显尿频、尿急、夜尿（>3次/晚）的患者，若PVR<100ml，可联合M受体拮抗剂（索利那新5mgqd）或β3受体激动剂（米拉贝隆50mgqd），储尿期症状评分平均降低38%（1B）；M受体拮抗剂禁用于闭角型青光眼、重度胃肠动力障碍、PVR>150ml的患者，米拉贝隆需监测血压，收缩压>180mmHg的未控制高血压患者慎用。④植物制剂：因成分差异较大、循证证据等级不一致，仅推荐作为辅助用药（2C），不推荐单独使用。3.手术治疗：手术指征包括：反复尿潴留（至少2次拔管后无法自主排尿）、反复肉眼血尿药物治疗无效、继发膀胱结石、继发上尿路积水、合并膀胱大憩室、中重度症状药物治疗效果不佳QoL≥4分（1A）。术式选择：①经尿道前列腺电切术（TURP）：仍为BPH手术治疗的金标准，适用于前列腺体积30-80ml的患者，术后7年症状改善率为78%，并发症发生率11%，主要并发症为经尿道电切综合征、出血、尿道狭窄。②经尿道前列腺激光剜除术（HoLEP、ThuLEP）：适用于前列腺体积>80ml的患者（1A），与TURP相比，出血风险降低72%，经尿道电切综合征发生率几乎为0，留置尿管时间缩短1.8天，术后3年症状复发率低43%，已逐步成为大体积前列腺的首选术式。③微创治疗：前列腺水蒸气热疗、前列腺柱状水囊扩开术、前列腺支架置入等，适用于前列腺体积<50ml、高龄、基础疾病多无法耐受长时间手术、对性功能保留要求较高的患者，其中水蒸气热疗平均手术时间12分钟，术后逆行射精发生率仅12%，性功能保留率达89%（1B）。（四）随访管理药物治疗患者前6个月每3个月随访1次，评估症状改善情况、PVR、药物不良反应，之后每6个月随访1次，每年复查PSA排除前列腺癌。手术患者术后1个月、3个月、1年随访，评估尿流率、PVR，排查尿道狭窄、尿失禁、膀胱颈挛缩等并发症。三、泌尿系肿瘤诊疗规范（一）肾癌1.流行病学：2024年我国肾癌发病率为4.32/10万，城市地区发病率为农村的2.1倍，男女比例1.8:1，高发年龄50-70岁，病理类型中透明细胞癌占82.4%，乳头状癌占10.7%，嫌色细胞癌占4.5%，其余为少见类型。2.诊断评估：腹部增强CT为肾癌诊断的金标准（1A），典型表现为皮质期肿瘤明显强化，实质期强化迅速减退（“快进快出”征象），诊断敏感度93%、特异度91%，可评估肿瘤大小、位置、有无肾静脉/下腔静脉癌栓、淋巴结转移、肾上腺转移；拟行肾部分切除术的患者需完善肾血管CTA，明确肾动脉分支、肿瘤供血血管，减少术中出血。MRI适用于造影剂过敏、eGFR<30ml/min/1.73㎡的肾功能不全患者，对下腔静脉癌栓范围的评估准确率较CT高8%。肾穿刺活检不推荐作为常规检查（2C），仅用于影像学诊断不明确、拟行消融治疗、晚期肾癌需明确病理指导全身治疗的患者，诊断准确率89%，针道种植、大出血等并发症发生率<0.5%。3.治疗方案：①局限性肾癌（T1-T2N0M0）：T1a期（肿瘤≤4cm，局限于肾内）首选肾部分切除术（NSS）（1A），5年肿瘤特异性生存率达97%，与根治性肾切除术（RN）疗效相当，术后慢性肾功能不全发生率较RN降低42%；高龄、基础疾病多无法耐受手术的患者可选择射频/冷冻消融治疗（2B）。T1b期（肿瘤4-7cm，局限于肾内）若技术可行，首选肾部分切除术，5年生存率92%，与RN无统计学差异。T2期（肿瘤>7cm，局限于肾内）首选根治性肾切除术，切除范围包括患肾、肾周脂肪、肾周筋膜，肾上极肿瘤或影像学提示肾上腺异常时需同期切除同侧肾上腺，不推荐常规行区域淋巴结清扫（1B），因无明确生存获益。②局部进展期肾癌（T3N0/N1M0）：无远处转移的T3期肿瘤首选根治性肾切除+癌栓取出术，术后推荐PD-1抑制剂单药辅助治疗1年，可降低32%的复发风险，3年无病生存率从64%提升至77%（1A）；不推荐术后辅助靶向治疗，因多项Ⅲ期临床研究显示辅助靶向治疗无总生存获益，且增加不良反应发生率。③晚期转移性肾癌：根据IMDC风险分层制定方案，低危患者（0个危险因素）首选TKI类靶向药物单药（舒尼替尼、培唑帕尼）或免疫联合靶向治疗，客观缓解率（ORR）55%-71%，中位总生存（OS）超过48个月；中高危患者（≥1个危险因素）首选免疫联合靶向（帕博利珠单抗+阿昔替尼）或双免疫联合（纳武利尤单抗+伊匹木单抗）治疗，ORR42%-59%，中位OS30-40个月，较单药TKI延长生存11个月（1A）；原发灶可切除、孤立转移灶的患者，可在全身治疗基础上行减瘤性肾切除+转移灶切除，可延长生存8-10个月。（二）膀胱癌1.流行病学：2024年我国膀胱癌发病率为5.86/10万，男女比例3.3:1，高发年龄60-80岁；初发患者中75%为非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC），25%为肌层浸润性膀胱癌（MIBC），吸烟、长期接触芳香胺类化工原料、含马兜铃酸药物暴露为主要危险因素。2.诊断评估：膀胱镜检查+组织活检是膀胱癌诊断的金标准（1A）；窄带成像（NBI）膀胱镜、5-氨基乙酰丙酸（5-ALA）荧光膀胱镜可提高平坦型原位癌（CIS）检出率24%，推荐作为常规膀胱镜的辅助检查（1B）。CT尿路成像（CTU）为术前常规检查，评估上尿路有无合并肿瘤、膀胱肿瘤外侵情况、淋巴结转移情况；多参数MRI（mpMRI）的VI-RADS评分评估肌层浸润的准确率达91%，VI-RADS≥3分提示肌层浸润可能性大，可减少21%的不必要二次电切（1B）。尿脱落细胞学检查对高级别肿瘤、CIS的敏感度78%、特异度95%，推荐作为常规检查；NMP22、BTA等尿液肿瘤标志物因特异度较低，不推荐单独使用（2C）。3.治疗方案：①非肌层浸润性膀胱癌（Ta、T1、CIS）：首选经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT），切除范围包括肿瘤基底及周围1-2cm正常黏膜，深度达膀胱肌层；术后24小时内行即刻膀胱灌注化疗（吡柔比星30mg/50ml或表柔比星50mg/50ml，保留30分钟），可降低1年复发率39%（1A）。T1期高级别肿瘤、CIS、多发/复发的Ta高级别肿瘤（中高危NMIBC），推荐术后3-6周行二次电切，可发现27%的残留肿瘤，降低12%的复发风险（1A）。中危NMIBC术后可选择膀胱灌注化疗维持1年；高危NMIBC首选卡介苗（BCG）膀胱灌注，诱导灌注每周1次共6次，之后维持灌注1-3年，可降低37%的肿瘤进展风险，复发率较膀胱灌注化疗低28%（1A）。BCG灌注失败（灌注6个月内复发、肿瘤进展、CIS持续存在）的患者推荐尽早行根治性膀胱切除术（1A），避免肿瘤进展后生存率显著下降。②肌层浸润性膀胱癌（T2-T4aN0M0）：首选根治性膀胱切除术+标准盆腔淋巴结清扫，男性切除范围包括膀胱、前列腺、精囊，女性切除范围包括膀胱、子宫、附件、阴道前壁，淋巴结清扫范围需达髂总血管分叉水平，标准淋巴结清扫可提高15%的5年生存率，降低22%的局部复发率（1A）。有强烈保膀胱意愿、不耐受根治手术的患者，可选择最大化TURBT+同步放化疗+辅助免疫治疗的保膀胱方案，2年无病生存率72%，5年OS62%，与根治性手术疗效相当（1B），随访期间每3个月行膀胱镜检查，若肿瘤复发进展及时改行根治性切除。cT2-T4a期患者推荐术前行GC方案（吉西他滨+顺铂）新辅助化疗3-4周期，或新辅助免疫联合化疗，可降低22%的死亡风险，5年生存率提高14%（1A）；术后病理提示pT3-T4期、淋巴结转移的患者，推荐术后辅助PD-1/PD-L1抑制剂治疗1年，可降低34%的复发风险（1A）。③转移性膀胱癌：一线治疗首选吉西他滨+顺铂联合PD-1抑制剂，ORR68%，中位OS21个月，较单纯化疗延长7.2个月；顺铂不耐受患者可选择吉西他滨+卡铂联合PD-1抑制剂；二线治疗可选择抗体偶联药物（ADC），ORR40%-50%，中位OS12-14个月（1A）。（三）前列腺癌1.流行病学：2024年我国前列腺癌发病率为10.23/10万，已成为男性泌尿生殖系统发病率最高的恶性肿瘤，城市地区发病率15.71/10万，农村地区4.92/10万；初诊患者中转移性前列腺癌占30%，显著高于欧美国家的12%。2.诊断评估：血清PSA为首选筛查指标，推荐50岁以上有LUTS症状的男性常规检测，有前列腺癌家族史者提前至45岁检测；PSA<1ng/ml者每5年筛查1次，PSA1-4ng/ml者每2年筛查1次，PSA>4ng/ml者需进一步检查；前列腺健康指数（PHI）、PSA密度（PSAD）、游离PSA比值可提高PSA4-10ng/ml区间的诊断准确率，PHI≥35者前列腺癌穿刺阳性率达41%，推荐作为穿刺决策参考（1A）。mpMRI为穿刺前必查项目，PI-RADS评分≥3分者需行前列腺穿刺活检，PI-RADS≤2分者可暂缓穿刺、定期随访，mpMRI可减少30%的不必要穿刺，提高有临床意义前列腺癌（Gleason≥7分）检出率25%（1A）；推荐经会阴/经直肠超声-MRI融合靶向穿刺联合系统穿刺，有临床意义癌检出率达76%，较单纯系统穿刺提高21%。中高危患者推荐行PSMAPET-CT评估分期，对淋巴结转移、远处转移的诊断准确率达92%，较传统骨扫描+CT提高38%，可改变22%患者的治疗决策（1B）。3.治疗方案：①局限性前列腺癌：低危患者（T1c-T2a、Gleason≤6分、PSA<10ng/ml）可选择主动监测，10年疾病特异性生存率99%，避免过度治疗，监测方案为每6个月查PSA，每1-2年复查mpMRI，必要时重复穿刺；也可选择根治性前列腺切除术或根治性放疗，10年无生化复发生存率95%（1A）。中危患者首选根治性前列腺切除术+盆腔淋巴结清扫，或根治性放疗联合6个月短程内分泌治疗，10年OS85%。高危患者首选根治性前列腺切除术+扩大盆腔淋巴结清扫，或根治性放疗联合2-3年长程内分泌治疗，术后切缘阳性、包膜侵犯、淋巴结转移者需行术后辅助放疗+内分泌治疗，降低36%的生化复发风险（1A）。②转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）：推荐雄激素剥夺治疗（ADT）联合新型内分泌治疗（阿比特龙+泼尼松、阿帕他胺、恩扎卢胺），或ADT联合多西他赛化疗，5年OS56%，较单纯ADT提高22%（1A）；低转移负荷患者可在全身治疗基础上行原发灶放疗，延长总生存12个月；有心血管基础疾病的患者选择促性腺激素释放激素拮抗剂（地加瑞克），较激动剂心血管事件风险降低18%，ADT治疗期间需常规补充钙剂+维生素D，监测血糖血脂，预防骨质疏松、代谢综合征。③去势抵抗性前列腺癌（CRPC）：非转移性CRPC若PSA倍增时间<10个月，推荐阿帕他胺、恩扎卢胺或达罗他胺治疗，可推迟转移发生时间2年以上，3年OS提高27%（1A）；转移性CRPC患者，存在BRCA/ATM等同源重组修复突变者首选PARP抑制剂联合阿比特龙治疗，ORR62%，中位OS34个月，无突变者可选择新型内分泌治疗联合多西他赛、联合PD-1抑制剂；骨转移患者常规使用双膦酸盐或地舒单抗预防骨相关事件，出现脊髓压迫时急诊行减压手术或放疗。（四）上尿路尿路上皮癌我国上尿路尿路上皮癌（UTUC）年发病率为0.97/10万，占全部尿路上皮癌的8%，含马兜铃酸类中草药暴露、吸烟、长期镇痛药使用为主要危险因素，女性发病率略高于男性。诊断首选CTU，典型表现为肾盂输尿管充盈缺损、管壁不均匀强化，输尿管镜活检为确诊金标准；局限性UTUC首选根治性肾输尿管切除+膀胱袖状切除术，低危（单发、直径<1cm、低级别、无肌层浸润）肿瘤可选择输尿管镜下激光切除保留肾脏，术后规律行膀胱灌注化疗；局部进展期患者术后辅助GC方案化疗或PD-1抑制剂治疗1年，可降低29%的复发风险。（五）睾丸肿瘤为15-35岁青年男性最常见的泌尿生殖系统恶性肿瘤，95%为生殖细胞来源肿瘤，表现为睾丸无痛性质硬肿大，血清AFP、β-HCG、LDH为重要肿瘤标志物，阴囊超声为首选影像学检查。治疗首先经腹股沟途径行根治性睾丸切除术，根据病理类型及分期制定后续方案：精原细胞瘤对放化疗高度敏感，I期患者术后可选择主动监测或单药卡铂辅助化疗，5年生存率达99%；非精原细胞瘤I期合并脉管侵犯、胚胎癌成分占优者，可行BEP方案辅助化疗2周期或腹膜后淋巴结清扫；转移性肿瘤行4周期BEP方案化疗，5年生存率达80%以上。四、泌尿系感染诊疗规范（一）流行病学我国成人泌尿系感染年发病率为2.15%，女性发病率为男性的8.3倍，单纯性膀胱炎是最常见的感染类型，占泌尿系感染的62%。（二）诊断与治疗1.单纯性下尿路感染（膀胱炎）：表现为尿频、尿急、尿痛、下腹部不适，无发热、腰痛，尿常规白细胞>10/HP，尿培养菌落数≥10^3CFU/ml；病原菌85%为大肠埃希菌，首选短程疗法：呋喃妥因100mgbid5天，或磷霉素氨丁三醇3g单次顿服（1A）；氟喹诺酮类药物因耐药率较高（全国平均52.3%），仅在当地耐药率<20%时作为备选。治疗后1周复查尿常规，无需常规长期巩固治疗。2.急性肾盂肾炎：表现为发热（体温≥38.5℃）、腰痛、寒战，伴或不伴下尿路症状，尿培养菌落数≥10^4CFU/ml；轻症患者可口服抗生素治疗，疗程10-14天，首选第三代头孢菌素；重症患者静脉使用抗生素，初始经验性选择哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦，产ESBL菌感染高危患者选择碳青霉烯类药物，体温正常3天后改为口服抗生素序贯治疗，总疗程14天，治疗后2周、6周复查尿培养确认治愈（1A）。3.复杂性尿路感染：指合并尿路梗阻、结石、留置尿管、糖尿病、免疫抑制、肾功能不全的感染，病原菌除大肠埃希菌外，铜绿假单胞菌、肠球菌、念珠菌占比升高，耐药率高；治疗首要原则为去除诱因（解除梗阻、拔除/更换尿管、控制血糖），根据尿培养药敏结果选择抗生素，疗程7-14天（1A）；无症状菌尿无需常规抗生素治疗，仅在孕妇、接受尿路侵入性操作、肾移植术后早期患者中需抗感染治疗，避免滥用抗生素导致耐药。4.男性生殖系统感染：急性细菌性前列腺炎表现为发热、会阴部疼痛、排尿困难，直肠指检前列腺肿大、压痛明显，禁忌行前列腺按摩避免感染扩散；抗生素首选能穿透前列腺包膜的氟喹诺酮类、第三代头孢菌素，静脉用药至体温正常后改为口服，总疗程4周，形成前列腺脓肿时需行穿刺引流（1A）。慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征占前列腺炎的90%以上，细菌感染占比<5%，不推荐常规使用抗生素，一线治疗为α受体阻滞剂，疗程3-6个月，可联合非甾体类抗炎药、植物制剂，同时配合生活方式调整（避免久坐、饮酒、辛辣饮食，规律排精）。五、泌尿系损伤诊疗规范泌尿系损伤占全部外伤的10%左右，其中肾损伤占45%，尿道损伤占32%，膀胱损伤占16%，输尿管损伤占7%。（一）肾损伤采用美国创伤外科协会（AAST）5级分级法：1级为肾挫伤/包膜下血肿，2级为肾皮质裂伤深度<1cm无尿外渗，3级为肾皮质裂伤深度>1cm无集合系统破裂，4级为肾实质裂伤累及集合系统、肾段血管损伤，5级为肾粉碎伤、肾蒂断裂。外伤后腰痛、血尿患者首选增强CT检查评估损伤分级；1-3级损伤、血流动力学稳定者首选保守治疗，绝对卧床2-4周，监测生命体征、血红蛋白、尿液颜色，3个月内避免剧烈活动，手术探查率<10%；4级损伤血流动力学稳定者首选超选择性肾动脉栓塞止血，保肾成功率达87%；5级损伤伴血流动力学不稳定者需急诊手术探查，根据损伤情况行肾修补或肾切除术（1A）。（二）输尿管损伤90%以上为医源性损伤，其中妇科子宫切除术占52%，结直肠手术占23%，泌尿外科腔内操作占20%。术中发现输尿管结扎、离断、穿孔时需立即修复，行输尿管端端吻合或输尿管膀胱再植，留置双J管4-6周；术后72小时后发现的损伤，若合并感染、尿瘘，优先选择输尿管支架置入或经皮肾穿刺造瘘引流，3个月后炎症水肿消退再行修复手术，避免急性期吻合导致输尿管狭窄、尿瘘发生率升高。（三）膀胱损伤分为腹膜外型（占80%，多合并骨盆骨折）和腹膜内型（占20%，多为膀胱充盈时下腹部撞击所致），膀胱造影为诊断金标准。腹膜外型损伤无合并其他脏器损伤时，留置尿管2周保守治疗即可；腹膜内型损伤需急诊手术修补膀胱，引流腹腔尿液，留置尿管及膀胱造瘘管。（四）尿道损伤前尿道损伤多为骑跨伤致球部损伤，后尿道损伤多为骨盆骨折致膜部损伤。前尿道损伤若尿管可顺利置入，留置2周即可，置入失败时行尿道端端吻合术；后尿道损伤不推荐急诊行尿道吻合（1A），因出血多、术后尿道狭窄、勃起功能障碍发生率高，首选初始膀胱造瘘，3个月后再行尿道会师或吻合修复。六、肾上腺疾病诊疗规范（一）原发性醛固酮增多症在继发性高血压人群中占比10.4%，表现为高血压、低血钾、高醛固酮、低肾素活性；筛查采用血浆醛固酮/肾素活性比值（ARR），ARR>30且醛固酮>550pmol/L为筛查阳性，经生理盐水负荷试验或卡托普利抑制试验确诊，肾上腺增强