2026年过敏性休克的急救与处理试题及答案

2026年过敏性休克的急救与处理试题及答案一、单项选择题（共20题，每题1分）1.根据2025版《世界过敏组织（WAO）严重过敏反应诊疗指南》，过敏性休克的核心病理生理机制是A.全身性IgE介导的速发型Ⅰ型超敏反应，导致肥大细胞/嗜碱性粒细胞脱颗粒释放炎症介质B.非IgE介导的类过敏反应，仅累及皮肤黏膜C.循环血容量快速丢失导致的低血容量性休克D.迷走神经张力过高导致的血管扩张性晕厥E.感染诱发的感染性休克答案：A解析：指南明确过敏性休克是IgE介导的Ⅰ型超敏反应，肥大细胞、嗜碱性粒细胞释放组胺、白三烯等介质，引发全身血管扩张、毛细血管通透性增加、支气管痉挛等病理改变；非IgE介导的类过敏反应临床表现类似但机制不同，占比约20%；低血容量、迷走反射、感染均为非过敏性休克诱因。2.过敏性休克最常见的首发诱因，在2024年国内多中心流行病学调查中的占比为A.药物因素（34.8%）B.食物因素（42.1%）C.昆虫叮咬（17.6%）D.乳胶接触（3.2%）E.不明原因（2.3%）答案：B解析：2024年中华医学会变态反应学分会覆盖全国31个省份的12万例过敏性休克病例监测数据显示，食物诱因占比42.1%，居首位，其中坚果、海鲜、牛奶、鸡蛋占食物诱因的76%；药物诱因占34.8%，以β-内酰胺类抗生素、造影剂、中药注射剂为主；昆虫叮咬占17.6%，其余为乳胶、不明原因等。3.过敏性休克最常见的受累靶系统是A.循环系统B.呼吸系统C.皮肤黏膜D.消化系统E.中枢神经系统答案：C解析：90%以上的过敏性休克患者会出现皮肤黏膜症状，包括全身风团、瘙痒、潮红、血管性水肿（眼睑、口唇、舌体肿胀），常为首发表现，但需注意约10%的患者无明显皮肤黏膜症状，直接出现循环、呼吸衰竭，易漏诊。4.过敏性休克首选急救药物是A.地塞米松B.肾上腺素C.苯海拉明D.甲泼尼龙E.葡萄糖酸钙答案：B解析：肾上腺素是唯一可快速逆转过敏性休克病理生理过程的药物，可同时激动α、β肾上腺素能受体：α受体激动可收缩外周血管，提升血压，缓解黏膜水肿；β1受体激动可增强心肌收缩力，提升心输出量；β2受体激动可舒张支气管，抑制肥大细胞/嗜碱性粒细胞脱颗粒，是所有指南一致推荐的首选用药，其余药物均为辅助治疗，不能替代肾上腺素。5.过敏性休克患者肾上腺素肌内注射的首选部位是A.上臂三角肌B.股外侧肌（大腿中段前外侧）B.臀大肌D.前臂外侧E.腹部皮下答案：B解析：2025版WAO指南及我国《过敏性休克急诊救治规范（2026版）》明确，肾上腺素肌内注射首选股外侧肌，该部位肌肉组织丰厚、血供丰富，药物吸收速度最快，肌内注射后3-5分钟即可达有效血药浓度；上臂三角肌吸收速度仅为股外侧肌的1/3，臀大肌因脂肪层厚、血管分布少，吸收最慢且易出现局部组织坏死，不推荐使用。6.成人心搏骤停风险高危的过敏性休克患者，肾上腺素肌内注射的初始剂量是A.0.1mg（1:10000肾上腺素0.1ml）B.0.3mg（1:1000肾上腺素0.3ml）C.0.5mg（1:1000肾上腺素0.5ml）D.1mg（1:10000肾上腺素10ml）E.1mg（1:1000肾上腺素1ml）答案：C解析：2026版规范调整了高危人群肾上腺素初始剂量：无严重基础病的普通成人初始剂量为0.3mg/次，65岁以上合并冠心病、高血压、心律失常等基础病的高危患者，初始剂量为0.5mg/次，以保证快速达到有效血药浓度，降低心搏骤停风险；1:1000肾上腺素浓度为1mg/ml，是肌内注射的标准浓度，1:10000浓度（0.1mg/ml）仅用于静脉推注。7.儿童过敏性休克患者肾上腺素肌内注射的剂量标准是A.0.01mg/kg，单次最大剂量0.3mgB.0.01mg/kg，单次最大剂量0.5mgC.0.03mg/kg，单次最大剂量0.3mgD.0.03mg/kg，单次最大剂量0.5mgE.0.1mg/kg，单次最大剂量1mg答案：B解析：儿童肾上腺素肌内注射剂量为0.01mg/kg（即1:1000肾上腺素0.01ml/kg），单次最大剂量不超过0.5mg，较旧版指南提升了最大剂量限值，基于2023年《儿科学》发表的多中心研究数据，该剂量可提升儿童过敏性休克救治成功率，且未增加严重心血管不良反应发生率。8.过敏性休克患者首次注射肾上腺素后症状无明显缓解，重复给药的间隔时间是A.1-2分钟B.5-15分钟C.30分钟D.60分钟E.无需重复，直接静脉滴注答案：B解析：肾上腺素作用持续时间为10-20分钟，约1/3的过敏性休克患者需要重复给药，首次给药后若血压未回升、支气管痉挛未缓解、意识未恢复，可间隔5-15分钟重复肌内注射，临床数据显示80%以上的患者经2次及以内肌内注射即可控制症状。9.过敏性休克患者发生心搏骤停时，肾上腺素的给药方式和剂量是A.肌内注射1mg，每5分钟1次B.静脉推注1mg（1:10000肾上腺素10ml），每3-5分钟1次C.静脉滴注10μg/min，维持给药D.皮下注射0.5mg，每5分钟1次E.气管内给药2mg，每10分钟1次答案：B解析：心搏骤停时需按照心肺复苏流程予1:10000肾上腺素1mg静脉推注，每3-5分钟1次；严禁使用1:1000浓度肾上腺素直接静脉推注，否则可诱发血压骤升、室颤等致死性心律失常；肌内、皮下、气管内给药均无法达到复苏所需的快速血药浓度，仅在静脉通路无法建立时可考虑骨髓腔内给药。10.过敏性休克患者的首选体位是A.半坐卧位，双下肢下垂B.平卧位，抬高双下肢15-30°C.侧卧位，防止误吸D.端坐位，减少回心血量E.俯卧位，改善通气答案：B解析：过敏性休克患者因外周血管扩张，有效循环血量相对不足，平卧位抬高双下肢可增加回心血量20%-30%，快速提升脑灌注；若患者存在严重呼吸困难、喉头水肿，可适当抬高上半身，但需保证下肢抬高，严禁半坐卧位或端坐位，否则可因回心血量骤减诱发心搏骤停；意识障碍伴呕吐的患者需在休克纠正、生命体征平稳后改为侧卧位。11.过敏性休克患者氧疗的初始目标是维持血氧饱和度在A.88%-90%B.92%-96%C.96%-100%D.90%-92%E.85%以上答案：C解析：过敏性休克患者因支气管痉挛、喉头水肿、肺毛细血管渗漏导致通气/换气功能障碍，需给予高流量氧疗（8-10L/min），初始目标维持SpO2在96%-100%，保证组织氧供；若出现呼吸抑制、严重喉头水肿、支气管痉挛药物无法缓解，需立即行气管插管或环甲膜穿刺，建立高级气道。12.过敏性休克患者建立静脉通路时，首选的液体类型和初始输注速度是A.5%葡萄糖溶液，100ml/h维持B.0.9%氯化钠注射液/乳酸林格液，10-20ml/kg快速输注C.低分子右旋糖酐，500ml缓慢输注D.人血白蛋白，20g快速输注E.10%葡萄糖溶液，500ml快速输注答案：B解析：过敏性休克患者存在毛细血管通透性增加，大量血浆外渗，需快速补充等渗晶体液，首选0.9%氯化钠或乳酸林格液，初始15-20分钟内输注10-20ml/kg，成人初始输注量通常为500-1000ml，根据血压、心率、尿量调整输注速度；葡萄糖溶液因低渗、可加重低钾，不推荐作为休克复苏的首选；胶体液因价格昂贵、无明确预后获益，仅在大量晶体液复苏无效时考虑使用。13.过敏性休克救治中，糖皮质激素的使用时机和作用是A.初始急救时替代肾上腺素B.首次肾上腺素给药后常规使用，预防双相过敏反应C.仅在皮肤黏膜症状明显时使用D.休克纠正后无需使用E.大剂量冲击治疗可作为首选答案：B解析：糖皮质激素起效时间为4-6小时，无法逆转急性过敏反应进程，不能替代肾上腺素，需在首次肾上腺素给药后常规使用，主要作用是预防双相过敏反应（即初始症状缓解后4-8小时再次出现休克表现）及迟发性气道反应，常用剂量为甲泼尼龙1-2mg/kg或地塞米松5-10mg静脉推注，无需大剂量冲击。14.过敏性休克救治中，抗组胺药物（H1受体拮抗剂）的使用原则是A.急救首选用药，快速缓解循环衰竭B.作为辅助用药，仅用于缓解皮肤黏膜瘙痒、风团症状C.支气管痉挛时首选D.喉头水肿时大剂量使用可避免气管插管E.可以单独使用救治过敏性休克答案：B解析：第一代（苯海拉明、异丙嗪）及第二代（西替利嗪、氯雷他定）H1受体拮抗剂起效慢（30-60分钟），无法逆转血管扩张、支气管痉挛及休克状态，仅能缓解皮肤黏膜症状，作为辅助用药使用，严禁替代肾上腺素，也不能单独用于休克救治。15.过敏性休克患者发生严重支气管痉挛，经肾上腺素、氧疗无缓解时，首选的追加药物是A.吸入短效β2受体激动剂（沙丁胺醇）B.静脉推注氨茶碱C.静脉推注硫酸镁D.吸入糖皮质激素E.口服孟鲁司特钠答案：A解析：严重支气管痉挛时，在肾上腺素激动β2受体的基础上，首选雾化吸入沙丁胺醇2.5-5mg，每15-20分钟可重复，快速舒张支气管平滑肌；氨茶碱治疗窗窄，易诱发心律失常，仅在沙丁胺醇无效时考虑使用；硫酸镁仅用于难治性支气管痉挛；吸入激素及白三烯调节剂起效慢，不用于急性发作救治。16.服用β受体阻滞剂的过敏性休克患者，对肾上腺素反应不佳时，可考虑给予的药物是A.去甲肾上腺素B.胰高血糖素C.异丙肾上腺素D.阿托品E.多巴胺答案：B解析：长期服用β受体阻滞剂的患者，β受体被阻断，肾上腺素的β激动作用无法发挥，可出现顽固性低血压、心动过缓，此时胰高血糖素可直接激活腺苷酸环化酶，不依赖β受体发挥正性肌力、正性频率及升压作用，成人剂量为1-2mg静脉推注，随后以5-15μg/min静脉维持，常见不良反应为恶心、呕吐、低钾。17.过敏性休克患者初始症状完全缓解后，留观的最短时间是A.1小时B.6小时C.24小时D.48小时E.无需留观，症状缓解即可离院答案：C解析：约1%-20%的过敏性休克患者会发生双相反应，多数发生在初始症状缓解后4-8小时，部分患者可延迟至24小时发作，因此所有过敏性休克患者即使症状完全缓解，也需至少留观24小时，合并严重喉头水肿、哮喘病史、服用β受体阻滞剂的患者需延长留观至48小时。18.对于有严重过敏性休克病史的高风险人群，推荐配备的肾上腺素自动注射笔（EAI）的人群覆盖范围是A.仅成人需要配备B.仅体重≥30kg人群需要配备C.体重7.5kg以上的儿童及成人均可按体重选择对应剂量的EAID.仅食物过敏人群需要配备E.有哮喘病史的人群不需要配备答案：C解析：2026版规范明确，所有发生过严重过敏反应、有过敏性休克病史的患者，无论诱因是食物、药物还是昆虫叮咬，均应配备对应剂量的肾上腺素自动注射笔：体重7.5-25kg的儿童配备0.15mg剂量，体重≥25kg的儿童及成人配备0.3mg剂量，哮喘合并食物过敏的患者为过敏性休克极高危人群，必须配备。19.下列哪种情况可以确诊为过敏性休克A.接触花粉后出现打喷嚏、流清涕，无其他不适B.青霉素皮试后5分钟出现全身风团、瘙痒，伴呼吸困难、血压75/40mmHg、意识模糊C.空腹劳累后站立时出现晕厥，伴面色苍白、出冷汗，血压90/60mmHg，平卧后1分钟缓解D.进食不洁食物后出现腹痛、腹泻、呕吐，无皮疹、血压下降E.感染后出现发热、血压下降、白细胞升高答案：B解析：过敏性休克的诊断标准为：接触可疑过敏原后数分钟至数小时内急性起病，出现皮肤黏膜受累（风团、瘙痒、潮红、血管性水肿）+以下至少1项：①呼吸系统受累（呼吸困难、喘息、喉头水肿、发绀、SpO2下降）；②循环系统受累（血压下降、晕厥、意识障碍）；③持续严重胃肠道症状（痉挛性腹痛、反复呕吐）。选项A仅为过敏性鼻炎；选项C为血管迷走性晕厥，无皮疹及呼吸受累；选项D为急性胃肠炎；选项E为感染性休克。20.过敏性休克救治中，严禁使用的药物是A.肾上腺素B.甲泼尼龙C.氯雷他定D.异丙嗪静脉推注用于2岁以下儿童E.沙丁胺醇答案：D解析：2025版国家药监局及WAO警示，2岁以下儿童严禁静脉推注异丙嗪，因可诱发中枢抑制、呼吸暂停、锥体外系反应，严重者可致死；其余药物均为过敏性休克救治的规范用药。二、多项选择题（共10题，每题2分，多选、少选、错选均不得分）1.过敏性休克的常见诱因包括A.食物：坚果、海鲜、牛奶、鸡蛋、芒果B.药物：β-内酰胺类抗生素、碘造影剂、中药注射剂、化疗药C.昆虫叮咬：蜜蜂、胡蜂、火蚁叮咬D.接触物：乳胶、染发剂、化妆品E.运动、寒冷、情绪激动等诱发的运动性过敏答案：ABCDE解析：以上均为过敏性休克的明确诱因，其中运动诱发的过敏性休克常与进食特定食物（如小麦、海鲜）联合作用，占所有病例的2.1%。2.提示过敏性休克患者预后不良的高危因素包括A.既往有过敏性休克病史B.合并哮喘控制不佳C.致敏原接触剂量大，接触后5分钟内快速起病D.发病后未及时注射肾上腺素，就诊时已出现心搏骤停E.长期服用β受体阻滞剂、ACEI类药物答案：ABCDE解析：以上均为2024年国内过敏性休克登记数据库显示的死亡高危因素，其中未及时使用肾上腺素是过敏性休克死亡的首要可预防因素，约80%的死亡病例发病后1小时内未接受肾上腺素注射。3.过敏性休克患者出现下列哪些表现时，需立即建立高级气道（气管插管/环甲膜穿刺）A.声音嘶哑、咽喉发紧、吸气性喘鸣B.舌体、会厌严重水肿，喉镜下无法暴露声门C.呼吸骤停、意识丧失D.持续严重支气管痉挛，SpO2持续<90%，经高流量氧疗、沙丁胺醇雾化无缓解E.全身散在风团，无呼吸困难答案：ABCD解析：喉头水肿导致的上气道梗阻是过敏性休克的第二大死亡原因，一旦出现声音嘶哑、吸气性喘鸣、严重水肿、呼吸衰竭表现，需立即建立高级气道，若气管插管失败，需紧急行环甲膜穿刺/切开，切勿等待观察，否则可在数分钟内出现窒息死亡；仅皮肤风团无呼吸受累无需建立高级气道。4.过敏性休克双相反应的高危因素包括A.初始发作时症状严重，出现严重喉头水肿、低血压需多次肾上腺素注射B.致敏原经口服摄入，胃肠道残留致敏原持续吸收C.救治中未使用糖皮质激素D.既往有双相反应病史E.应用肾上腺素后症状快速完全缓解答案：ABCD解析：双相反应的发生与致敏原持续吸收、介质二次释放相关，初始症状重、口服致敏原、未用激素、既往双相病史均为高危因素，约30%的高危患者会发生双相反应；肾上腺素快速起效不代表不会发生双相反应。5.下列关于肾上腺素使用的说法，正确的有A.只要高度怀疑过敏性休克，即使尚未完全确诊，也应第一时间注射肾上腺素，无需等待实验室检查B.肾上腺素肌内注射是所有年龄段过敏性休克患者的首选给药途径C.妊娠合并过敏性休克时，肾上腺素是相对禁忌，应优先选择糖皮质激素D.肾上腺素常见不良反应包括一过性心悸、头痛、面色苍白，通常可自行缓解，无严重不良后果E.无肾上腺素时，可用去甲肾上腺素静脉滴注临时替代，维持血压答案：ABDE解析：妊娠合并过敏性休克时，肾上腺素并非禁忌，因母体休克导致的胎儿缺氧风险远高于肾上腺素的致畸风险，仍需第一时间注射；其余选项均符合2026版救治规范要求，高度怀疑过敏休克时应尽早使用肾上腺素，不要因等待检查或顾虑不良反应延误救治，肌内注射的常规剂量下严重不良反应发生率<0.1%，安全性良好。6.过敏性休克患者救治过程中需监测的指标包括A.持续心电、血压、血氧饱和度监测B.尿量监测，维持尿量>0.5ml/kg/hC.血气分析、电解质、心肌酶、乳酸水平D.意识状态、皮肤黏膜水肿及皮疹变化E.凝血功能、肾功能答案：ABCDE解析：过敏性休克可导致组织低灌注、乳酸升高、心肌损伤、肾损伤、凝血功能异常，需持续监测生命体征、意识、尿量，动态复查实验室指标，评估复苏效果，及时发现器官功能损伤。7.下列关于特殊人群过敏性休克救治的说法，正确的有A.老年人合并冠心病时，肾上腺素需适当增加剂量以保证疗效，无需顾虑心血管不良反应B.妊娠患者需注意左侧卧位，减少增大子宫对下腔静脉的压迫，提升回心血量C.儿童患者严禁使用异丙嗪静脉推注D.服用ACEI类药物的患者，可出现顽固性低血压，需适当增加肾上腺素剂量，必要时联用血管活性药物E.哮喘患者需同时雾化吸入沙丁胺醇，缓解支气管痉挛答案：BCDE解析：老年人合并冠心病时，肾上腺素需按照高危人群剂量（0.5mg/次）使用，但需密切监测心率、心电图变化，若出现胸痛、ST段改变需及时处理，并非无需顾虑不良反应；其余选项均符合规范要求，妊娠患者左侧卧位可避免下腔静脉受压，提升回心血量25%左右。8.过敏性休克的鉴别诊断包括A.血管迷走性晕厥B.严重哮喘急性发作C.感染性休克、心源性休克D.遗传性血管性水肿E.异物梗阻、肺栓塞答案：ABCDE解析：以上疾病均可出现低血压、呼吸困难、意识改变，需与过敏性休克鉴别：血管迷走性晕厥多在情绪紧张、疼痛、空腹时发生，无皮疹、瘙痒，表现为心动过缓，平卧后快速缓解；遗传性血管性水肿无荨麻疹、瘙痒，补体C4降低，肾上腺素治疗无效；异物梗阻多有呛咳史，无皮疹。9.过敏性休克患者出院健康指导包括A.明确致敏原，严格规避接触，随身携带致敏原警示卡B.配备对应剂量的肾上腺素自动注射笔，家属及患者需熟练掌握注射方法C.若不慎接触致敏原，出现全身瘙痒、风团、咽喉发紧、呼吸困难时，立即肌内注射肾上腺素，随后拨打120就诊D.避免同时服用β受体阻滞剂、ACEI类可能加重过敏反应的药物E.过敏发作时优先口服抗组胺药，若无效再使用肾上腺素答案：ABCD解析：过敏发作时肾上腺素是首选用药，需第一时间注射，切勿先使用抗组胺药延误救治，因抗组胺药无法逆转休克进程；其余指导均为规范要求，患者需掌握自动注射笔的使用方法：移除安全帽，将笔端垂直按压在大腿外侧，保持5-10秒即可完成注射，注射后无需特意抽回血，肌内注射即可。10.下列关于严重过敏反应分级的说法，正确的有A.1级：仅皮肤黏膜受累，如风团、瘙痒、眼睑水肿，无循环、呼吸、消化系统受累B.2级：除皮肤黏膜症状外，出现轻度呼吸系统（胸闷、轻度喘息）或消化系统（腹痛、呕吐）症状，血压正常C.3级：出现严重呼吸受累（严重喘息、喉头水肿、SpO2<92%）或循环受累（收缩压下降>30%基础值、晕厥），即符合过敏性休克诊断D.4级：出现心搏骤停、呼吸骤停，需立即心肺复苏E.1级过敏反应无需使用肾上腺素，仅观察即可答案：ABCD解析：2级以上的严重过敏反应即需及时使用肾上腺素，即使尚未达到休克（3级）标准，也可早期给药，避免进展为休克，因为过敏反应进展速度快，早期给药可显著降低死亡率；1级仅皮肤受累时可给予抗组胺药、糖皮质激素观察，但需密切监测症状变化。三、案例分析题（共2题，每题10分）1.患者男性，36岁，体重70kg，既往有青霉素过敏史、支气管哮喘病史（平时规律吸入布地奈德福莫特罗，控制良好），因“右侧肺炎”在社区卫生服务中心静脉滴注头孢曲松，皮试阴性后开始输注，输注2分钟时患者主诉全身瘙痒、胸闷、咽喉发紧，随后出现意识模糊、全身大片风团、口唇肿胀，护士立即停止输液，测量血压72/40mmHg，心率128次/分，呼吸32次/分，SpO288%（空气下）。请回答：（1）该患者的初步诊断是什么？（2）请列出即刻急救流程（按优先级排序）。答案：（1）初步诊断（2分）：头孢曲松诱发的严重过敏性休克（3级），支气管痉挛，喉头水肿待排；支气管哮喘（稳定期）；右侧肺炎。诊断依据：有明确头孢类药物暴露史，暴露后2分钟急性起病，出现皮肤黏膜（风团、瘙痒、口唇肿胀）、呼吸系统（胸闷、咽喉发紧、呼吸急促、SpO2下降、哮喘病史）、循环系统（血压下降、意识模糊、心率增快）受累表现，符合过敏性休克诊断标准。（2）即刻急救流程（8分，按优先级排序，每项1分）：①立即移除致敏原：停止头孢曲松输注，保留静脉通路，更换输液器输注0.9%氯化钠注射液，避免继续摄入致敏药物。②体位管理：将患者置于平卧位，抬高双下肢20-30°，头偏向一侧，避免呕吐误吸，严禁半坐卧位。③首选肾上腺素：立即予1:1000肾上腺素0.5mg（因患者有哮喘病史，属于高危人群）股外侧肌肌内注射，记录给药时间，若5分钟后症状无缓解，可重复注射。④呼吸支持：立即予高流量面罩吸氧（10L/min），听诊双肺，若存在哮鸣音，立即予沙丁胺醇5mg雾化吸入，同时评估气道情况，若出现声音嘶哑、吸气性喘鸣，立即准备气管插管及环甲膜穿刺包，出现气道梗阻时紧急建立高级气道。⑤循环复苏：快速静脉输注0.9%氯化钠注射液1000ml（10-20ml/kg），15-20分钟内输完，监测血压变化，若经2-3次肾上腺素注射+快速补液后血压仍低于90/60mmHg，予去甲肾上腺素0.05-0.4μg/kg/min静脉泵入维持血压，保证平均动脉压≥65mmHg。⑥辅助药物治疗：首次肾上腺素给药后，予甲泼尼龙80mg（1-2mg/kg）静脉推注，予第二代H1受体拮抗剂（如西替利嗪10mg）静脉推注，缓解皮肤黏膜症状；若支气管痉挛经沙丁胺醇雾化无缓解，可静脉予氨茶碱或硫酸镁。⑦持续监测：予持续心电监护，监测血压、心率、SpO2、心电图变化，留置尿管监测尿量，动态复查血气、乳酸、心肌酶、电解质，评估组织灌注情况。⑧转诊与留观：患者生命体征初步稳定后，转诊至有急诊重症监护条件的医院，后续留观至少24小时，警惕双相过敏反应发生，出院时指导患者严禁使用头孢类及青霉素类药物，配备0.3mg剂量肾上腺素自动注射笔，携带过敏警示卡。2.患者女性，5岁，体重20kg，既往有牛奶蛋白过敏史，在幼儿园进食含牛奶成分的蛋糕后10分钟出现全身瘙痒、眼睑肿胀、频繁咳嗽、喘息、呕吐1次，随后出