肺栓塞诊治指南专家讲座

肺血栓栓塞症哈尔滨医科大学从属一院呼吸内科刘晓民肺栓塞诊治指南第1页定义肺栓塞(PE)是指各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因一组疾病或临床综合征总称，包含肺血栓栓塞、脂肪栓塞综合征，羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞(PTE)是指来自静脉系统或右心血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功效障碍为其主要临床病理生理特征。PTE是最常见PE。可导肺心病.15%发生梗死深静脉血栓形成(DVT)肺栓塞诊治指南第2页流行病学西方:0.5中国:少见病，原因:诊疗伎俩‰肺栓塞诊治指南第3页高危人群:

1重大手术后。（搭桥)2下肢和盆创伤或手术后。（骨折、)3深静脉栓塞史或深静脉炎。（原发、置管)4下肢静脉回流障碍(如严重静脉曲张)。5长久卧床不起。6妊娠和产后。7其它：＞60岁、肥胖、血液高凝状态，肿

瘤、口服避孕药品等。肺栓塞诊治指南第4页病理与病理生理50~90%起源于下肢深静脉多部位多见栓子多发阻塞造成机械阻塞，肺动脉高压，肺心病神经体液原因造成支气管痉挛、通气异常、肺不张、胸腔积液、肺动脉高压肺栓塞诊治指南第5页临床症状

症状多样性和非特异性。常见症状有：1、呼吸困难；2、胸痛；3、晕厥；4、烦躁5.咯血；6、咳嗽；心悸肺栓塞诊治指南第6页体征:

一、呼吸系统：呼吸频率快，紫绀。双肺可闻哮

鸣音，湿罗音，偶有胸膜摩擦音或胸腔积液

对应体征；二、心脏体征：心率快，P2亢进及收缩期杂音；

三尖瓣反流性杂音；心包摩擦音或胸膜心包

摩擦音；可有右心衰体征如颈静脉怒张肝大

伴压痛；肝颈回流征(+)等。三、下肢静脉炎或栓塞体征：有一侧肢体肿胀

(比对侧＞1cm以上，髌骨上15cm，下10cm)局部压痛及皮温升高。肺栓塞诊治指南第7页辅助检验:

一、血气分析，D二聚体强阳性(>500mg／l);PaO2下降降。二、x光胸片：经典改变是呈叶段分布三角形

影，也可表现为斑片状影、盘状肺不张、阻

塞远端不足肺纹理降低等．小梗塞者x光

片完全正常。可合并胸腔积液和肺动脉高压

而出现对应影像学改变(见肺源性心脏病)。肺栓塞诊治指南第8页三、心电图检验:急性肺栓塞经典EKG改变是QRS电轴右偏．肺型P波，SI，QIIITIII型(即I

导联s波加深，III导联有小Q波和T波倒置)。

但经典改变阳性率低。仅见于大块或广泛

栓塞。多于发病后5—24小时内出现，数天

至3周后恢复。动态观察有利于对本病诊

断。肺栓塞诊治指南第9页四、超声心动图：可见心室增大，了解肺动脉主干及其左右分支有没有阻塞;五、快速螺旋CT或超高速CT增强扫描：可显示段以上大血管栓塞情况;六、核磁共振(MRl)：可显示肺动脉或左右分支血管栓塞。肺栓塞诊治指南第10页七、放射性核素肺通气／灌注(V／Q)扫描：当前

惯用无创性诊疗PE首选方法。经典改

变是肺通气扫描正常，而灌注呈经典缺损(按

叶段分布V／Q不匹配)。对亚段以上病变

阳性率＞95％。V／Q显像表现可分为(1)高度可疑肺栓塞：肺通气扫描正常。而

灌注呈经典缺损(V／Q不匹配)；(2)可疑肺栓塞：通气和灌注均缺损，可能是肺实质性疾病或是肺栓塞，诊疗意义不大。

（3)基本排除肺栓塞：灌注显像正常。肺栓塞诊治指南第11页八、肺动脉造影(CPA)：CPA是当前诊疗PE最可靠

方法，能够确定阻塞部位及范围程度。

有一定创伤性。1、临床症状高度可疑PE，肺通气，灌注扫

描不能确诊。又不能排除PE者；2.准备做肺栓子摘除或下腔静脉手术者。九、下肢深静脉检验：1、血管超声多普勒检验2.放射性核素静脉造影可发觉下肢血栓形成。肺栓塞诊治指南第12页诊疗

一、有存在肺杜塞易发原因患者,尤其是

有下肢静脉栓塞表现者,有以下临床表现

者应疑为PE1.突发原因不明气促、劳力性呼吸困难和

紫绀,又不能用原有心肺疾病所解释。2.突发性呼吸困难,胸痛、咯血等肺梗塞三

联征。3.不明原因急性或进行性充血性心力衰

竭,可伴有休克、昏厥或心律紊乱。4.基础疾病急剧改变或肺炎样表现,但经过

抗感染治疗无效,或者不明原因急性胸

膜炎等,亦要注意PE可能性。

肺栓塞诊治指南第13页二、对可疑病人作深入检验(如上述)。如经

薄层螺旋CT或超高速薄层CT增强扫描,或ECT(肺通气／灌注扫描),不能确诊或排涂PE者,应争取深入做肺动脉造影。

三、需要与急性心肌梗塞、急件左心衰竭、支

气管哮喘、气胸、主动脉瘤裂等疾病判别。肺栓塞诊治指南第14页判别诊疗一、冠心病二、肺炎三、原发性肺动脉高压四、主动脉夹层五、胸腔积液六、晕厥七、休克肺栓塞诊治指南第15页临床分型一、急性肺血栓栓塞症1、大面积PTE：休克、低血压2.非大面积PTE：二、慢性肺血栓栓塞性肺动脉高压1、肺动脉高压2.肺心病肺栓塞诊治指南第16页急性肺栓塞治疗一、抢救办法l.普通处理：宜进行重症监护，卧床1-2周，猛烈胸

痛者给止痛剂、镇静剂。2.纠正急性右心衰竭（多巴胺等)3.防治休克。4.改进氧合和通气功效吸氧或无创面罩通气，必要

时气管插管人工通气。肺栓塞诊治指南第17页二、溶栓治疗1、溶栓指征：大面积PTE在2周内2、绝对禁忌症：活动性内出血、近期自发

性颅内出血3.相对禁忌：手术、分娩、活检、出血疾

病、细菌性心内膜炎、严重高血压等。肺栓塞诊治指南第18页4.溶栓并发症及注意事项：

主要并发症是出血，发生率约为18-27％。

所以应该注意

（1）在溶栓期间应防止作穿刺，要使用保

留针头。

（2）要监测血小板，D-二聚休，凝血酶

原时间(PT)，全血凝固时间(ACT)，

活化部分疑血活酶时间APTT。

（3）如有出血时给予以羟基苄胺或6-氨基

已酸治疗；严重者可补充纤维蛋白原

或输新鲜全血。肺栓塞诊治指南第19页5.惯用溶栓药品及抗凝药品：(1)溶栓药品与使用方法：

①尿激酶(Urokinase)使用方法2万u/kg溶于0.9％N.S1OOml或5％GS100ml中，2小

时内滴完。

②链激酶：25万IU，30min；后10万IU/h，连续24h。

③rt—PA成人用50~100mg溶于0．9％N．S100ml或5％GSl00ml中，2小时内

滴完。同时应用肝素。肺栓塞诊治指南第20页三、抗凝治疗：

溶栓结束后，2~4小时测APTT，当其恢复至正常对照值2倍时，给予抗凝治疗。

惯用抗凝药有肝素;低分子肝素钠，依据活化部分凝血活酶时间(APTT)调整剂量。连用5—10天。

肺栓塞诊治指南第21页

使用肝素或低分子