2026年医保基金监管执法检查人员题

2026年医保基金监管执法检查人员题一、单项选择题（每题1分，共20分）1.我国基本医疗保障制度体系的核心制度是（）。A.商业健康保险B.城乡医疗救助C.基本医疗保险D.大病保险答案：C解析：基本医疗保险是我国多层次医疗保障体系的主体与核心制度，商业健康保险、大病保险、医疗救助等均在此基础上补充发展。2.《医疗保障基金使用监督管理条例》自（）起施行。A.2020年5月1日B.2021年5月1日C.2022年1月1日D.2021年1月1日答案：B解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》经2020年12月9日国务院第117次常务会议通过，自2021年5月1日起施行。3.医疗保障行政部门对定点医药机构违反《医疗保障基金使用监督管理条例》有关规定的行为，可处骗取金额（）的罚款。A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下答案：B解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条规定，定点医药机构通过诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药等方式骗取医保基金支出的，由医保行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。4.定点医药机构违反服务协议约定，医疗保障经办机构依据协议采取的措施不包括（）。A.约谈相关负责人B.暂停医保基金结算C.解除医保服务协议D.对机构处以行政罚款答案：D解析：行政罚款属于行政处罚，由医疗保障行政部门依法作出，经办机构只能依据服务协议采取约谈、暂停结算、解除协议等协议管理措施。5.下列哪项不属于医疗保障基金支付范围？（）A.在定点医疗机构发生的政策范围内住院费用B.在定点零售药店购买医保目录内药品的费用C.应当从工伤保险基金中支付的医疗费用D.符合规定的门诊慢特病治疗费用答案：C解析：《社会保险法》第二十八条规定，应当从工伤保险基金中支付的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。6.定点医药机构有下列哪种情形时，医保行政部门应当责令退回医保基金，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款？（）A.分解住院、挂床住院B.过度诊疗、过度检查C.串换药品、医用耗材D.重复收费、超标准收费答案：D解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条对"重复收费、超标准收费、分解项目收费"等行为，规定处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；而"诱导虚假就医、虚构医药服务项目"等属第四十条情形，处2倍以上5倍以下罚款。7.定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了过度诊疗、重复收费等行为，造成医保基金损失的，应当（）。A.按一般违规处理即可B.按照骗取医疗保障基金行为处理C.只责令退回基金，不予处罚D.移交市场监管部门处理答案：B解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条规定，以骗取医保基金为目的实施分解住院、过度诊疗、重复收费等行为造成基金损失的，按照骗取医保基金行为处理。8.用人单位未按规定为职工缴纳基本医疗保险费，职工发生医疗费用后，由（）按照规定的标准负担。A.医疗保障基金B.用人单位C.职工个人D.用人单位与职工共同答案：B解析：依据《社会保险法》相关规定，用人单位未按规定缴费导致职工不能享受医保待遇的，由用人单位承担相应医疗费用。9.医疗保障行政部门实施监督检查时，可以采取的措施不包括（）。A.进入现场检查B.查阅、复制有关资料C.查封、扣押可能被转移、隐匿或者灭失的医保基金相关财物D.对涉嫌犯罪人员直接实施逮捕答案：D解析：逮捕属于刑事强制措施，只能由公安机关依法执行。医疗保障行政部门发现涉嫌犯罪线索的，应依法移送公安机关处理。10.参保人员以欺诈骗保方式获得医保基金报销，医疗保障行政部门应责令退回，并处骗取金额（）的罚款。A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下答案：B解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定，个人以骗取医保基金为目的，实施了将本人医保凭证交由他人冒名使用等行为，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。11.定点医药机构被暂停医保结算期间，其发生的医保费用（）。A.仍然正常结算B.由医保基金继续支付C.医保基金不予支付D.由财政资金兜底解决答案：C解析：暂停医保结算期内，定点医药机构发生的相关费用医保基金不予支付，这是服务协议管理的重要约束措施。12.国家医保局组织开展的"飞检"检查中，"双随机、一公开"的"一公开"是指（）。A.公开检查人员名单B.公开被检查机构名单C.公开检查结果D.公开举报电话答案：C解析："双随机、一公开"即随机抽取检查对象、随机选派执法检查人员，并及时公开检查结果。13.下列哪项属于民营定点医疗机构常见的欺诈骗保行为？（）A.严格核对参保人身份B.按实际诊疗项目收费C.以"免费体检""车接车送"等名义诱导参保人住院D.规范执行医保目录答案：C解析：以"免费体检""车接车送""包吃包住"等名义诱导住院，是典型的诱导虚假就医行为，属于重点打击的欺诈骗保情形。14.医疗保障行政部门对定点医药机构作出行政处罚前，应当告知当事人有权进行（）。A.信访、举报B.陈述、申辩C.协商、调解D.复议、诉讼答案：B解析：《行政处罚法》规定，行政机关在作出行政处罚决定之前，应当告知当事人拟作出的处罚内容及事实、理由、依据，并告知当事人依法享有的陈述、申辩、要求听证等权利。15.医疗保障基金监管中发现定点医药机构涉嫌构成犯罪，应当（）。A.由医保部门直接审判B.由医保部门内部处理C.移送公安机关追究刑事责任D.只作行政处罚即可答案：C解析：医保部门与公安部门建立了行刑衔接机制，涉嫌犯罪的案件应当依法移送公安机关，不能以罚代刑。16.《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，定点医药机构应当建立（）管理制度。A.内部审计B.医保基金使用内部管理C.财务外包D.药品零差率销售答案：B解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第十四条规定，定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度，由专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作。17.以下哪项不是医疗保障基金监管中的"三假"？（）A.假病人B.假病情C.假票据D.假药答案：D解析：医保监管领域重点打击的"三假"指假病人、假病情、假票据。"假药"属于药品监管部门的打击范畴。18.定点零售药店为参保人员串换药品，将保健品串换为医保药品结算的，医疗保障行政部门应当（）。A.责令改正即可B.责令退回基金损失，并处损失金额1倍以上2倍以下罚款C.处5万元以上10万元以下罚款D.吊销药品经营许可证答案：B解析：串换药品属于《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定的违规行为，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款。吊销药品经营许可证属于药品监督管理部门的职权。19.医疗保障基金监管中，对定点医药机构进行"飞行检查"的主要特点是（）。A.提前通知、定期开展B.不预先告知、直接进入现场检查C.由被检查机构自行申报D.仅对举报线索进行核查答案：B解析：飞行检查的核心特征是"四不两直"——不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待，直奔基层、直插现场。20.定点医药机构对医疗保障行政部门作出的行政处罚决定不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼的期限分别是（）。A.30日、3个月B.60日、6个月C.90日、1年D.15日、2个月答案：B解析：《行政复议法》规定申请行政复议的期限为知道该具体行政行为之日起60日内；《行政诉讼法》规定直接向人民法院提起诉讼的期限为知道或应当知道作出行政行为之日起6个月内。二、多项选择题（每题2分，共30分）1.下列属于《医疗保障基金使用监督管理条例》规定的定点医药机构欺诈骗保行为的有（）。A.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药B.虚构医药服务项目C.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品D.过度诊疗、过度检查答案：ABC解析：A、B、C三项均属于第四十条规定的骗保行为。D项"过度诊疗、过度检查"属于第三十八条规定的违规行为，只有"以骗取医保基金为目的"实施时才按骗保处理。2.医疗保障行政部门依法对定点医药机构进行监督检查时，有权采取下列哪些措施？（）A.进入定点医药机构现场检查B.询问有关人员C.查阅、复制与医保基金使用相关的资料D.对涉嫌骗保的机构负责人实施行政拘留答案：ABC解析：D项行政拘留属于公安机关职权，医疗保障行政部门无权实施。3.依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保障经办机构有下列哪些行为时，由医保行政部门责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分？（）A.未建立健全业务、财务、安全和风险管理制度B.未履行服务协议管理、费用监控、基金拨付职责C.未及时足额拨付医保基金D.违规与定点医药机构签订服务协议答案：ABCD解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十五条、第三十六条规定了经办机构上述违法行为应承担的法律责任。4.关于医保基金飞行检查，下列说法正确的有（）。A.飞行检查采取"双随机、一公开"方式B.飞行检查组由医保行政部门、财政、卫健、中医药等部门及第三方机构人员组成C.被检查机构应当配合检查，不得拒绝、阻挠D.飞行检查结果应当向社会公开答案：BCD解析：A项表述不全面。飞行检查主要采取"双随机"方式确定检查对象，但针对举报投诉、数据筛查等发现重大疑点的，可直接派驻进行"定向检查"；检查结果按程序公开，故A项不选。B、C、D均符合飞行检查相关规定。5.下列哪些行为属于定点医疗机构"过度诊疗"的表现形式？（）A.无适应症用药B.超医保支付范围用药C.无指征进行CT、核磁等大型设备检查D.将住院费用转嫁门诊收取答案：ABC解析：D项"将住院费用转嫁门诊收取"属于分解收费、转嫁费用的违规形式，不属于典型的过度诊疗。6.《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，参保人员应当遵守下列哪些义务？（）A.持本人医疗保障凭证就医、购药，主动出示B.不得利用享受医保待遇的机会转卖药品C.不得重复享受医保待遇D.可以出借本人医保凭证给亲属使用答案：ABC解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第十七条、第十九条规定参保人员应当持本人凭证就医购药，不得出借、转让本人医保凭证。D项属于违法行为。7.医保智能监控系统中，常见的筛查规则有（）。A.相同诊断住院频次异常B.单次住院费用异常偏高C.同一药品用量超过常规剂量D.患者年龄与诊断不符答案：ABCD解析：以上均为医保智能审核监控系统中常用的数据筛查规则，用于发现疑似违规线索。8.定点医疗机构下列哪些行为属于"挂床住院"？（）A.参保人住院期间不在病房留宿B.参保人无任何诊疗项目仅办理住院手续C.参保人白天住院输液，晚上回家居住D.参保人病情加重转入ICU治疗答案：ABC解析：ABC三种情形均属于挂床住院的典型表现。D项为正常诊疗行为，不属违规。9.医疗保障基金监管工作中，行政与刑事司法衔接机制要求医保部门向公安机关移送涉嫌犯罪案件时，应当同时移送（）。A.案件调查报告B.涉案药品、医疗器械等物品清单C.已收集的证据材料D.对涉案人员的行政处罚建议答案：ABC解析：D项行政处罚建议不属于移送内容，案件移送公安后由司法机关依法处理，行政机关不再作行政处罚（但可依法处理本部门职权范围内事项）。10.下列属于医疗保障基金监管中长期存在的重点难点问题的有（）。A.欺诈骗保行为手段隐蔽、花样翻新B.基层监管力量薄弱C.参保人员维权意识过强D.数据共享与部门协同不够充分答案：ABD解析：参保人员维权意识增强有利于基金监管社会共治，不属于重点难点问题。C项不选。11.定点医疗机构为参保人员提供医疗服务时，下列哪些行为违反医保服务协议？（）A.要求住院参保人员到门诊自费购买部分检查项目B.将非医保支付范围内的项目串换为医保支付项目C.未按规定核验参保人员医疗保障凭证D.按照卫生行政部门核定的诊疗规范开展诊疗答案：ABC解析：D项属于合规行为。A、B、C分别属于分解收费、串换项目、未履行核验义务等协议违规情形。12.在医保基金监管执法中，提取证据应当遵循的原则包括（）。A.合法性B.真实性C.关联性D.充分性答案：ABCD解析：行政执法的证据应当具有合法性、真实性、关联性，且达到充分证明案件事实的程度。13.以下哪些属于医疗保障行政部门对定点医药机构协议处理的方式？（）A.约谈法定代表人或者主要负责人B.暂停或者解除医保服务协议C.要求支付违约金D.向社会公开曝光答案：ABCD解析：上述均为《医疗保障基金使用监督管理条例》第十三条及协议管理实践中的常见处理方式。14.国家组织药品集中带量采购政策在医保基金监管中的意义包括（）。A.降低药品虚高价格B.节约医保基金支出C.净化药品流通环境D.减少基金监管工作量答案：ABC解析：集采政策通过降价节约基金，挤压流通环节水分，但不意味着监管工作量减少——集采执行中的"报量不采、高价药替代"等行为仍需重点监管。15.关于医疗保障基金监管中的行刑衔接，医疗保障行政部门向公安机关移送涉嫌犯罪案件，应当符合下列哪些条件？（）A.实施的是犯罪行为B.涉嫌犯罪金额达到刑事立案标准C.犯罪事实清楚，证据确实、充分D.依法应当追究刑事责任答案：ABCD解析：移送刑事案件需满足上述实体与证据条件，确保移送的案件符合刑事追诉标准。三、判断题（每题1分，共20分）1.医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。答案：正确解析：《社会保险法》第六十九条明确规定了医保基金的专款专用原则，侵占或挪用需承担相应法律责任。2.定点医药机构被解除医保服务协议后，可以立即重新申请签订服务协议。答案：错误解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，被解除服务协议的定点医药机构，3年内不得再次申请签订服务协议。3.医疗保障行政部门可以依法委托符合法定条件的组织开展医保基金监管行政执法工作。答案：正确解析：《行政处罚法》允许行政机关依照法律、法规、规章的规定，在法定权限内委托符合条件的组织实施行政处罚。4.对定点医药机构的一般违规行为，即使造成了基金损失，只要主动退回并整改到位，可不作任何处理。答案：错误解析：退回基金是法定义务，不能替代行政处罚。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，造成基金损失的行为除责令退回外，还应依法处以罚款。5.医疗保障经办机构根据协议管理定点医药机构，属于民事协议管理行为，不属于行政行为。答案：正确解析：经办机构与定点医药机构之间是服务协议关系，协议管理争议按协议约定和相关规定处理；但医保行政部门对机构的监管属于行政行为。6.参保人员将本人医保凭证交由他人冒名使用，无论是否造成基金损失，均应暂停其医疗费用联网结算。答案：正确解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定，将本人医保凭证交由他人冒名使用的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月；只有"以骗取医保基金为目的"时才并处2倍以上5倍以下罚款。7.飞行检查中，被检查地区的医保行政部门可以提前告知定点医药机构做好迎检准备。答案：错误解析：飞行检查的核心要求是"不预先告知"，提前通知会使检查流于形式，无法查实真实问题。8.定点医疗机构可以通过调整收费项目结构、提高收费标准的方式增加收入，只要没有骗取基金即可。答案：错误解析：重复收费、超标准收费、分解项目收费等行为本身即属于违规，即使未构成骗保，也需承担责令退回、罚款等法律责任。9.医疗保障基金监管应当坚持政府主导、社会共治的原则。答案：正确解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第三条确立了"政府主导、社会共治"的监管原则，鼓励和支持社会各方面参与监督。10.对定点医药机构的医保基金违规行为，只能由医疗保障行政部门进行处罚，其他部门无权过问。答案：错误解析：医保基金监管涉及卫生健康、药品监管、市场监管、公安等多个部门，各部门按照职责分工协同监管，并非医保部门一家独管。11.定点零售药店为参保人员代刷医保卡购买生活用品属于违规行为。答案：正确解析：医保个人账户资金有明确的支付范围，购买生活用品属于套取医保基金行为，医保部门一经查实将依法处理。12.参保人员跨省异地就医直接结算时，执行就医地医保支付范围和参保地待遇标准。答案：正确解析：这是异地就医直接结算的基本原则——"就医地目录、参保地政策"。13.医疗保障行政部门查处骗保案件时，对可能灭失的证据可以先行登记保存。答案：正确解析：《行政处罚法》第五十六条规定，在证据可能灭失或者以后难以取得的情况下，经行政机关负责人批准，可以先行登记保存，并应当在7日内及时作出处理决定。14.医保基金监管中"双随机、一公开"是指随机确定被检查对象和随机选派检查人员，并要求被检查对象公开其经营信息。答案：错误解析："一公开"是指及时公开检查结果，而非要求被检查对象公开经营信息。15.定点医疗机构将应当由医保基金支付的费用转由参保人员个人负担的，属于违规行为。答案：正确解析：将医保应支付费用转嫁患者，增加患者负担，违反医保定点服务协议和相关规定。16.医疗保障基金监管中，对定点医药机构的违约金属于行政处罚，需按《行政处罚法》规定程序作出。答案：错误解析：违约金属于违约责任，依据服务协议约定产生，不属于行政处罚。行政处罚包括警告、罚款、没收违法所得、暂扣或吊销许可证等。17.大数据分析发现某医院同一医生日均接诊量异常偏高，可直接认定该医生存在虚假诊疗行为。答案：错误解析：数据异常只是线索，必须结合病历、处方、进销存记录、实地核查等证据综合认定，不能仅凭数据筛查结果直接定性。18.医疗保障基金支付的药品、医用耗材应当符合规定的支付范围，超出目录范围的费用基金不予支付。答案：正确解析：医保"三大目录"明确了基金支付边界，目录外费用由个人自付或通过其他渠道解决。19.定点医疗机构不得为非定点医疗机构提供医保结算服务。答案：正确解析：医保结算以定点管理为前提，为非定点机构提供结算通道属于套取医保基金行为。20.定点医药机构违反服务协议情节严重的，医疗保障经办机构可以解除服务协议，但无需报医保行政部门备案。答案：错误解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第十三条规定，经办机构解除服务协议应当及时向社会公布，并报同级医疗保障行政部门备案。四、简答题（每题5分，共10分）1.简述医疗保障行政部门在基金监管中的主要职责。答案：（1）制定医保基金监管的法规、规章和政策措施；（2）依法对定点医药机构、参保人员遵守医保基金管理使用规定的情况实施监督检查；（3）依法查处欺诈骗保等违法违规行为，作出行政处罚决定；（4）组织、协调跨部门联合监管和飞行检查；（5）受理涉及医保基金违法违规行为的投诉举报并组织核查；（6）指导、监督医疗保障经办机构开展协议管理和费用监控。解析：上述职责来源于《医疗保障基金使用监督管理条例》第四条、第二十二条至第二十五条等规定。执法检查人员应重点掌握监督检查权、行政处罚权以及行刑衔接移送职责。2.简述医保基金飞行检查的基本流程。答案：（1）检查准备：组建飞行检查组，明确检查对象、范围和重点，开展数据筛查与分析；（2）进驻检查：向被检查机构出示检查通知和执法证件，说明检查依据与要求；（3）实施检查：通过查阅病历资料、核查财务账目、盘点药品耗材、走访在院患者、调取数据信息等方式全面核查；（4）固定证据：对发现的违法违规线索及时提取、固定相关证据，制作检查笔录；（5）形成报告：检查组汇总检查情况，形成飞行检查报告并提出处理建议；（6）反馈与处理：向被检查机构反馈检查情况，依法移交医保行政部门处理或由属地医保部门依法查处；（7）整改落实：跟踪督办问题整改落实，确保基金损失追回、责任追究到位。五、案例分析题（每题10分，共20分）1.2025年7月，某县医保局接到群众举报，反映辖区内某民营医院存在"免费住院"现象。经查，该医院指派专人到农村地区以"免费体检、车接车送、免费食宿"为诱饵，组织40余名参保人到医院"住院"。住院期间，医院为这些参保人虚构"腰椎间盘突出""高血压病"等诊断，成套开具检查项目和药品，实际仅安排简单输液和口服药。医院共虚构医疗费用32万元，已向医保经办机构申报结算26万元，其中医保基金实际支付18万元。问题：（1）该医院的行为属于什么性质的违法行为？请说明理由。（2）县医保局应当依法如何处理？答案：（1）该医院的行为属于骗取医疗保障基金支出的违法行为。理由：该医院以"免费住院"为诱饵，诱导参保人虚假住院，虚构诊断和医疗服务项目，属于《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条规定的"诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药"和"虚构医药服务项目"的骗保行为。（2）县医保局应当依法作出如下处理：①责令该医院退回骗取的医保基金18万元；②处骗取金额2倍以上5倍以下罚款（即36万元以上90万元以下）；③责令暂停该医院涉及医疗保障基金使用的医药服务；④解除该医院医保服务协议，且3年内不得重新申请签订；⑤对相关责任人员，移送卫生健康部门依法处理；涉嫌犯罪的，移送公安机关追究刑事责任。解析：本题重点考查对骗保行为的定性（条