2025年基本公共卫生服务慢性病患者健康管理项目培训试题含答案

2025年基本公共卫生服务慢性病患者健康管理项目培训试题(含答案）一、判断题（共15题，每题1分，共15分。请将正确答案填写在题干后括号内，正确填“√”，错误填“×”）1.按照2025年基本公共卫生服务慢性病患者健康管理项目要求，服务对象为辖区内35岁及以上常住居民（指居住半年以上的户籍及非户籍居民）中确诊的原发性高血压、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病患者，不包含继发性高血压、1型糖尿病、妊娠期糖尿病及其他特殊类型糖尿病患者。（）2.高血压患者健康管理要求，对辖区内确诊的原发性高血压患者，每年需提供至少4次面对面随访，若患者连续2次随访血压控制满意且无不良反应，可适当延长随访间隔，最长不超过6个月。（）3.2型糖尿病患者随访过程中，若患者空腹血糖值≥16.7mmol/L或≤3.9mmol/L伴意识障碍，需在初步处理后紧急转诊，转诊后2周内主动随访患者转诊情况及病情变化。（）4.慢性病患者年度健康体检可与随访相结合，内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断，无需开展辅助检查。（）5.高血压患者随访中，若发现患者收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg，伴有意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧等危急情况，须在处理后紧急转诊，并在2周内主动随访转诊情况。（）6.对于2型糖尿病患者，管理人群血糖控制率的计算方式为最近一次随访空腹血糖达标（<7.0mmol/L）的人数占年内已管理2型糖尿病患者人数的比例，2025年项目绩效要求该指标不低于55%。（）7.慢性病患者健康管理相关记录需在服务完成后10个工作日内录入居民电子健康档案系统，做到记录真实、数据准确、更新及时，不得伪造、篡改随访和体检记录。（）8.慢阻肺患者健康管理要求，对确诊的慢阻肺患者每年至少提供4次面对面随访，为患者开展症状评估、呼吸困难评分、用药指导、戒烟干预、康复训练指导等服务，年度健康体检需包含肺功能检测。（）9.35岁及以上常住居民首次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时，必须为其测量血压、检测空腹血糖，筛查高血压、糖尿病高危人群，落实首诊测血压、测血糖制度。（）10.对高血压、糖尿病高危人群，建议每半年至少测量1次血压、1次空腹血糖，开展针对性生活方式指导，降低慢病发病风险。（）11.慢性病患者随访中，若患者出现药物不良反应，无论血压、血糖控制是否达标、不良反应程度轻重，均需立即调整现有治疗方案，停用所有正在使用的慢病治疗药物。（）12.2025年项目绩效要求，原发性高血压患者、2型糖尿病患者、慢阻肺患者的基层规范管理服务率均不低于65%。（）13.对于连续2次随访血糖控制不满意（空腹血糖≥7.0mmol/L）的2型糖尿病患者，或出现新的并发症、原有并发症加重的患者，应建议其转诊到上级医院，2周内随访转诊结果。（）14.慢性病患者健康管理服务中，为保护患者隐私，即使在患者知情同意的前提下，也不得将患者的慢病患病信息、随访记录共享给上级医院接诊医师，避免信息泄露。（）15.高血压患者的降压目标值实行统一标准，所有患者均需将收缩压控制在140mmHg以下、舒张压控制在90mmHg以下，80岁以上高龄老人可适当放宽至150/90mmHg以下。（）二、单项选择题（共20题，每题1.5分，共30分。每道题只有1个正确答案，请将正确答案的序号填写在题干后括号内）1.2025年基本公共卫生服务项目要求，35岁及以上常住居民原发性高血压患者健康管理率需达到（）以上。A.38%B.42%C.45%D.50%2.2025年基本公共卫生服务项目要求，35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者健康管理率需达到（）以上。A.35%B.38%C.40%D.45%3.原发性高血压患者随访中，对第一次出现血压控制不满意（收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg）、无危急症状的患者，正确的处理方式是（）。A.直接转诊至上级医院B.结合服药依从性调整药物剂量或种类，2周内随访C.维持原方案，1个月后随访D.告知患者自行加大药量4.2型糖尿病患者规范管理的核心要求中，每年需为管理对象提供至少（）次免费空腹血糖检测，与面对面随访同步开展。A.2次B.3次C.4次D.6次5.根据2025年项目要求，慢性阻塞性肺疾病患者的首次确诊金标准为（）。A.慢性咳嗽、咳痰病史超过2年，每年累计发病超3个月B.胸部CT提示肺气肿、肺大疱C.吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC<70%D.冬季遇冷空气后喘息症状加重6.高血压高危人群的判定标准不包括以下哪项（）。A.收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHgB.超重或肥胖（BMI≥24kg/㎡）、腰围男≥90cm、女≥85cmC.长期高盐饮食、过量饮酒D.年龄≥40岁7.2型糖尿病患者每次面对面随访时，除测量空腹血糖、血压外，需常规检查的特异性体征是（），用于早期筛查糖尿病足。A.足背动脉搏动B.巴宾斯基征C.颈部血管杂音D.肺部啰音8.高血压、糖尿病、慢阻肺患者出现危急情况紧急转诊后，基层医务人员需在（）内主动随访患者转诊及病情变化情况，记录转诊对接结果。A.3天B.1周C.2周D.1个月9.慢性病患者年度健康体检中，针对2型糖尿病患者必须开展的免费检查项目是（）。A.糖化血红蛋白检测B.空腹血糖检测、足背动脉搏动检查C.眼底荧光造影D.四肢神经传导速度检查10.根据2025年项目要求，慢阻肺患者随访中需采用标准化工具评估患者呼吸困难症状及生活质量，常用工具不包括（）。A.COPD评估测试（CAT）评分B.mMRC呼吸困难评分C.疼痛VAS评分D.急性加重风险评估11.对于管理的高血压患者，以下哪种情况不属于紧急转诊范畴（）。A.收缩压185mmHg，伴有头痛、喷射性呕吐B.舒张压115mmHg，伴胸闷、喘憋不能平卧C.连续2次随访血压145/90mmHg，无头晕、胸闷等不适症状D.患者突发意识模糊、一侧肢体活动不利12.慢性病患者健康管理的基础性、首要干预措施是（），需贯穿管理全过程。A.药物治疗指导B.生活方式干预C.并发症筛查D.年度健康体检13.2025年项目绩效考核要求，慢性病患者随访、体检等服务记录需在服务完成后（）个工作日内准确录入居民电子健康档案信息系统，实现数据动态更新、互联互通。A.3B.7C.10D.1514.以下关于高血压患者服药依从性评估的表述，符合规范要求的是（）。A.患者偶尔忘记服药，不服药频次低于每月2次，即为规律服药B.患者因担心药物不良反应自行隔日服药，即为规律服药C.患者严格按医嘱按时、按量服药，未自行减药、停药、调整服药时间，即为规律服药D.患者夏季血压正常时自行停药，冬季血压升高时再恢复服药，即为规律服药15.2型糖尿病患者血糖控制达标的判定标准为最近一次随访空腹血糖值低于（），无低血糖事件发生。A.6.1mmol/LB.7.0mmol/LC.7.8mmol/LD.11.1mmol/L16.对于筛查发现的2型糖尿病高危人群（如超重、糖尿病家族史、糖调节异常史等），建议其至少（）测量1次空腹血糖，接受医务人员的健康生活方式指导，做到早发现、早干预。A.每3个月B.每半年C.每年D.每2年17.慢阻肺患者长期管理中，可明确延缓肺功能下降速率、降低急性加重风险的核心干预措施是（）。A.长期家庭氧疗指导B.戒烟干预，包括避免二手烟暴露C.长期口服抗生素预防感染D.全身糖皮质激素治疗18.按照国家“十四五”国民健康规划及2025年项目绩效要求，高血压患者管理人群血压控制率需达到（）以上。A.50%B.55%C.60%D.65%19.以下关于慢性病患者健康管理服务的表述，不符合项目规范要求的是（）。A.服务对象为辖区常住居民，即居住半年以上的户籍及非户籍居民B.对行动不便、失能半失能的慢病患者，要结合实际提供上门随访、上门体检服务C.为提高管理率、完成年度工作指标，可将就诊时发现的一过性血压升高、血糖升高的居民直接纳入慢病管理D.管理过程中要充分告知患者服务内容，保障患者知情同意权20.医防协同机制建设要求下，对基层医疗卫生机构转诊的慢病患者，上级医院需在诊疗结束后（）内将诊疗方案、调整后的用药建议等信息反馈至基层机构，纳入患者电子健康档案统一管理。A.3个工作日B.7个工作日C.10个工作日D.15个工作日三、多项选择题（共10题，每题2分，共20分。每道题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分，请将正确答案的序号填写在题干后括号内）1.2025年纳入国家基本公共卫生服务慢性病患者健康管理项目的病种包括（）。A.原发性高血压B.2型糖尿病C.慢性阻塞性肺疾病D.恶性肿瘤E.精神分裂症2.高血压患者每次面对面随访需完成的核心服务内容包括（）。A.测量血压，评估是否存在危急重症情况B.询问两次随访间的症状变化，了解是否有新发并发症或原有并发症加重C.测量体重、腰围，计算BMI，检查心率、心律等基础体征D.评估吸烟、饮酒、运动、摄盐等生活方式及服药依从性、药物不良反应情况E.根据评估结果开展分类干预，提供针对性健康教育，预约下次随访时间3.2型糖尿病患者随访中，以下哪些情况需按紧急转诊流程处置（）。A.空腹血糖≥16.7mmol/L，伴恶心、呼吸深快等酮症倾向B.空腹血糖≤3.9mmol/L，伴意识模糊、昏迷等严重低血糖表现C.出现糖尿病足破溃、感染D.连续2次空腹血糖8.0mmol/L，无明显不适症状E.突发胸痛、一侧肢体偏瘫等急性心脑血管事件表现4.慢性病患者生活方式干预的核心内容包括（）。A.合理膳食指导，控制食盐、烹调油、添加糖摄入，推广低盐低脂低糖膳食模式B.科学运动指导，根据患者病情、体能制定个体化运动方案，避免运动损伤C.戒烟限酒干预，提供戒烟咨询、戒烟门诊转介，指导患者限制酒精摄入D.心理支持，缓解患者因慢病导致的焦虑、抑郁情绪，引导患者树立治疗信心E.体重管理，指导患者通过生活方式调整维持健康体重、健康腰围5.慢性病患者年度健康体检中，需为所有管理对象免费开展的辅助检查项目包括（）。A.血常规、尿常规B.肝功能（血清谷草转氨酶、谷丙转氨酶、总胆红素）、肾功能（血清肌酐、血尿素氮）C.空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）D.常规心电图检查E.胸部CT平扫6.以下关于慢阻肺患者健康管理服务要求，表述符合2025年项目规范的有（）。A.服务对象为辖区35岁及以上常住居民中经规范确诊的慢阻肺患者B.每年至少提供4次面对面随访，评估患者咳嗽、咳痰、呼吸困难症状，完成CAT/mMRC评分、急性加重风险评估C.为患者提供戒烟指导、吸入药物用药指导、肺康复训练指导、流感/肺炎疫苗接种建议D.年度健康体检需包含肺功能检测，评估FEV1/FVC、FEV1占预计值百分比等指标E.指导所有稳定期慢阻肺患者长期口服抗生素，预防急性加重7.基层医疗卫生机构落实35岁以上人群首诊血压、血糖检测制度，需覆盖的对象包括（）。A.首次到本机构就诊的35岁以上常住居民B.既往确诊高血压、糖尿病但管理中断超过3个月的常住居民C.因常见病、多发病到本机构就诊的35岁以上常住居民D.临时到机构购药、在辖区居住不满3个月的流动人口E.已纳入规范管理、按季度定期随访取药的慢病患者8.计算慢性病患者规范管理率时，判定为“规范管理”的患者需满足以下哪些条件（）。A.患者档案信息真实、完整，疾病诊断符合临床诊断标准，无虚假建档情况B.按规范要求完成年度内至少4次面对面随访，随访内容填写完整、评估准确C.按规范完成1次年度健康体检，体检项目齐全、结果记录完整D.随访中发现的血压/血糖/肺功能异常、药物不良反应、并发症等情况按规范要求进行处理、转诊，相关处置记录完整E.患者年度内所有随访的血压、血糖、肺功能指标均达到控制目标9.以下关于高血压患者降压治疗的表述，符合《国家基层高血压防治管理指南（2023版）》要求的有（）。A.一般高血压患者降压目标为140/90mmHg以下，能耐受者可进一步降至130/80mmHg以下B.合并糖尿病、慢性肾脏疾病、冠心病的患者，降压目标为130/80mmHg以下，老年患者可根据耐受情况适当调整C.80岁及以上高龄老年人，降压目标为140/90mmHg以下，衰弱高龄老人可结合耐受情况适当放宽目标值D.降压治疗需遵循小剂量起始、优先选择长效制剂、联合用药、个体化调整的原则E.患者血压连续3个月维持在正常范围后，可暂时停药，通过生活方式干预控制血压，待血压升高后再恢复用药10.2025年慢性病患者健康管理项目绩效考核的核心指标包括（）。A.35岁以上人群慢病管理率（高血压、糖尿病、慢阻肺）B.慢病患者规范管理率C.管理人群疾病指标控制率（血压、血糖控制率，慢阻肺稳定率）D.服务记录真实率、系统录入及时率E.慢病患者服务满意度四、简答题（共2题，每题10分，共20分）1.请简述2025年基本公共卫生服务项目中，原发性高血压患者面对面随访的核心服务流程与内容。2.请简述2型糖尿病患者随访过程中需启动紧急转诊的判定标准。五、案例分析题（共1题，15分）某社区卫生服务中心慢病管理科工作人员于2025年4月10日对辖区纳入管理的2型糖尿病患者刘某开展入户随访：刘某，男性，58岁，货车司机，身高172cm，体重82kg，腰围96cm，有10年2型糖尿病病史、8年原发性高血压病史，日常不规律服用二甲双胍、硝苯地平缓释片，每周约有3-4次忘记服药；有22年吸烟史，每日吸烟20支，每周饮酒3-4次，每次饮用52度白酒约2两；日常工作久坐时间长，每周运动不足1次，饮食偏咸、偏油腻，每日食盐摄入量约10g。本次随访测量血压152/94mmHg，空腹血糖9.2mmol/L，患者主诉近期偶有头晕、乏力，无胸闷、肢体麻木、视物模糊等症状，足部皮肤检查发现右足第一足趾外侧有一处0.5cm*0.5cm的表皮破溃，局部无明显渗液、红肿。查阅档案发现，患者上次随访时间为2025年1月8日，当时测量血压148/92mmHg，空腹血糖8.7mmol/L，工作人员当时仅口头告知患者“记得按时吃药”，未开展其他干预，也未按要求在2周内进行随访。请结合2025年基本公共卫生服务慢性病患者健康管理项目规范要求，回答以下问题：1.请梳理本次随访中发现的患者需要干预的主要健康问题。（6分）2.针对患者当前情况，工作人员应采取哪些规范的处置与干预措施？（6分）3.请指出上次随访过程中工作人员存在的不规范操作问题。（3分）参考答案一、判断题答案1.√2.×3.√4.×5.√6.√7.×8.√9.√10.√11.×12.√13.√14.×15.×（答案解析：第2题错误原因：高血压患者每年4次面对面随访的间隔不得超过3个月，即使连续控制满意也不得延长至6个月；第4题错误原因：慢病患者年度体检需按规范开展血常规、尿常规、生化、心电图等辅助检查；第7题错误原因：服务记录需在7个工作日内录入系统；第11题错误原因：药物不良反应需根据严重程度处置，轻度可耐受的不良反应无需立即停药调整，严重不良反应才需转诊调整；第14题错误原因：在患者知情同意前提下，需将患者健康信息与接诊的上级医院共享，保障诊疗连续性；第15题错误原因：高血压降压目标根据患者年龄、合并症情况个体化设定，无统一标准，合并糖尿病、肾病的患者需降至130/80mmHg以下，并非所有患者统一执行140/90mmHg标准。）二、单项选择题答案1.B2.C3.B4.C5.C6.D7.A8.C9.B10.C11.C12.B13.B14.C15.B16.B17.B18.C19.C20.A三、多项选择题答案1.ABC2.ABCDE3.ABCE4.ABCDE5.ABCD6.ABCD7.ABC8.ABCD9.ABCD10.ABCDE（答案解析：第1题：恶性肿瘤属于重大公共卫生服务管理范畴，精神分裂症属于严重精神障碍患者健康管理项目范畴，均不属于慢病健康管理项目病种；第5题：胸部CT不属于常规免费体检项目，基层机构可结合实际为65岁以上老人开展胸片检查，CT为非必需项目；第7题：居住不满半年的非户籍居民不属于常住服务对象，已纳入规范管理的患者随访时测量血糖血压属于常规管理内容，不属于首诊筛查范畴；第8题：规范管理是指按流程提供服务，患者是否达标是控制率的评价内容，不属于规范管理的判定条件；第9题：高血压患者需长期规律服药，不可因血压暂时正常自行停药，避免血压波动引发心脑血管事件。）四、简答题答案1.原发性高血压患者面对面随访核心内容（共10分，每点2分，答全5点得满分）：（1）危急情况筛查：首先测量血压，评估患者是否存在收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg，伴意识改变、剧烈头痛、呕吐、胸痛、喘憋等危急症状，存在危急情况的需立即紧急转诊，2周内随访。（2）常规评估：对不存在危急情况的患者，询问两次随访间的症状变化，测量体重、腰围、心率，评估吸烟、饮酒、运动、摄盐等生活方式情况，询问服药依从性及药物不良反应发生情况。（3）分类干预：对血压控制满意、无不良反应、无并发症加重的患者，预约下次随访（间隔不超过3个月）；对第一次血压控制不满意或出现轻度不良反应的患者，结合服药依从性调整治疗方案或开展针对性生活方式指导，2周内随访；对连续2次血压控制不满意、不良反应难以控制、出现新发或加重并发症的患者，转诊至上级医院，2周内随访转诊结果。（4）健康教育：针对患者存在的不良生活方式、认知误区开展个性化健康教育，指导患者开展家庭自我血压监测，掌握高血压防控核心知识。（5）记录更新：及时将随访评估、干预处置的相关内容记入患者健康档案，按要求录入电子健康档案系统。2.2型糖尿病患者紧急转诊判定标准（共10分，每点2分，答全5点得满分）：（1）血糖严重异常：空腹血糖≥16.7mmol/L伴酮症倾向，或空腹血糖≤3.9mmol/L伴严重低血糖反应（意识障碍、昏迷、经口服补糖后症状无缓解）。（2）急性并发症表现：出现糖尿病酮症酸中毒、高渗高血糖综合征、乳酸性酸中毒等急性并发症症状，如恶心呕吐、呼吸深快伴烂苹果味、腹痛、意识模糊等。（3）慢性并发症急性发作：出现急性心脑血管事件（胸痛、偏瘫、意识障碍）、糖尿病足合并破溃感染、视力骤降、急性肾损伤等严重并发症表现。（4）特殊情况：糖尿病患者合并妊娠或准备妊娠，需转诊至专科调整治疗方案；出现严重药物过敏反应、严重感染伴高热等情况。（5）其他经评估需要紧急转诊的危急重症情况，如严重外伤、急腹症等。五、案例分析题答案1.患者存在的主要健康问题（共6分，每点1分，答全6点得满分）：（1）代谢指标控制不达标：血压152/94mmHg、空腹血糖9.2mmol/L，均未达到控制目标；（2）超重伴腹型肥胖：BMI为27.7kg/㎡（超