2026年《病历书写基本规范》考试题及答案(A卷)

2026年《病历书写基本规范》考试题及答案(A卷)一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据《病历书写基本规范》，病历书写的行为主体为A.经治执业医师B.医务人员C.经治医师及责任护士D.执业医师及执业助理医师2.入院记录应当在患者入院后多长时间内完成书写A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时3.首次病程记录应当在患者入院后多长时间内完成书写A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时4.急诊病历书写就诊时间时，时间记录精度需达到A.小时B.分钟C.秒D.就诊时段5.抢救急危患者未能及时书写病历的，相关医务人员应当在抢救结束后多长时间内据实补记，并明确标注补记说明A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时6.根据《病历书写基本规范》，对病危患者病程记录的书写频率要求为A.根据病情变化随时记录，每天至少1次，记录时间精确到分钟B.每2天至少记录1次C.每3天至少记录1次D.仅在病情明显变化时记录，无固定频次要求7.手术记录应当在术后多长时间内完成书写A.术后6小时B.术后12小时C.术后24小时D.术后48小时8.为抢救急危患者需实施紧急医疗措施，患者本人无法履行知情同意手续且其法定代理人、授权委托人无法及时到场签字时，正确的处置流程为A.等待家属到场签字后再实施抢救B.由经治医师签字后直接实施抢救C.经医疗机构负责人或者授权的负责人批准签字后立即实施抢救D.由科室主任签字后即可实施抢救9.出院记录应当在患者出院后多长时间内完成书写A.出院后8小时B.出院后12小时C.出院后24小时D.出院后48小时10.死亡记录应当在患者死亡后多长时间内完成书写A.6小时B.12小时C.24小时D.72小时11.针对电子病历的修改要求，下列符合规范的是A.修改电子病历时可直接覆盖原错误内容，无需保留修改痕迹B.电子病历修改应当全程保留操作痕迹，标注修改人身份、修改时间，原内容可追溯C.经科主任审批同意后可直接删除病历中的错误记录D.住院医师无病历修改权限，所有内容修改必须由主任医师操作12.患者入院后，上级医师首次查房记录应当在多长时间内完成A.入院24小时内B.入院48小时内C.入院72小时内D.患者出院前完成即可13.下列关于医嘱书写的要求，说法正确的是A.医嘱内容存在书写错误时，可直接涂改后由开具医师签字确认B.临时医嘱可由实习护士代为开具C.需要取消已开具的医嘱时，应当使用红色墨水标注“取消”字样，由开具医师签名并注明时间D.长期医嘱的有效时间在24小时以内14.病历书写中日期与时间的记录，符合规范的格式是A.使用中文大写数字记录，如“二〇二六年三月十五日”B.使用阿拉伯数字记录，日期按年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序书写，时间采用24小时制C.使用阿拉伯数字记录时，年份可简写为后2位，如“26.3.15”D.时间采用12小时制，注明“上午/下午”标识即可15.下列关于住院病历中辅助检查报告单的管理要求，说法错误的是A.临床科室收到辅助检查报告单后，应当在24小时内归入患者住院病历B.报告单应当按照检查类别、检查时间顺序粘贴整齐，便于查阅C.对提示危急值、重要异常结果的报告单应当做醒目标记D.患者门诊就诊产生的辅助检查报告单无需纳入病历管理，由患者自行保管即可16.胸腔穿刺、骨髓穿刺、腹腔穿刺等有创诊疗操作记录，应当在什么时间完成书写A.操作结束后即刻B.操作结束后6小时C.操作结束后12小时D.操作结束后24小时17.急会诊时，会诊医师应当在会诊申请发出后多长时间内到达现场，会诊结束后即刻完成会诊记录A.10分钟B.30分钟C.1小时D.2小时18.住院患者交接班记录中，交班记录的完成时限为A.患者交班前B.接班后6小时C.接班后12小时D.接班后24小时19.下列关于患者药物过敏史记录的要求，说法错误的是A.应当在入院记录既往史板块详细记录过敏药物名称、过敏发生时间、具体过敏表现B.应当在体温单、病历首页、医嘱单醒目位置使用规范标识标注药物过敏信息C.患者自述无明确药物过敏史的，可无需在病历中记录相关内容D.使用青霉素、头孢类等易致敏药物前，应当再次核对患者过敏史信息20.根据《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》要求，患者有权复印或者复制的病历资料不包括A.入院记录、手术记录B.检验报告单、医学影像检查资料C.体温单、护理记录D.死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.下列关于病历书写的基本要求，说法正确的有A.病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的基本原则B.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文C.病历书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确D.病历书写出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间、修改人签名E.为保证病历页面整洁，出现错字时可以采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原字迹2.入院记录的法定记录内容应当包含A.患者一般项目、主诉、现病史B.既往史、个人史、婚育史、月经史（女性患者）、家族史C.全身体格检查结果、专科检查结果D.入院前已完成的辅助检查结果E.初步诊断、书写医师亲笔签名3.首次病程记录的核心记录内容应当包含A.病例特点，即对患者病史、症状、体征、辅助检查结果进行归纳提炼的核心临床特征B.拟诊讨论，包括初步诊断、诊断依据、鉴别诊断分析C.具体诊疗计划，包括拟完善的检查项目、治疗方案、病情监测安排等D.患者本次住院的总费用预估E.患者家属的职业、收入等背景信息4.手术安全核查记录的规范要求包括A.核查节点覆盖麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三个关键时点B.核查参与主体为手术医师、麻醉医师、巡回护士三方C.核查内容包括患者身份、手术部位、手术方式、麻醉方式等核心信息D.核查中需确认术中用药、输血准备、植入物核验、管路放置等相关情况E.手术安全核查记录仅需手术医师签字即可生效5.下列医疗记录中，要求在24小时内完成书写的有A.入院记录B.手术记录C.出院记录D.死亡记录E.首次病程记录6.下列医疗活动开展前，需要签署书面知情同意书并归入病历的有A.实施各类外科手术、有创诊疗操作前B.实施全身麻醉、椎管内麻醉等麻醉操作前C.开展具有一定风险、可能产生不良后果的特殊检查、特殊治疗前D.为患者实施输血治疗前E.使用高值自费药品、医用耗材，超出患者基本医保报销范围的诊疗项目实施前7.下列关于门诊病历书写的要求，说法正确的有A.初诊病历记录应当包含就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、具有鉴别诊断意义的阴性体征、辅助检查结果、诊断、治疗处理意见、医师签名B.复诊病历记录应当包含就诊时间、科别、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见、医师签名C.急诊病历书写就诊时间应当精确到分钟D.急诊留观记录应当重点记录留观期间患者病情变化、诊疗措施，记录简明扼要，明确注明患者离院去向E.门诊病历可由患者自行填写就诊信息，接诊医师无需审核签字8.下列关于日常病程记录的书写要求，说法正确的有A.日常病程记录由经治医师书写，也可由实习医务人员、试用期医务人员书写，但需经本医疗机构注册的上级医师审阅修改并签名B.对病重患者，至少每2天记录1次病程记录C.对病情稳定的慢性病患者，至少每3天记录1次病程记录D.接受手术治疗的患者，术后应当连续3天每日至少记录1次病程，观察术后恢复情况E.病程记录应当及时记录辅助检查结果回报、重要医嘱更改、患者病情变化及处置、家属沟通情况等内容9.电子病历完成录入后打印为纸质病历的，应当符合的规范要求有A.统一纸张规格、字体、字号及排版格式B.打印字迹清晰易认，符合病历长期保存期限和复印的要求C.病历编辑过程中严格按照权限设置进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得随意修改D.打印的纸质病历无需医务人员手写签名，电子签名可直接替代E.打印完成的纸质病历需由相应医务人员亲笔手写签名确认10.下列情形中，医疗机构应当按照规范流程对病历进行封存的有A.发生医疗纠纷，医患双方提出封存病历要求的B.患者家属提出超出政策范围的赔偿诉求时C.疑似输液、输血、注射、用药等引起严重不良后果，需要固定证据的D.患者住院期间擅自离院失联的E.患者家属提出常规病历复印申请时三、判断题（每题1分，共10分，正确打√，错误打×）1.病历书写中的日期和时间一律使用阿拉伯数字记录，采用12小时制。2.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名后方可生效。3.主诉是促使患者就诊的最主要症状/体征及持续时间，记录应当简明扼要，一般不超过20个字，能够导出第一诊断。4.现病史记录中，与本次疾病虽无紧密关系但仍需持续治疗的其他疾病情况，可在现病史记录后另起一段予以说明。5.科主任或副主任医师以上职称人员的查房记录，除记录病情分析、诊疗调整意见外，还需记录对下级医师诊疗工作的指导内容。6.患者转科时，仅需转出科室书写转出记录即可，转入科室无需单独书写转入记录。7.麻醉记录是麻醉医师在麻醉实施过程中书写的麻醉经过与处置措施记录，应当在麻醉结束后即刻完成。8.病历中记录的患者隐私信息，医务人员可根据需要向无关人员透露。9.疑难病例讨论记录由科主任或副主任医师以上职称人员主持，讨论结束后24小时内完成记录，由主持人审阅签字确认。10.根据《医疗机构病历管理规定》，住院病历的保存期限自患者最后一次出院之日起不少于15年，门（急）诊病历保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于30年。四、简答题（每题10分，共30分）1.简述《病历书写基本规范》规定的病历书写核心基本要求。2.简述首次病程记录的书写时限及核心内容要求。3.简述手术记录的书写责任人、时限及核心记录内容。五、案例分析题（共20分）患者王某，男，68岁，因“突发胸痛2小时”于2026年3月15日10:20急诊入院，入院时患者烦躁不安、大汗淋漓，血压85/50mmHg，心率112次/分，急诊心电图提示急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死，接诊医师评估为心源性休克，需紧急行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）开通梗死血管。陪同患者就诊的为其邻居，无法联系到患者近亲属，患者本人因胸痛剧烈、意识模糊无法签署手术知情同意书，经治医师立即启动紧急救治流程，报医疗机构授权负责人批准签字后为患者实施急诊PCI，手术过程顺利，术后患者转入CCU监护治疗。当日15:10患者家属赶到医院，医师补充告知病情、手术过程及后续治疗方案，家属表示理解并补签相关知情文书。后续医疗机构开展病历质量检查时，发现经治医师书写的病历存在以下问题：①首次病程记录于3月15日19:30书写完成；②抢救及手术过程中医护人员全力开展救治未及时书写记录，于3月16日16:00补记抢救相关记录，未标注“补记”字样及补记时间；③患者术后连续2天未书写病程记录，于术后第3天一次性补写3天的病程内容，且遗漏了术后当日患者血压持续波动、调整血管活性药物剂量的关键诊疗过程；④手术记录由第一助手书写完成后，未请术者审阅签字即归入住院病历。问题：请结合《病历书写基本规范》相关要求，逐一指出上述案例中存在的病历书写违规行为，并分别说明对应的规范要求。参考答案一、单项选择题答案1.B2.C3.B4.B5.A6.A7.C8.C9.C10.C11.B12.B13.C14.B15.D16.A17.A18.A19.C20.D二、多项选择题答案1.ABCD2.ABCDE3.ABC4.ABCD5.ABCD6.ABCDE7.ABCD8.ABCDE9.ABCE10.AC三、判断题答案1.×2.√3.√4.√5.√6.×7.√8.×9.√10.×四、简答题答案1.（1）核心原则：病历书写必须坚持客观、真实、准确、及时、完整、规范的基本要求，严禁伪造、篡改、隐匿、销毁病历资料，确保病历能够真实反映诊疗全过程。（2分）（2）文字与术语要求：病历书写应当使用规范中文，通用外文缩写、无正式中文译名的医学专有名词可使用外文；书写过程需规范使用医学术语，做到表述准确、语句通顺、标点正确、字迹清晰。（2分）（3）修改规范：书写过程中出现错字时，需用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间并由修改人签名；严禁采用刮、粘、涂等方式掩盖或去除原有字迹；电子病历需全程留痕，记录修改人身份、修改时间、修改前后内容，确保可追溯。上级医师负有审阅修改下级医师书写病历的责任。（2分）（4）签字规范：病历需由具备相应资质的医务人员签名确认；实习、试用期医务人员书写的病历，需经本机构注册的执业医师审阅修改并签名；进修医师经机构认定具备相应资质后方可独立书写病历。（1分）（5）格式要求：病历中的日期、时间一律使用阿拉伯数字，采用24小时制记录；急诊、抢救、手术、病危患者病情变化等关键节点记录需精确到分钟。（1分）（6）隐私保护要求：病历书写需严格保护患者隐私，不得记录与诊疗无关的隐私内容，严禁向无关人员泄露患者病历信息。（1分）（7）打印病历要求：电子病历打印需统一纸张、排版格式，字迹清晰符合长期保存要求，打印完成后需由相应医务人员手写签名，已签名归档的病历不得随意修改。（1分）2.（1）书写时限：首次病程记录是患者入院后完成的第一份病程记录，应当在患者入院8小时内由经治医师或值班医师书写完成。（2分）（2）核心内容：①病例特点：对患者病史、症状、体征、辅助检查结果进行系统梳理、归纳提炼，突出本次发病的核心临床特征，标注支持诊断的阳性结果与有鉴别意义的阴性结果，避免直接照搬入院记录内容。（3分）②拟诊讨论：结合病例特点提出初步诊断，逐一列明诊断依据；对需要鉴别的疾病进行系统分析，明确鉴别要点，提出后续需完善的排查方案；诊断不明确的病例需重点梳理诊断疑点，明确诊疗方向。（3分）③诊疗计划：结合患者病情制定具体、可落地的诊疗安排，包括拟完善的辅助检查、治疗方案（药物、手术、护理级别、饮食、病情监测等）、会诊安排等，确保诊疗计划符合诊疗规范、适配患者个体情况。（2分）3.（1）书写责任及时限：手术记录原则上由术者本人书写，特殊情况下可由第一助手书写，但必须经术者审阅签名确认，需在术后24小时内完成书写。（2分）（2）核心内容：①一般项目：患者姓名、性别、年龄、住院号、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、术者及助手姓名、麻醉方式、麻醉医师姓名、手术开始及结束时间。（2分）②手术过程：记录患者术中体位、消毒范围、铺巾方式、切口位置与长度、逐层解剖进路；术中探查所见，包括病变部位、大小、形态、与周围组织毗邻关系、有无粘连、转移、异常渗出等；核心操作步骤，如病变切除范围与方式、术中出血情况、输血补液量、术中用药、冰冻病理结果、植入物信息（名称、规格、数量、植入位置）、引流管放置情况、切口缝合方式与缝线选择等。（4分）③特殊情况处置：术中发生的大出血、邻近组织损伤、生命体征异常波动、麻醉意外等特殊情况，需详细记录发生时间、处置过程及效果。（1分）④收尾记录：记录手术结束时患者生命体征、切除标本的处理方式（是否送病理检查）、术中出血量与输液输血量统计、术后注意事项。（1分）五、案例分析题答案该案例中紧急救治流程符合《医师法》《病历书写基本规范》中关于紧急救治的签字要求，但存在