2026年医疗文书规范化书写试题及答案

2026年医疗文书规范化书写试题及答案一、单项选择题（共20题，每题1分，总计20分）1.依据2025年国家卫健委修订印发的《医疗机构病历管理规定（2025版）》，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，接诊结束后的记录完成时限最长不得超过（）A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时答案：C2.住院病历中首次病程记录的完成时限要求是患者入院后（）A.6小时内B.8小时内C.12小时内D.24小时内答案：B3.下列关于病历书写基本要求的表述，错误的是（）A.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔B.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文C.病历书写过程中出现错字时，应当用单线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名D.进修医务人员书写的病历，无需本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名即可生效答案：D4.患者有长期使用吗啡缓释片镇痛的病史，因肺癌晚期入院，入院记录中“药物过敏史”的正确记录方式是（）A.无药物过敏史B.对吗啡过敏，否认其他药物过敏史C.否认药物过敏史，长期口服吗啡缓释片镇痛治疗D.过敏史不详，长期使用吗啡类药物答案：C5.关于手术安全核查记录的签署要求，下列说法正确的是（）A.仅需手术医师签名确认即可B.需手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同核查并逐项签名确认C.需手术医师、麻醉医师双方核查签名D.仅需麻醉医师和巡回护士签名即可答案：B6.病危（重）通知书的送达对象是（）A.患者本人即可，无需告知近亲属B.患者近亲属或法定授权人，无法取得患者意见且近亲属不在场时可暂不记录C.患者近亲属或法定授权人，患者本人无法签字且近亲属不在场时，需由医疗机构负责人或授权负责人签字确认并记录原因D.患者所在单位负责人即可答案：C7.出院记录的内容不包括下列哪一项（）A.入院诊断、入院时主要症状及体征B.住院期间主要检查结果、诊疗经过C.出院诊断、出院医嘱、出院带药明细D.患者住院期间的医疗费用总金额及医保报销比例答案：D8.下列关于抢救记录的书写要求，表述错误的是（）A.抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记B.记录内容应当包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称C.抢救记录补记时无需注明补记时间，直接记录抢救过程即可D.抢救时间的记录应当精确到分钟答案：C9.入院记录中“现病史”的核心记录要求是（）A.重点记录患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写，涵盖发病诱因、主要症状特点、伴随症状、诊治经过、一般情况等B.重点记录患者既往所有慢性疾病的治疗情况C.重点记录患者的家族遗传病史及近亲健康状况D.重点记录患者的个人生活习惯、烟酒嗜好及职业暴露史答案：A10.医嘱内容中“st”代表的执行要求是（）A.每日1次B.立即执行C.每12小时1次D.睡前服用答案：B11.下列关于电子病历签名的要求，符合2025版《电子病历应用管理规范》的是（）A.电子病历系统设置医务人员账号后，实习生可使用带教老师的账号书写并确认病历B.电子签名与手写签名不具有同等法律效力C.医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成记录后，电子签名系统自动校验录入身份，确认后视同本人签名D.电子病历归档后可直接修改，无需留存修改痕迹答案：C12.关于知情同意书的签署，下列做法正确的是（）A.为节约诊疗时间，可先安排患者签署知情同意书，后续再补填知情告知的具体内容B.对需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动，必须由患者本人签署知情同意书，患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签字C.患者因文化程度低无法签字时，可由主管医师代签，并注明代签原因D.实施保护性医疗措施时，无需告知患者本人病情，可直接由患者近亲属签署知情同意书，且无需记录原因答案：B13.下列哪类文书不属于需要归入住院病历的客观病历资料（）A.检验报告、医学影像检查资料B.特殊检查同意书、手术同意书C.上级医师查房记录、会诊意见、病程记录中的病情分析部分D.手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录答案：C14.患者入院3天仍诊断不明、治疗效果不佳时，按照医疗文书书写规范要求，应当在病程记录中记录（）A.科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格医师的查房分析意见B.患者家属的诉求内容C.已产生的医疗费用明细核对情况D.申请转科的具体意向答案：A15.下列关于病程记录的书写频率要求，表述错误的是（）A.对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟B.对病重患者，至少2天记录1次病程记录C.对病情稳定的慢性病患者、恢复期患者，至少7天记录1次病程记录D.对病情稳定的术后患者，术后3天内每天至少记录1次病程记录，后续可根据病情调整记录频率答案：C16.手术记录的完成时限要求是（）A.术后6小时内B.术后12小时内C.术后24小时内D.术后48小时内答案：C17.门（急）诊病历首页中“职业”栏目的填写要求是（）A.可笼统填写“职员”“工人”等宽泛类别，无需细化具体职业B.应当填写具体职业类别，如“煤矿井下掘进工”“中小学教师”“油漆工”等，涉及职业暴露风险的岗位需详细注明岗位性质C.无固定职业者可填写“无业”，无需进一步说明D.离退休人员直接填写“离退休”即可，无需填写原职业答案：B18.下列病历日期书写格式，符合规范要求的是（）A.26年5月12日B.2026/5/12C.2026-05-12D.2026年05月12日答案：D19.患者行冠状动脉支架植入术，术后需长期服用阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板治疗，出院医嘱中“用药指导”的规范书写要求是（）A.简单记录“按时服药，不适随诊”B.明确记录药物通用名称、单次剂量、给药频次、给药途径、疗程、注意事项，如“阿司匹林肠溶片100mg口服每日1次，长期服用，注意观察有无牙龈出血、黑便等出血征象；氯吡格雷片75mg口服每日1次，服用满12个月后复诊评估是否调整用药，用药期间不可擅自停药”C.可使用商品名记录药物，无需注明注意事项D.只需写明出院带药数量，无需告知服用疗程答案：B20.医疗机构受理患者复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供，按照规范要求提供病历资料的时限是自申请受理后最长不超过（）A.1个工作日B.3个工作日C.5个工作日D.7个工作日答案：B二、多项选择题（共10题，每题2分，总计20分，多选、少选、错选均不得分）1.下列属于入院记录中“既往史”记录范畴的内容有（）A.患者既往的健康状况、疾病史，如高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史B.既往手术史、外伤史、输血史C.既往预防接种史、药物及食物过敏史D.患者本次疾病的起病诱因、主要症状持续时间答案：ABC2.下列关于上级医师查房记录的表述，符合规范要求的有（）A.主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划B.科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房记录，内容应当包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见C.上级医师查房记录可由下级医师如实记录后，无需上级医师审阅确认D.查房记录需突出指导性，避免简单重复已记录的病史内容，重点体现对诊断、治疗的调整意见答案：ABD3.下列医疗文书中，需要患者或法定授权人签署知情同意后方可实施的有（）A.手术、麻醉、高危诊疗操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、经皮血管穿刺等）B.特殊检查、特殊治疗，如增强CT检查、肿瘤化疗、放射治疗、临床试用的新诊疗技术C.输血或血液制品治疗D.病危（重）状态下的常规生命体征监测答案：ABC4.关于病历修改的规范要求，下列表述正确的有（）A.手写病历出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹B.电子病历系统应当设置病历修改痕迹保留功能，记录修改人、修改时间、修改内容，归档后的电子病历原则上不得修改，确需修改的需经医疗机构医疗管理部门审批，留存审批记录和修改痕迹C.已交患者携带的门诊病历发现记录错误时，可直接在原页面涂改修正，无需告知患者D.实习医务人员、试用期医务人员书写的病程记录，应当经本医疗机构注册的上级医务人员审阅、修改并签名，修改时需保留原始记录清晰可辨答案：ABD5.首次病程记录中必须涵盖的核心内容有（）A.病例特点：对患者病史、症状、体征、辅助检查结果进行归纳提炼，突出阳性发现及有鉴别诊断意义的阴性结果B.拟诊讨论：包括初步诊断、诊断依据、鉴别诊断，对诊断不明确的病例需重点分析鉴别诊断要点C.诊疗计划：提出具体的检查、治疗、护理措施安排，明确需要紧急处理的事项D.患者住院期间的费用预估及缴费提示答案：ABC6.下列关于护理文书书写的规范要求，表述正确的有（）A.体温单上的生命体征数据应当准确记录，测量时间精确到分钟，体温、脉搏、呼吸、血压数值不得虚构B.医嘱执行记录需记录执行时间、执行人签名，皮试结果需明确标注阳性或阴性，阳性结果需用红色醒目标识C.危重患者护理记录应当根据相应专科护理特点书写，内容包括患者病情观察情况、护理措施和效果、出入液量等，记录时间精确到分钟D.护理文书可由护理实习生独立书写并签名，无需带教护士审阅答案：ABC7.下列属于输血治疗知情同意书必须载明的内容有（）A.输血目的、拟输注的血液成分和剂量B.输血可能存在的潜在风险，包括溶血反应、过敏反应、输血相关感染等C.患者或授权人签署意见、签名及签署时间，经治医师签名D.输血的总费用及医保报销比例答案：ABC8.有创诊疗操作记录应当包含的内容有（）A.操作名称、操作时间、操作医师及助手姓名B.操作指征、操作过程、患者体位、穿刺部位、麻醉方式C.操作过程中患者的反应、操作结果、标本送检情况、术后注意事项D.操作耗材的收费标准答案：ABC9.下列关于转科记录的书写要求，表述正确的有（）A.转科记录是患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室医师书写的记录B.转科记录内容包括入院日期、转出日期、入院诊断、转出诊断、诊疗经过、转科原因、转科后注意事项C.转入科室医师需在患者转入后24小时内完成转入记录，内容包括转入时间、转入诊断、转入后病情评估、后续诊疗计划D.转科时无需书写转出记录，仅需在病程中简单记录转科去向即可答案：ABC10.出现下列哪些情形时，医疗机构需立即启动病历封存流程，按照规范要求封存病历原件或复印件（）A.患者或家属提出医疗纠纷投诉，对诊疗过程提出异议B.患者发生医疗损害后果，可能涉及医疗争议C.患者正常办理出院结算，申请复印个人病历D.卫生健康行政部门、司法机关因案件办理要求调取、封存病历答案：ABD三、判断题（共10题，每题1分，总计10分，正确填“√”，错误填“×”）1.病历书写中涉及患者年龄的记录，统一记录为虚岁年龄即可，婴幼儿需记录月龄、日龄。（×）答案解析：患者年龄应当记录实足年龄，新生儿记录日龄，婴幼儿记录月龄。2.患者拒绝接受某项检查或治疗时，医师只需在病程中简单记录“患者拒绝治疗”即可，无需患者签署知情拒绝书或具体记录告知内容、患者态度。（×）答案解析：患者拒绝检查、治疗时，医师需将告知的医疗风险、替代方案、不接受诊疗可能造成的后果等内容详细记录在病程中，由患者或法定授权人签署拒绝医疗知情同意书，无法取得签字时需记录原因，必要时由第三方见证。3.会诊记录由会诊医师书写，内容包括会诊意见、会诊医师所在科室、会诊时间、会诊医师签名，常规会诊意见记录应当在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位，会诊结束后即刻完成会诊记录。（√）4.病历书写中所有诊断名称应当使用ICD-10国际疾病分类编码对应的规范诊断名称，不得随意简化诊断名称或使用民间俗称、自创诊断。（√）5.死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成，内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过、死亡原因、死亡诊断等，死亡时间记录精确到小时即可。（×）答案解析：死亡时间的记录应当精确到分钟。6.为减少记录工作量，入院记录中患者的现病史可直接复制首次病程记录的内容，无需调整表述。（×）答案解析：病历严禁直接复制粘贴相同内容导致内容冗余、信息错配，现病史需详细反映疾病发生发展全过程，与首次病程记录的病例特点部分存在表述差异。7.医疗文书中的数字表述，公历世纪、年代、年、月、日、时刻、计量长度、重量、容量、检验数值等，均应当使用阿拉伯数字。（√）8.长期医嘱的有效时间是24小时以上，医师注明停止时间后失效；临时医嘱的有效时间是24小时以内，一般只执行1次。（√）9.医疗机构的门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年，住院病历的保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。（√）10.术前小结是手术前由经治医师对患者病情所作的总结，内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟实施手术名称和方式、拟实施麻醉方式、术前准备情况、手术风险评估等，择期手术必须书写术前小结，急诊手术可酌情简化但需记录核心内容。（√）四、简答题（共3题，每题10分，总计30分）1.请结合临床实际，简述医疗文书规范化书写的核心原则。答案：（1）客观真实原则：医疗文书是诊疗活动的原始记录，必须如实反映患者病情变化、诊疗措施实施情况，严禁虚构、篡改、隐匿病历内容，所有记录需有对应的临床观察、检查结果、处置操作作为支撑，确保记录内容与患者实际诊疗过程完全一致。（2）准确规范原则：记录使用的医学术语、诊断名称、药物名称、计量单位、时间日期等必须符合国家统一规范，诊断名称参照ICD-10编码，药物使用通用名，计量采用法定计量单位，时间精确到符合要求的颗粒度，避免使用模糊表述如“大概”“可能”“少许”等无法量化的描述。（3）及时完整原则：所有医疗文书必须在规定时限内完成，包括首次病程记录8小时、入院记录24小时、抢救记录6小时内补记等时限要求，记录内容需涵盖规定的全部要素，不得缺项、漏项，确保诊疗全流程可追溯。（4）清晰签名原则：手写病历字迹清晰可辨，电子病历经身份校验后签名，所有记录必须由对应的执业医务人员签名确认，实习生、试用期医务人员书写的记录必须由上级执业医师审阅签名，不得代签、漏签。（5）知情同意原则：所有涉及患者权益的诊疗操作、特殊检查治疗必须履行充分告知义务，知情同意书签署规范，记录告知的全部内容及患者的选择，保障患者的知情同意权。2.住院病历中的现病史部分需涵盖哪些核心内容？请结合具体临床场景说明记录规范。答案：现病史需围绕患者本次就诊的主要疾病，按时间顺序记录以下内容：（1）起病诱因与起病时间：记录患者发病前的明确诱因（如劳累、受凉、外伤、进食不洁食物等），无明确诱因需注明“无明显诱因”，起病时间精确到能够追溯的最早时间点，例如“患者2026年5月1日受凉后出现咳嗽，无明确诱因者记录为‘患者2026年4月28日无明显诱因出现心前区疼痛’”。（2）主要症状特点：详细记录主要症状的部位、性质、持续时间、程度、加重或缓解因素，例如记录胸痛症状时需注明“心前区压榨样疼痛，范围约手掌大小，每次持续3-5分钟，休息后可缓解，活动后加重”，避免笼统记录为“患者胸痛”。（3）伴随症状：记录与主要症状同时存在的其他症状，以及有鉴别诊断意义的阴性症状，例如怀疑急性阑尾炎的患者，除记录转移性右下腹痛外，需记录是否伴有恶心呕吐、发热、腹泻，是否伴有腰痛、血尿等排除泌尿系结石的阴性症状。（4）诊疗经过：记录患者发病后到入院前的就诊过程，包括就诊医疗机构、做过的检查及结果、使用的药物及治疗效果，需准确记录药物名称、剂量、疗效，例如“患者发病后于2026年5月2日到社区卫生服务中心就诊，行胸片检查提示双肺纹理增粗，予阿莫西林胶囊0.5g每日3次口服，治疗3天症状无明显缓解”，不得笼统记录为“在外院就诊用药，效果不好”。（5）发病以来的一般情况：记录患者发病后的饮食、睡眠、二便、体重变化、精神状态等情况，为后续评估整体病情提供依据。3.请列举临床工作中常见的医疗文书书写不规范情形，并说明对应的整改要求。答案：常见不规范情形及整改要求如下：（1）时限不规范：存在首次病程记录、入院记录、手术记录超时完成，抢救记录未按时限补记的问题，整改要求为各科室建立病历时限质控台账，由科室质控员每日核查在院病历记录完成情况，对临近时限未完成的记录提前提醒管床医师，对超时书写的人员纳入科室绩效考核。（2）内容不规范：包括诊断名称不规范、术语使用错误、记录内容前后矛盾（如入院查体记录左下肢肌力5级，病程记录又记录左下肢肌力2级未说明变化原因）、记录内容缺项（如既往史药物过敏史记录空白、会诊记录未写明会诊意见），整改要求为组织医务人员定期开展病历书写规范培训，建立运行病历三级质控体系，住院医师自查、主治医师审核、科室质控员终审，发现内容错漏24小时内完成修正。（3）签名不规范：存在代签名、实习生独立签名未由上级医师审核、电子病历共用账号登录签名的问题，整改要求为严格落实电子病历账号权限管理，一人一账号，严禁转借账号，所有签名必须由本人完成，代签行为按照医疗质量安全核心制度追责。（4）知情同意不规范：存在知情告知内容不全、签署时间晚于操作时间、患者签署前未告知核心风险、签字人不符合法定资质要求的问题，整改要求为所有侵入性操作、特殊治疗前必须完成知情同意签署，告知时使用患者能够理解的语言，明确说明获益、风险、替代方案，签署时核对签署人身份，确保签署合法有效。（5）修改不规范：存在手写病历刮、涂、粘掩盖原始字迹，电子病历修改不留痕迹、归档后擅自修改的问题，整改要求为严格执行病历修改规范，手写错字用双线划改并标注修改人、修改时间，电子病历修改全程留痕，归档病历修改需经医务部门审批后方可启动。五、病案分析题（共2题，每题10分，总计20分）1.患者男性，68岁，因“突发胸痛2小时”于2026年5月10日14:00急诊入院，既往有高血压病史10年，血压最高180/100mmHg，规律服用硝苯地平控释片治疗，血压控制可，否认糖尿病、药物过敏史。入院查体：BP150/90mmHg，神志清楚，双肺呼吸音清，心率92次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，双下肢无水肿。急诊心电图提示V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，肌钙蛋白I0.8ng/ml（参考值<0.04ng/ml），初步诊断为急性ST段抬高型心肌梗死，医嘱予急诊行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。14:30患者突发意识丧失、抽搐，心电监护提示心室颤动，立即予200J双向波电除颤、胸外按压、肾上腺素静推等抢救措施，14:38患者恢复窦性心律，意识转清，生命体征平稳，15:10完成PCI手术，植入支架1枚，术后安返心内科CCU病房。请指出该病例在医疗文书书写过程中需要重点完成的核心记录及书写要点。答案：该病例为急性心梗急诊抢救+急诊手术病例，需重点完成以下核心记录：（1）首次病程记录：需在16:00前（入院8小时内）完成，重点提炼病例特点为老年男性、急性起病、突发胸痛2小时、心电图及肌钙蛋白符合急性ST段抬高型心梗表现，拟诊讨论明确诊断依据，鉴别诊断需涵盖主动脉夹层、急性肺栓塞、急腹症等可导致胸痛的疾病，诊疗计划明确急诊PCI路径、术前准备、术后监护方案。（2）抢救记录：需在20:38前（抢救结束后6小时内）据实补记，记录内容精确到分钟，明确记录14:30患者发生室颤的病情变化，抢救措施包括电除颤的能量、胸外按压的启动时间、肾上腺素的给药剂量及时间、抢救参与人员姓名及职称，14:38患者恢复窦律的生命体征状态，注明补记时间。（3）急诊PCI手术知情同意书：需在手术实施前由患者近亲属（患者突发病情变化无法签字时）签署，告知内容包括手术指征、手术方式、术中术后可能出现的风险（如心律失常、血管破裂、支架内血栓、造影剂过敏等），明确记录签署时间、签署人身份、经治医师签名。（4）手术记录：需在术后24小时内（5月11日15:10前）由主刀医师完成，记录手术时间、麻醉方式、穿刺部位、冠脉造影结果、病变部位、支架植入位置及数量、术中病情变化、术中用药、术后即刻效果，确保手术过程记录完整。（5）术后首次病程记录：患者术后返回CCU后即刻完成，记录术后返回时间、生命体征、穿刺部位有无渗血、术后医嘱注意事项、观察要点。（6）术后连续3天的病程记录：每日记录患者症状变化、生命体征、心肌酶及心电图动态变化、有无术后并发症、治疗方案调整情况，确保病情变化记录连贯。2.某科室质控员在运行病历程控中发现以下问题：①管床医师为2025