《湖北省2025版护理文书书写规范解读》试题有答案

《湖北省2025版护理文书书写规范解读》试题有答案一、单项选择题（共20题，每题1分，总计20分）1.护理文书作为医疗病历的重要组成部分，其核心属性是（）A.护理工作日常统计台账B.具有法律效力的正式医疗文件C.科室内部护理质控参考资料D.护理教学专用案例素材2.根据规范要求，电子护理文书的操作身份核验需遵循的原则是（）A.同组护士可共用账号操作，事后补签B.使用本人唯一身份认证标识登录，操作记录留存可信时间戳C.实习护士可独立录入电子文书，无需带教审核D.临时顶岗时可使用科室公共账号操作，无需备注3.体温单上患者的入院、出院、手术、死亡等关键时间节点的记录精度要求是（）A.精确到日期B.精确到小时C.精确到分钟D.精确到秒4.新入院患者入院当日需完成体温、脉搏、呼吸测量的频次是（），连续3天体温正常后可改为每日1次A.2次B.4次C.6次D.8次5.高热（体温≥39℃）患者的体温测量频次要求是（），待体温恢复正常3天后调整为常规频次A.每2小时1次B.每4小时1次C.每6小时1次D.每8小时1次6.护理人员接获患者危急值检验/检查报告后，完成首次护理记录的最长时限是（）A.5分钟B.10分钟C.15分钟D.30分钟7.对于病情稳定的一级护理患者，护理记录的最低频次要求是（），有病情变化随时记录A.每日1次B.每2天1次C.每3天1次D.每周1次8.对于病情稳定的二级护理患者，护理记录的最低频次要求是（），有病情变化随时记录A.每3天1次B.每周1次C.每2周1次D.每月1次9.“st”类临时即刻医嘱的执行及记录完成最长时限是（）A.5分钟B.15分钟C.30分钟D.60分钟10.输血护理记录需覆盖多个观察节点，以下不属于2025版规范要求必须记录的节点是（）A.输血开始时B.输血开始后15分钟C.输血结束时D.输血结束后24小时11.院外带入压力性损伤患者，入院后完成首次压力性损伤评估记录的最长时限是（）A.1小时B.2小时C.4小时D.8小时12.新入院患者完成跌倒/坠床风险首次评估的最长时限是（）A.2小时B.4小时C.8小时D.24小时13.护理人员在工作中发现患者发生院内压力性损伤，完成不良事件上报及首次护理记录的最长时限是（）A.30分钟B.1小时C.2小时D.4小时14.电子护理文书记录出现错误时，以下修改方式符合规范要求的是（）A.直接删除原有错误记录，录入正确内容B.使用修正功能修改，全程留存修改痕迹、修改人及修改时间，原记录清晰可辨C.使用修正液覆盖纸质打印版的错误内容后重新填写D.由护士长统一修改错误记录，无需记录修改人信息15.患者出院时，出院护理记录及出院指导记录的完成时限要求是（）A.出院前2小时内B.出院后6小时内C.出院当日24点前D.出院后24小时内16.疼痛评估为中度及以上（NRS评分≥4分）的患者，采取镇痛措施后需复评疼痛评分的时间是（）A.措施实施后15分钟B.措施实施后30分钟C.措施实施后1小时D.措施实施后2小时17.按照规范要求，归档后的住院护理文书保存期限为（）A.15年B.20年C.30年D.永久18.对留置动脉置管、胸腔闭式引流管、脑室引流管等高危管道的患者，护理记录的最低频次要求是（）A.每4小时1次B.每班次1次C.每日1次D.每2天1次19.抢救急危重症患者时，因抢救紧急未能及时书写护理记录的，需在抢救结束后多长时间内据实补记，并标注“补记”字样（）A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时20.提供互联网+居家护理服务时，相关护理记录需在服务完成后多长时间内归档至患者对应的电子病历档案（）A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时二、多项选择题（共10题，每题2分，总计20分，多选、少选、错选均不得分）1.《湖北省2025版护理文书书写规范》明确的书写基本原则包括（）A.客观真实B.准确及时C.完整规范D.简明扼要E.可适当简化关键流程以提升效率2.以下属于体温单必填记录内容的有（）A.体温、脉搏、呼吸、血压测量值B.出入院、手术、分娩、死亡时间C.大便次数、尿量、体重D.药物皮试结果E.患者陪护人员身份信息3.以下护理场景需做到随时即刻记录的有（）A.患者病情突然发生变化B.发生护理不良事件C.接获患者危急值报告D.实施抢救、输血等特殊治疗E.患者或家属明确拒绝诊疗护理措施4.关于电子护理文书的管理要求，以下表述正确的有（）A.符合国家可信电子病历规范的电子签名、时间戳与手写签名具有同等法律效力B.达到电子病历应用水平分级评价4级及以上的医疗机构，可直接归档符合规范的电子护理文书，无需强制打印纸质版本C.电子护理文书需定期备份，严禁篡改、伪造、隐匿、销毁D.电子护理文书系统需设置分级权限管理，医护人员按岗位职责查阅对应病历内容E.电子文书归档后如需修改，可直接登录系统调整内容，无需履行审批流程5.关于患者输血的护理记录要求，以下表述正确的有（）A.输血前需双人核对患者信息、血液信息，记录核对过程及核对人员B.输血开始前15分钟需调整滴速为慢速，监测患者生命体征C.需记录输血开始时、开始后15分钟、输血结束时、结束后30分钟的患者状态及生命体征D.出现输血反应时需即刻记录反应情况、处置措施及转归E.输血完成后无需记录输血量，仅需在医嘱执行单上签名即可6.2025版规范相较于旧版新增的护理文书模块包括（）A.安宁疗护护理记录模块B.老年综合评估护理记录模块C.互联网+居家护理服务记录模块D.中医特色护理施护记录模块E.手术室器械清点记录模块7.手术安全核查需在三个关键时间点由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同完成并签名确认，这三个时间点包括（）A.患者进入手术室时B.麻醉实施前C.手术开始前D.手术缝合时E.患者离开手术室前8.关于护理记录中的患者隐私保护要求，以下表述正确的有（）A.不得随意向无关人员泄露护理文书中记录的患者个人信息、病情信息B.因教学、科研需要查阅病历需履行医院规定的审批手续，不得泄露患者隐私C.患者或其委托代理人申请复印护理文书时，需核实身份后按规定提供可复印内容D.护士可将住院患者的病情信息发布在个人社交平台，仅作为工作交流使用E.电子病历系统需留存所有查阅、操作记录，对违规查阅行为进行溯源9.当患者或家属拒绝接受诊疗护理措施时，护理记录需涵盖的内容有（）A.患者/家属拒绝的具体措施内容B.护士已向患者/家属告知拒绝措施可能产生的风险及不良后果C.患者/家属的明确意见，必要时需签署拒绝医疗知情同意书D.报告主管医师的时间及医师到场处置的情况E.护士对患者/家属拒绝行为的主观评判10.护理文书质控管理要求中，以下表述正确的有（）A.科室护理一级质控每周抽查在架护理文书质量B.护士长每月对出院护理文书进行100%审核C.护理部每季度组织护理文书专项质量抽查D.全院护理文书甲级率需≥95%，杜绝丙级病历E.质控发现的问题无需反馈，由护士自行整改即可三、判断题（共10题，每题1分，总计10分，正确选√，错误选×）1.护理记录可使用“病情尚可”“生命体征平稳”等模糊性表述，无需记录具体测量数值。（）2.实习护士、试用期护士书写的护理文书，需经所在科室注册护士审核签名后方可生效。（）3.护理记录需与实际诊疗护理行为同步，严禁提前预记尚未实施的护理措施。（）4.体温单上灌肠后大便次数使用“E”作为标识，如灌肠后大便3次记录为“3/E”。（）5.纸质护理文书记录出现错误时，可使用修正液覆盖错误内容后重新书写，保持页面整洁。（）6.对意识不清、无家属陪同的急诊抢救患者，需记录身份标识情况、随身物品清点交接情况，由接诊护士与护送人员共同签名确认。（）7.安宁疗护患者的护理记录需至少每24小时记录一次患者舒适状态、症状控制情况、心理状态及家属支持情况。（）8.为节约记录时间，护理文书中可使用自行编制的缩略语、符号，无需统一规范。（）9.患者发生跌倒、坠床等不良事件时，护理记录需客观记录事件经过、处置措施及患者转归，不得加入主观猜测或追责类表述。（）10.所有护理记录必须使用蓝黑墨水笔书写，不得使用黑色签字笔。（）四、简答题（共3题，每题10分，总计30分）1.简述《湖北省2025版护理文书书写规范》相较于2017版的核心调整内容。2.简述护理文书书写“客观、准确、及时、完整”原则的具体实践要求。3.简述危急值处置环节的护理记录要点及时限要求。五、案例分析题（共2题，每题10分，总计20分）1.患者张某，男，72岁，因“慢性阻塞性肺疾病急性加重”于2025年4月2日入院，入院时评估：意识清楚，活动后气促，Braden压力性损伤评分为11分（高危），Morse跌倒评分为65分（高危），医嘱给予一级护理、持续低流量吸氧、抗感染、平喘治疗。治疗10天后患者气促症状明显缓解，生命体征平稳，可自行下床活动，医嘱调整为二级护理。请结合规范要求回答：（1）该患者调整为二级护理且病情稳定后，护理记录的最低频次要求是什么？（2）针对该患者入院时的压力性损伤、跌倒高危风险，护理记录需涵盖哪些核心内容？2.患者刘某，女，48岁，因“急性阑尾炎”在连续硬膜外麻醉下行阑尾切除术，术后安返病房。术后第1天护士巡视时发现患者骶尾部有一3cm×4cm的一期压力性损伤（院内发生），患者手术切口无明显渗血，留置腹腔引流管1根，引流通畅，引流液为淡红色。请结合规范要求回答：（1）该患者手术相关的护理记录需涵盖哪些核心环节内容？（2）发现患者院内发生一期压力性损伤后，护理记录需符合哪些要求？参考答案一、单项选择题1.B2.B3.C4.B5.B6.A7.C8.B9.B10.D11.B12.C13.B14.B15.A16.B17.C18.A19.C20.C二、多项选择题1.ABCD2.ABCD3.ABCDE4.ABCD5.ABCD6.ABCD7.BCE8.ABCE9.ABCD10.ABCD三、判断题1.×2.√3.√4.√5.×6.√7.√8.×9.√10.×四、简答题1.核心调整内容包括：一是优化差异化记录频次，根据患者护理等级、病情稳定程度设置分层记录要求，如病情稳定的一级护理患者从原每日1次记录调整为每3天1次，二级护理患者每周1次，三级护理患者每2周1次，减少无临床意义的重复性记录，切实减轻临床护士书写负担（2分）；二是完善电子护理文书管理规范，明确符合国家可信电子病历标准的电子签名、可信时间戳与手写签名具备同等法律效力，支持电子病历应用水平4级及以上的医疗机构直接归档合规电子护理文书，取消强制打印纸质版的要求，同时明确电子文书的修改权限、痕迹留存、数据备份等管理要求（2分）；三是新增适配护理服务发展的专项记录模块，包括安宁疗护护理记录、老年综合评估记录、互联网+居家护理服务记录、中医特色护理施护记录模块，覆盖住院、居家、安宁疗护、中医护理等多元服务场景（2分）；四是细化重点环节的记录时限与质量标准，如明确危急值接获后5分钟内完成首次记录、输血后增加结束30分钟观察记录节点、统一采用NRS疼痛评分、2019版NPUAP压力性损伤分期、Morse跌倒评估量表等工具，对接国家医疗质量安全核心制度要求（2分）；五是强化患者权益保障相关记录要求，明确患者知情同意、拒绝诊疗、隐私保护、出院指导知晓确认等环节的记录规范，保障医患双方合法权益（2分）。2.原则实践要求：一是客观，记录内容需为护士亲自观察、评估、实施的护理行为及患者的真实反应，避免主观推断、评判性表述，如不得记录“患者不配合治疗、态度恶劣”，需客观记录“患者拒绝XX操作，已告知操作目的与相关风险，患者表示知晓仍坚持拒绝，已报告主管医师XX”（2.5分）；二是准确，记录的数据、时间、内容需精准无误，生命体征、出入量等需记录具体测量值，时间精确到分钟，使用统一规范的医学术语、行业公认缩略语，不得使用模糊表述、自造符号（2.5分）；三是及时，护理记录需与诊疗护理行为同步完成，严禁提前预记、延后补记，病情变化、特殊处置需即刻记录；抢救急危重症患者未能及时记录的，需在抢救结束后6小时内据实补记并标注“补记”字样（2.5分）；四是完整，记录需覆盖患者入院评估、病情观察、护理措施、效果评价、出院指导全流程，所有必填项目填写完整，签名清晰，不得空项、漏项，关键节点记录无遗漏（2.5分）。3.危急值记录要点及时限：一是接获危急值报告后，需双人核对患者信息、报告项目及数值，5分钟内完成首次记录，内容包括接获报告的精确时间、报告人员姓名/工号、危急值项目与具体数值、患者当时的生命体征及病情状态（3分）；二是即刻通知主管/值班医师，记录通知医师的精确时间、医师姓名、医师下达的处置医嘱（3分）；三是严格落实处置措施，措施实施后10分钟内记录具体处置内容、患者的即时反应，后续按要求动态观察记录患者病情变化、复查结果，直至危急值纠正，完整呈现处置全流程，不得遗漏时间节点、处置细节（4分）。五、案例分析题1.（1）根据规范要求，病情稳定的二级护理患者护理记录最低频次为每周1次，当患者出现病情变化、特殊治疗处置、风险等级调整时需随时记录（4分）。（2）高危风险的记录内容包括：①入院8小时内完成首次风险评估记录，准确记录压力性损伤、跌倒风险评分及等级，针对性制定的预防护理措施，如减压垫使用、定时翻身、床栏防护、呼叫器放置、健康宣教等内容（2分）；②落实动态评估：跌倒高危患者每日评估1次，压力性损伤高危患者每3天评估1次，当患者病情变化、使用特殊药物