女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座

女性盆腔解剖及TVT/TVT-O

治疗女性SUI女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座第1页盆底女性盆底是由封闭骨盆出口多层肌肉与筋膜组成,有尿道、阴道、直肠贯通其中。盆底内肌群、筋膜、韧带及其神经组成复杂盆底支持系统,承托并保持子宫、膀胱、直肠等盆腔脏器。盆底前方为耻骨联合下缘,后方为尾骨尖,两侧为耻骨降支、坐骨升支及坐骨结节。女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座第2页盆底结构由外向内三层：1、外层即浅层筋膜与肌肉浅层筋膜：会阴浅筋膜浅层肌肉：球海绵体肌、坐骨海绵体肌、会阴浅横肌、肛门外括约肌2、会阴隔膜3.盆底肌一对肛提肌，一对尾骨肌。肛提肌是盆底最主要支持结构，由前内向后外为：耻骨阴道肌、耻骨直肠肌、耻骨肌、髂尾肌。尾骨肌帮助肛提肌封闭骨盆底，承托盆内脏器，固定骶、尾骨位置。

女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座第3页盆底结缔组织1、盆壁筋膜骶前筋膜、梨状肌筋膜、闭孔筋膜2、盆膈筋膜盆膈上筋膜、盆膈下筋膜3.盆脏筋膜直肠侧韧带、宫骶韧带、主韧带、直肠阴道隔、耻骨膀胱韧带女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座第4页盆腔脏器1、子宫子宫阔韧带、子宫圆韧带、子宫主韧带、宫骶韧带、耻骨子宫颈韧带2、子宫附件卵巢、输卵管3.阴道、直肠、膀胱、输尿管女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座第5页盆底支持系统1、盆底肌分上、中、下三层上：肛提肌、尾骨肌（有器官支持及开关尿道、阴道、肝门双重做用）中：肛管纵形肌（帮助打开排尿通道）下：会阴浅筋膜、会阴深横肌、球海绵体肌、坐骨海绵体肌（起固定远端尿道、阴道、肛门作用）2.盆底结缔组织发挥支持作用结缔组织，包含盆腔内筋膜、盆腔韧带及会阴隔膜女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座第6页盆腔脏器括约系统1、尿道括约系统以会阴隔膜与耻骨弓内缘为界，尿道分为近、中、远三段近：膀胱颈置耻骨内缘，在尿控中有主要意义。中：会阴隔膜深方部分，是完成尿道括约功效骨骼肌所在部位，包含尿道外括约肌、尿道膜部括约肌、尿道阴道括约肌。远：会阴隔膜至尿道外口，是尿液导出管口。2.肛门括约系统女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座第7页髂骨耻骨坐骨闭孔骨盆（前面观)女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座第8页后外侧角前内侧角女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座第9页闭膜管闭孔膜女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座第10页闭孔动、静脉和神经女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座第11页坐骨直肠窝前隐窝女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座第12页髂总动脉髂内动脉闭孔动脉臀上动脉臀下动脉女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座第13页女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座第14页女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座第15页女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座第16页女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座第17页无张力尿道中段吊带术治疗女性SUI女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座第18页背景尿失禁是女性最常见慢性病之一

发病率：国际报道11%-57%国内报道18%-53%老年妇女37%-70%压力性尿失禁（SUI)是尿失禁最常见类型占总数：40%-50%女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座第19页压力性尿失禁（stressurinaryincontinence,SUI)指喷嚏、咳嗽或运动等腹压增高时出现不自主尿液自尿道外口漏出。症状表现为咳嗽、喷嚏、大笑等腹压增加时不自主漏尿。体征是在增加腹压时，能观察到尿液不自主地从尿道漏出。尿动力学检验表现为充盈性膀胱测压时，在腹压增加而逼尿肌稳定性良好情况下出现不随意漏尿。

女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座第20页较明确相关原因一、年纪:伴随年纪增加，女性尿失禁患病率逐步增高二、生育:生育次数、首次生育年纪、生产方式、胎儿大小及妊娠期间尿失禁发生率均与产后尿失禁发生有显著相关性，生育胎次与尿失禁发生呈正相关性三、盆腔脏器脱垂:二者常伴随存在四、肥胖:肥胖者显著增高，减肥可降低其发生率五、种族和遗传原因:女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座第21页可能相关危险原因（1)雌激素：质疑（2)子宫切除术：尚无足够循证医学证据（3)吸烟：争议（4)体力活动：高强度体育锻炼可能诱发或加重尿失禁，但尚缺乏足够循证医学证据（5)其它可能相关原因：便秘、肠道功效紊乱、咖啡因摄入和慢性咳嗽等女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座第22页女性尿控生理机制正常女性尿控机制由膀胱、尿道、盆底肌肉群、结缔组织、神经系统间复杂相互作用完成。尿道对于维持尿自禁意义重大，不论静息状态还是腹压增加时，尿道内压必须超出膀胱内压，才能保持尿液不流出。正常尿控机制主要由下面几方面维持：1、尿道黏膜闭合作用2、膀胱颈肌肉和尿道括约肌收缩产生张力作用3.尿控解剖机制，即膀胱颈后尿道周围支持结构女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座第23页非手术治疗：

（一)保守治疗：高度推荐:盆底肌训练推荐:减肥可选:戒烟改变饮食习惯阴道重锤训练电刺激治疗磁刺激治疗女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座第24页非手术治疗：

（二)药品治疗：作用原理在于增加尿道闭合压，提升尿道关闭功效推荐:选择性α1-肾上腺素受体激动剂可选:丙咪嗪β-肾上腺素受体拮抗剂β-肾上腺素受体激动剂雌激素女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座第25页手术治疗:主要适应证包含:非手术治疗效果不佳或不能坚持，不能耐受，预期效果不佳患者中重度压力性尿失禁，严重影响生活质量患者生活质量要求较高患者伴有盆腔脏器脱垂等盆底功效病变需行盆底重建者，应同时行抗压力性尿失禁手术女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座第26页手术治疗：

（一)高度推荐无张力尿道中段吊带术原理:尿道中段吊床理论疗效:与其它类似吊带手术比较显示治愈率无显著区分，疗效稳定、损伤小、并发症少主要方法:当前我国较惯用为TVT和TVT-O，其它还有IVS、TVT-S等女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座第27页手术治疗：

（二)推荐1、Burch阴道壁悬吊术原理：经耻骨后将膀胱底、膀胱颈及近端尿道两侧之阴道壁缝合悬吊于Cooper’s韧带，以上提膀胱颈及近端尿道，从而降低膀胱颈活动度。2.膀胱颈吊带(Sling)术原理：自膀胱颈及近端尿道下方将膀胱颈向耻骨上方向悬吊并锚定，固定于腹直肌前鞘，以改变膀胱尿道角度，固定膀胱颈和近端尿道，并对尿道产生轻微压迫作用。女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座第28页手术治疗：

（三)可选术式Marshall-Marchetti-Krantz(MMK)手术针刺悬吊术注射疗法人工尿道括约肌阴道前壁修补术

女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座第29页无张力尿道中段吊带术手术路径1、耻骨后路径自下而上：TVT术自上而下：SPAC术2.闭孔路径由外向里：TOT由里向外：TVT-O女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座第30页女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座第31页女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座第32页经阴道无张力尿道中段悬吊带术

（tensionfreevaginaltape,TVT)降低手术时间2.

降低住院时间

3.

降低并发症

4.

恢复快

5.

降低费用

女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座第33页女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座第34页

TVT适应症适应于以下原因引发女性张力性尿失禁

尿道过分活动

尿道括约肌损伤

女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座第35页TVT禁忌症怀孕病人

未完成发育病人

计划要怀孕病人

女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座第36页TVT手术穿刺针自腹直肌鞘穿出点，位于耻骨联合上1cm，中线处旁开1.5cm，在阴部浅血管上方，腹壁浅血管内侧。去除腹直肌前鞘后，见穿刺针恰于锥状肌两侧穿过，腹直肌外缘内侧1cm处。预防膀胱损伤方法：1、穿刺前充分排空膀胱。2、穿刺前能够紧贴耻骨上缘在耻骨后方注入含有肾上腺素生理盐水，暂时“外推”膀胱而降低膀胱穿孔风险。3.术中弧形钢针走向应尽可能贴近耻骨后方，同时以导引杆控制膀胱颈及尿道位置。女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座第37页TVT产品系列TVT网带推针器导引杆女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座第38页Prolene网带女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座第39页TVT网带

长45公分,宽一公分网带,成份为聚丙烯网带两侧边有特意编制毛刺,增加其在腹壁中摩擦力,将带子固定在腹壁中外面包有一层塑料套,塑料套在中间分开网带两头分别为长30公分,直径为5毫米针.手术中,针经过阴道前壁切口,带着网带穿过腹壁,使其置于尿道中段下网带网眼大小适中,术后结缔组织会长在网眼中,加强盆底组织

女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座第40页推针器女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座第41页推针器

推针器方形头部结在针方形尾部,手术中,术者手握住推针器T形手柄,帮助针顺利穿过腹壁女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座第42页导引杆女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座第43页导引杆导引杆在手术中作用主要是推开膀胱,预防穿针过程中产生膀胱穿孔它从18号导尿杆进入膀胱,从左侧穿针,就将膀胱推向右侧,反之亦然女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座第44页TVT术前准备手术介绍

病人手术风险

血肿

感染

膀胱穿孔

尿潴留

排斥反应

复原期望

女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座第45页

术前抗生素

停顿使用抗凝剂

女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座第46页手术需要器械阴道重锤/拉钩弯剪-分离蚊式钳-钳住塑料套,抽出长硬膜外针头-局麻膀胱镜-观察膀胱情况18号(单枪/双枪)导尿管女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座第47页手术过程病人准备切口

分离,穿针,放置网带网带松紧度调整

结束手术

女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座第48页病人体位截石位,膝盖与耻骨联合平行插18号导尿管,排空膀胱女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座第49页麻醉局麻+静脉加强骶麻或全麻

女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座第50页女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座第51页女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座第52页切口阴道前壁

在离尿道外口1cm处作1.5cm纵向切口腹部

在耻骨联合上方,腹中线两侧各作一个0.5cm-1.0cm切口两切口相距最宽4-5公分女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座第53页在离尿道外口1cm处作1.5cm纵向切口女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座第54页在耻骨联合上方,腹中线两侧各作一个0.5cm-1.0cm切口,两切口相距最宽4-5公分女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座第55页阴道前壁分离

在尿道旁和尿道下进行钝性分离女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座第56页插入TVT导引杆女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座第57页女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座第58页推入TVT网带经过阴道切口推入针头指向髂骨绕过耻骨从腹壁切口出女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座第59页女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座第60页女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座第61页女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座第62页女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座第63页膀胱镜针穿过后,使用膀胱镜确保膀胱完好将膀胱注液后使用膀胱镜

女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座第64页膀胱穿孔女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座第65页膀胱穿孔女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座第66页第二根针穿入重新插导尿管,排空膀胱重复第一次穿针步骤确保网带没有扭转再次使用膀胱镜针从腹壁切口拉出

女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座第67页调整网带在网带和尿道间放置一把剪刀或止血钳拉腹壁端网带,直到网带贴住剪刀将针剪去先不要拉出塑料薄膜

女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座第68页腹压测试膀胱注液250毫升取出尿道下剪刀/或止血钳取下阴道重锤要病人用力咳嗽调整网带松紧度调整松紧度时,剪刀要置于网带和尿道之间女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座第69页初步腹压测试女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座第70页器械放置在网带和尿道间,调整网带女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座第71页女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座第72页完成手术抽出塑料薄膜

剪去腹壁上多出网带

缝合皮肤和阴道粘膜切口

排空膀胱

取出导尿管

女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座第73页女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座第74页女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座第75页出院前术后评定出血/血肿

餐饮

排尿

女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座第76页术后要求3-4天抗菌素限制活动驾驶锻炼性生活工作女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座第77页随访3weeks6monthsYearly女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座第78页并发症及其治疗方法尿潴留女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座第79页膀胱穿孔使用膀胱镜确认取出针,重新穿导尿管留置1-2天

女性盆底解剖基础及SUI诊治专家讲座第80页阴道出血/后腹膜血肿保守治疗阴道填塞

引流

女