VTE的预防与护理临床护理路径全解析

VTE的预防与护理临床护理路径全解析评估·预防·路径·守护护理部2026年10月内容导览01认识沉默杀手VTE危害与发病机制02精准风险评估评估工具与动态时点03三级预防落地基础机械药物规范04护理路径预警危险信号与全程管理认识沉默杀手每37秒就有1人因VTE死亡认清VTE真面目，是防控的第一步01VTE是同一疾病两个阶段血栓一旦脱落，几小时内即可致命静脉血栓栓塞症指血液在静脉内异常凝结，导致血管完全或不完全阻塞的静脉回流障碍性疾病01深静脉血栓形成DVT多发生于下肢深静脉，引起患肢不适临床表现肿胀疼痛皮温升高下肢深静脉02肺血栓栓塞症PTE血栓脱落随血流堵塞肺动脉，可致呼吸循环障碍甚至猝死临床表现呼吸循环障碍猝死肺动脉堵塞每37秒就有一人死于VTE全球每16秒就有1人发生VTE，每37秒就有1人因VTE死亡不同人群VTE发生率对比内科住院患者1.3%VTE发生率外科住院患者9.7%VTE发生率未预防的骨科大手术40%至80%VTE发生率血流淤滞是血栓形成起点血流淤滞三大机制环环相扣，均可被护理措施直接干预术后制动、长期卧床、久坐不动使静脉血流速度减慢，血液在瓣膜窦内滞留血管内皮损伤手术创伤、静脉穿刺置管、骨折断端均会损伤血管内壁血液高凝状态恶性肿瘤、妊娠、肥胖、高龄、脱水使血液黏稠度升高，凝血因子活跃六类人易被血栓盯上六类易栓人群及其识别要点活动受限者长期卧床术后制动骨折固定瘫痪久坐超过

4小时骨科大手术与严重创伤者关节置换髋部骨折多发骨折肿瘤患者高危人群风险为非肿瘤人群的

4至7倍肺癌、胃癌胰腺癌尤为突出精准风险评估评估是精准预防的前提选对工具、抓住时点，让高危患者无处遁形02入院24小时内完成首评五个关键评估时点时点一入院后24小时内时点二术后或介入操作后24小时内时点三转科后24小时内时点四护理级别变化、报停病危病重时时点五出院前24小时内01评估对象年龄≥13岁的住院患者，住院时间≤24小时者酌情评估02执行人护士完成初步评估，由管床医生对评分结果确认签字03随时复评病情变化或有新危险因素时外科首选Caprini量表危险因素分值年龄41至60岁1长期激素治疗1年龄61至74岁2大型手术≥45分钟2卧床≥72小时2恶性肿瘤2既往VTE病史3年龄≥75岁3髋骨盆或下肢骨折5Caprini量表自2005年问世以来，被国内外指南广泛推荐，涵盖约40项血栓危险因素。赋分规则每项按危险程度赋1至5分，累计总分即为风险值。四层分层对应四类措施风险等级分值主要措施低危0～1分基础预防，鼓励早期活动中危2分基础预防联合机械预防高危3～4分基础、机械联合药物预防极高危≥5分强化药物预防，必要时延长疗程Caprini3分人群若不干预，VTE发生率可达

4%至8%重点关注Caprini≥10分

患者，需列入交班重点7分高危患者评估示范风险分层后必须结合出血风险才能落地措施案例条件与赋分演算案例：60岁男性，行开腹胃癌根治术，体重正常赋分：年龄60岁

1分，大手术

2分，预计卧床超72小时

2分，恶性肿瘤

2分合计

7分，判定为极高危患者护理落点：先评估出血风险低出血风险者：药物联合物理预防高出血风险者：先物理预防，出血风险下降后尽早启用药物内科与肿瘤患者换用工具不同人群对应不同量表，不可一套通用非手术患者·Padua量表总分≥4分为高危3分活动性恶性肿瘤、既往VTE病史、卧床至少3天1分年龄≥70岁化疗实体瘤患者·Khorana量表总分≥3分为高危3分胃癌或胰腺癌2分肺癌或淋巴瘤1分血小板≥350、白细胞≥11出血风险须同步评估出血评估三要点：入院24小时内首次评估，结合个体特征与手术因素综合判断，开展抗凝药物预防前须系统评估并排除禁忌证。风险组合方案选择低VTE风险合并低出血风险基本预防联合物理预防，必要时加药物中高VTE风险合并低出血风险基本、物理与药物预防三管齐下中高VTE风险合并高出血风险先基本与物理预防，出血风险下降后加药物三级预防落地层层防护，筑牢血栓防线基础全员、机械中高危、药物高危，精准施策03三级预防层层设防基础全员、机械中高危、药物高危基础预防重中之重适用于全部住院患者，是重中之重，包括活动、体位、饮水饮食与静脉保护。活动鼓励适时下床活动体位定时翻身、抬高下肢饮水饮食充分补水、均衡饮食静脉保护规范穿刺、避免反复损伤三层措施层层递进，不因上了机械预防就省略基础预防。机械预防3类装置面向中高危患者及存在药物禁忌者。梯度压力袜循序渐进加压，促进静脉回流间歇充气加压装置周期性充放气，模拟肌肉泵作用足底静脉泵刺激足底静脉丛，加速血流药物预防严格监测面向高危及以上患者，遵医嘱使用抗凝药物并严密监测出血。抗凝药物严格遵医嘱执行，剂量个体化严密监测出血密切观察出血征象，及时处置踝泵运动是最经济防栓手段动作分解三步3步跖屈脚尖绷直向下背伸脚尖尽力勾起环绕踝关节环绕频次与被动运动4项频次用力、最大限度、反复屈伸，10至30次一组，至少8组每日麻醉未消退护士协助被动腓肠肌按摩或辅助踝泵运动麻醉消退后尽早开始主动踝泵与股四头肌等长收缩训练翻身每2小时一次，避免同一部位长时间受压每日饮水1500至2500毫升液体、饮食、体位、静脉保护逐项落到操作细节液体管理无禁忌成人每日液体入量

1500至2500毫升分次均衡补充饮食管理低脂低盐高纤维，多食蔬果保持大便通畅避免用力排便增加腹压体位护理抬高患肢

20至30度

高于心脏水平，禁止在腘窝、小腿垫枕关节置换体位：膝关节置换抬高患肢远端、膝关节轻度屈曲；髋关节置换患肢外展中立位，双腿间放梯形垫静脉保护规范穿刺避免下肢不必要的静脉穿刺机械预防每天不少于6小时装置选型、时机、时长、部位与禁忌，用对才有效选装置选择与使用时机装置选择优先

间歇充气加压装置，不可用或不耐受时选

足底静脉泵使用时机术前开始，持续至出院、下床活动或药物预防开始时使用时长与部位选择使用时长每日

不少于6小时，理想

18小时

以上部位选择双下肢无禁忌者双腿同时使用；患肢有禁忌则在对侧肢体实施袜梯度压力袜选用膝上型或膝下型，压力

I级，穿戴前测量腿围，每日检查皮肤观察要点皮温、颜色、肿胀程度、足背动脉搏动禁禁忌人群禁止下肢严重动脉硬化、皮肤破损感染、肢体水肿无法穿戴者术后6至12小时重启抗凝抗凝的每个时间窗都有明确边界术前停用·术后重启·窗内禁用给药前评估肾功能与出血风险，剂量调整须遵医嘱每个时间窗都需严格执行用药时机3个窗口术前12小时

停用停用时间术后6至12小时

重启重启时间手术前后4小时

内禁用禁用窗口用药疗程与常用药物2项用药疗程不少于

10至14天，骨科大手术可延长至

28至35天常用药物低分子肝素、普通肝素、新型口服抗凝药注射规范2项注射部位非妊娠期成年患者优先选择

腹壁皮下注射操作规范按标准方法进针、推注、拔针，注射后

严禁热敷与理疗抗凝安全红线是出血护士是抗凝安全的第一观察者临床征象监测皮肤瘀斑、牙龈出血、鼻出血穿刺点渗血、黑便、血尿关注口服抗凝药患者呕吐情况，警惕消化道出血实验室监测与患者宣教实验室监测凝血功能、血小板计数、INR值，定时复查并记录患者宣教刷牙动作轻柔、避免抠鼻、如厕起身缓慢防跌倒一旦发现出血征象，立即停药并报告医生护理路径预警早识别一秒，多一分生机读懂危险信号，守护患者安全04腿围差超过3厘米要警惕症状识别单侧下肢突然肿胀、疼痛、皮温升高、皮肤发红或青紫小腿酸胀、压痛，活动后加重，Homans征阳性双下肢腿围差值超过3厘米

需高度警惕测量与禁忌每日测量并记录双侧下肢周径，动态对比变化一旦怀疑，立即制动患肢，严禁按摩、热敷、挤压，防止血栓脱落加强观察，异常情况及时就医，避免延误治疗突发胸闷气短是致命警报识别信号2类典型三联征突发呼吸困难、胸痛、咯血，三者同时出现者并不多非典型信号不明原因憋气、心跳加快、晕厥、出冷汗、烦躁不安、濒死感应急处置4步立即停止活动，协助取半坐位，解开衣领与腰带立即报告医生，配合完成D-二聚体抽血与肺动脉CTA检查禁止随意服用止痛药、止咳药，以免掩盖病情疑似肺栓塞时，转运与抢救必须争分夺秒确诊后绝对卧床禁止按摩急急性期：制动防脱落

严禁按摩、热敷、理疗卧床严格卧床休息，患肢抬高

20至30度，促进静脉回流禁做严禁按摩、热敷、理疗，防止血栓脱落引发肺栓塞监测密切观察抗凝治疗反应，监测

穿刺点渗血与全身出血征象记录观察患肢肿胀消退情况，动态记录

腿围变化恢恢复期：活动防并发症病情稳定后逐步开展活动活动逐步开展

踝泵运动、膝关节屈伸，配合深呼吸训练心理患者常伴

恐惧焦虑，需及时解释病情与治疗安排出院不是终点而是随访起点宣教对象以患者为核心，主要照顾者同步参与宣教时机覆盖术前、术后、出院前全过程核心宣教内容踝泵运动方法弹力袜正确穿戴、用药依从性、症状识别梯度压力袜坚持穿戴

3至6个月，每日检查皮肤完整性规律服药遵医嘱规律服药，不擅自停药减量，定期复查凝血功能随访警示要点肿瘤患者或复发性VTE需延长抗凝时间一旦出现腿肿、腿痛、胸闷气短，及时就医复查人人评估人人防控的闭环以闭环管理收束全课五步闭环流程入院评估风险分层措施落实动态复评出院随访护理记录结构化