咯血急诊急救专家共识（2026版）

咯血急诊急救专家共识（2026版）1适用范围与定义界定咯血的急诊救治不仅是止血的技术过程，更是对气道通畅性与血流动力学状态的极限博弈。本共识适用于各级医疗机构急诊医学科（EM）、呼吸内科及相关科室，针对24小时内咯血量及生命体征威胁程度不同的患者，规范从预检分诊到离院随访的全流程管理。本共识采用以下定义界定病情严重程度，所有后续处置逻辑均基于此分级：大咯血：24小时咯血量≥500mL，或一次咯血量≥100mL，或无论咯血量多少但出现窒息、休克征象。此为致死性高风险状态，必须立即启动红色预警抢救流程。中量咯血：24小时咯血量100~500mL。此类患者病情波动大，应当入住急诊监护室（EICU）或呼吸重症监护室（RICU）密切监护。少量咯血：24小时咯血量<100mL。此类患者多以病因治疗为主，严禁在未排查高危因素时草率离院。2预检分诊与风险评估预检分诊的准确度直接决定了大咯血患者的生存率，必须在接触患者2分钟内完成危重度判定。分诊护士必须依据“首量+症状+基础病”三联指标进行快速筛查，而非单纯依赖患者主诉的咯血量（患者估量往往存在30%~50%的偏差）。2.1风险分级标准与响应时限患者到达急诊分诊台后，必须立即测量生命体征（心率、血压、呼吸频率、血氧饱和度），并询问既往病史（结核、支气管扩张、肺癌、血管畸形）。Ⅰ级（濒危级-大咯血伴窒息/休克）判定标准：咯血过程中出现面色发绀、极度呼吸困难、意识丧失；或收缩压<90mmHg、心率>120次/分且四肢湿冷。响应动作：立即送入抢救红区，启动“紫色代码（窒息）”或“蓝色代码（休克）”，严禁停留候诊区。医生接诊时间≤1分钟。Ⅱ级（危重级-大咯血未窒息/中量咯血）判定标准：活动性咯血，血流动力学暂稳定，但持续咯血，SpO​2响应动作：送入抢救黄区或EICU，医生接诊时间≤10分钟，必须建立两条大孔径静脉通路。Ⅲ级（急症级-少量咯血）判定标准：咯血量少，生命体征平稳，无心肺功能不全表现。响应动作：急诊内科诊室有序就诊，建议在60分钟内完成初步评估。2.2窒息风险预警评估窒息是大咯血的首要死因（占死亡病例的60%~80%），其风险演化路径通常遵循：大量积血→声门/气管阻塞→全身缺氧→心跳骤停。评估必须包含以下高危因素（满足任意1项即视为极高危）：咯血速度：单位时间内咯血速度>100mL/5min。肺部基础状态：双侧广泛支气管扩张、肺纤维化或肺功能严重受损（FEV1<1.0L）。全身状态：年老体弱、咳嗽无力、意识障碍或长期服用镇静剂（咳嗽反射受抑）。体位因素：咯血时被迫采取平卧位或无法有效体位引流者。3气道管理与窒息急救气道通畅是维系生命的最后一道防线，所有止血措施的前提是保证氧气能进入肺泡。在咯血急救现场，必须遵循“先通后止”原则，即在任何药物止血之前，优先清理气道积血。3.1体位引流与物理排痰体位管理的核心机理在于利用重力作用，让血液流出健侧肺，保护有效通气面积。标准操作：立即协助患者取患侧卧位（即出血侧在下）。此举能利用重力使积血流向患侧，防止血液灌入健侧肺部导致双侧通气功能丧失。禁忌场景与替代方案：若出血部位不明，严禁盲目取侧卧位，应取平卧位头偏向一侧。严禁取坐位或半卧位（血液易积聚在下叶背段，且不利于血液咯出）。操作细节：若患者神志清楚，鼓励其轻咳，将血液咯出；若神志不清，应立即使用开口器压开舌根，清除口咽部积血。3.2建立人工气道当患者出现窒息先兆（如呼吸极度困难、喉部痰鸣音、三凹征、意识模糊）或咯血量极大导致气道无法维持时，必须立即建立人工气道。气管插管：时机：常规氧疗无法维持SpO​2≥管径选择：优先使用内径≥7.5mm的导管（男性8.0mm，女性7.5mm），目的是为后续支气管镜操作和吸引预留足够空间。细管径（<6.5mm）极易被血凝块堵塞，严禁在常规大咯血抢救中使用。操作要点：插管成功后，立即给予100%纯氧吸入，连接呼吸机辅助通气，参数设置优先保证足够的呼气末正压（PEEP5~10cmH​2硬质气管镜/支气管镜介入：场景：插管后血凝块阻塞主气道，常规吸痰管无法清除。动作：在通气支持下，紧急插入支气管镜，利用负压（0.02~0.04MPa）直接钳取或吸除气管内血凝块。操作过程动作需轻柔，避免损伤支气管黏膜导致“医源性二次出血”。3.3窒息复苏的“黄金1分钟”窒息发生后的有效抢救时间窗口极短，必须形成肌肉记忆式的标准化流程（SOP）：识别（0~10秒）：突感胸闷难忍、喉头响亮“咕噜”声、面色发绀、神志丧失。体位（10~20秒）：立即将患者置于倒立位（床边足高头低位）或健侧卧位，躯干与床面呈45°~90°角。清理（20~40秒）：使用大口径吸痰管经口或鼻插入，负压吸引口咽部积血；若无效，立即插管并用支气管镜清理。通气（40~60秒）：气道开通后，高频喷射通气或球囊面罩加压给氧，目标是在60秒内将SpO​24药物止血策略药物治疗旨在收缩肺血管、促进凝血或降低肺循环压力，是介入治疗前期的关键缓冲手段。给药方案需遵循“起效快、代谢快、可调控”原则。4.1血管收缩剂：垂体后叶素垂体后叶素是治疗大咯血的首选“基石药物”，其机理是直接作用于血管平滑肌V1受体，强烈收缩肺小动脉，减少肺循环血流量。用法用量：首剂：5~10U加入5%葡萄糖注射液20~40mL中，缓慢静脉推注（15~20分钟推注完毕）。维持：10~20U加入5%葡萄糖注射液250~500mL中，以0.1~0.2U/min的速度静脉滴注。调整策略：根据咯血量调整滴速，咯血明显减少后逐步减量，每12~24小时减少0.05U/min。禁忌与后果：严禁用于高血压（>180/110mmHg）、冠心病、肺心病、妊娠妇女及心力衰竭患者。后果：可能诱发剧烈心绞痛、心肌梗死、脑卒中或子痫。替代方案：若存在禁忌症，改用酚妥拉明（α-受体阻滞剂）。4.2血管扩张剂：酚妥拉明酚妥拉明通过扩张全身血管和肺血管，降低肺动脉和肺楔压，减轻肺循环淤血，适用于“垂体后叶素无效”或“有禁忌症”的患者。用法用量：10~20mg加入5%葡萄糖注射液250~500mL中，以0.1~0.5mg/min速度静脉滴注。监测重点：必须严密监测血压，防止低血压休克（收缩压需维持在>90mmHg）。应用逻辑：对于合并高血压且体质尚可的患者，可采用“垂体后叶素+酚妥拉明”联用方案（如垂体后叶素0.1U/min+酚妥拉明0.1mg/min），利用“收缩肺动脉+扩张外周血管”的协同效应，减少不良反应。4.3抗纤溶药及其他止血药此类药物通过抑制纤维蛋白溶解系统来增强凝血稳定性，主要作为辅助治疗。氨甲环酸（TXA）：机理：竞争性抑制纤溶酶原激活因子，阻断纤溶酶原转化为纤溶酶。用法：静脉注射，负荷量15mg/kg（最大1g），随后维持量1~2mg/kg/h持续泵入，或0.5~1.0g静脉滴注，每日2~3次。注意：对于DIC（弥散性血管内凝血）高凝期或深静脉血栓形成高风险患者，应当评估获益与风险比后慎用。血凝酶（如蛇毒血凝酶）：仅用于轻微渗血，对大咯血动脉性出血效果有限，不作大咯血一线推荐。5介入与外科治疗决策当药物保守治疗无效（通常定义为药物治疗12~24小时后咯血未减少或加重）时，必须果断启动介入或外科治疗，犹豫不决会导致患者失血性死亡或窒息死亡。5.1支气管动脉栓塞术（BAE）支气管动脉栓塞术是目前控制大咯血最有效的微创手段，即刻止血率可达85%~95%。其核心原理是将出血的供血动脉（主要是支气管动脉，有时包括肋间动脉、胸廓内动脉等侧支循环）用栓塞材料堵死。指征：急性大咯血，危及生命，内科治疗无效。反复大咯血，不适合手术或拒绝手术。拟行外科手术前的临时止血，改善手术条件。时机：对于大咯血患者，一旦药物止血无效，优先在24小时内完成BAE术前准备。风险与对策：脊髓动脉栓塞导致截瘫是最严重并发症（发生率<1%）。操作规范：造影时必须仔细辨认脊髓动脉（Adamkiewicz动脉），若发现与出血动脉共干，严禁强行栓塞，应改用微导管超选避开。5.2紧急外科手术随着介入技术的发展，急诊外科手术比例已下降，但在特定场景下仍是“终极手段”。绝对适应证：出血部位明确（如局限性肺曲霉菌球、支气管扩张局限于一个肺叶），且心肺储备功能允许耐受手术。介入栓塞失败或术后短期内复发出血（原发侧支循环建立极快）。大血管破裂（如肺动脉假性动脉瘤）所致的致命性大出血。禁忌场景：出血部位不明确、双侧广泛肺病变、严重心肺功能不全（FEV1<0.8L）、凝血机制无法纠正者。严禁在禁忌条件下盲目行全肺切除术。6输血与液体复苏咯血患者的液体复苏策略与创伤性休克有本质区别，盲目扩容可能加重肺动脉压力，导致出血加重。6.1容量管理的“黄金分割”复苏目标不是将血压立即升至正常高限，而是维持重要脏器灌注的最低阈值。收缩压目标：维持90~100mmHg（平均动脉压MAP≥65mmHg）。液体种类：优先使用平衡盐溶液或林格氏液。严禁大量输注低分子右旋糖酐（可能干扰凝血功能）。输血指征：血红蛋白（Hb）<70g/L，或出现失血性休克表现（心率>120次/分、乳酸>4mmol/L）。每输注1单位红细胞悬液后，需复测血红蛋白及凝血功能。6.2凝血功能监测与纠正长期咯血患者常伴有消耗性凝血病，或因大量输血导致稀释性凝血因子缺乏。监测点：入科即刻、输血4单位后、术后24小时。纠正目标：PLT>50×10​9PT<正常对照值1.5倍。APTT<正常对照值1.5倍。Fib（纤维蛋白原）>1.5g/L。处置动作：若不达标，应当及时补充新鲜冰冻血浆（FFP）、冷沉淀或血小板。7病因排查与离院管理急诊急救的成功标志不仅仅是止血，更是找到出血点并阻断复发路径。7.1常见病因的鉴别线索医生需在止血的同时，通过病史、影像学和实验室检查锁定病因，不同病因的复发风险差异巨大。疑似病因鉴别要点（KeyPoints）复发风险特征支气管扩张幼年有百日咳/麻疹史，影像学示“轨道征”或“蜂窝状改变”反复感染易诱发，中等风险肺结核低热、盗汗，痰涂片抗酸染色阳性，影像学示上叶尖后段病灶空洞形成者风险极高肺癌中老年男性，吸烟史，痰中带血伴消瘦，CT示块状影/分叶征肿瘤侵蚀血管风险随病程进展上升肺血管炎肾功能异常，血尿，ANCA抗体阳性全身血管活动性，复发率高肺栓塞-梗死突发胸痛，呼吸困难，D-二聚体升高，CTPA示充盈缺损早期出血为主，后期转归良好7.2离院标准与随访离院必须建立在“出血停止+病因明确+风险可控”三个基础之上。严禁在咯血原因不明时让患者带药离院。离院标准：咯血完全停止24~48小时以上。生命体征平稳，血红蛋白稳定。已完成胸部增强CT（CTA）检查，明确出血部位及性质。家属具备照护能力，居住地距医院<1小时车程。离院医嘱（必须书面告知）：防复发动作：避免剧烈咳嗽（必要时口服可待因15~30mg/次，tid，仅限3天），保持大便通畅（使用乳果糖或开塞露），严禁用力屏气排便。紧急呼叫：一旦再次出现咯血>50mL，需立即拨打急救电话，返回原治疗医院。复查节点：出院后1周返呼吸专科门诊复诊，携带急诊CT影像资料。附录：可执行工具附录A：咯血急诊急救流程清单（Checklist）序号检查项目执行动作执行者/时间备注1气道评估确认能否发声、有无三凹征护士/接诊即刻有窒息征象→吸痰/插管2静脉通路建立两条大孔径（16G/18G）静脉留置针护士/5min内一条输液，一条泵药3监护连接连接心电监护，SpO​2护士/5min内避开测压侧肢体输液4采血送检血常规、凝血四项、血型、交叉配血、生化全套护士/10min内标注“急诊咯血”优先5药物首剂垂体后叶素5~10U+葡萄糖20mL缓慢静推（若无禁忌）医生/15min内推注>15min，防高血压危象6影像检查携带监护设备行胸部增强CT（若血压允许）医护陪同/30min内血压不稳者先床旁超声/平片7介入会诊呼叫介入科急会诊（评估BAE时机）医生/诊断明确后电话记录呼救时间8家属谈话告知病危，签署知情同意书（插管/手术/输血）医生/确诊后录音备存附录B：咯血急救药物速查表药物名称适应症常用剂量关键禁忌主要不良反应垂体后叶素大咯血首选5-10U静推，后0.1-0.2U/min维持高血压、冠心病、妊娠腹痛、便意、血压骤升、心绞痛酚妥拉明高血压患者/垂体禁忌0.1-0.5mg/min静滴低血压、休克心动过速、鼻塞氨甲环酸辅助止血0.5-1.0g静滴，bid或1g负荷后泵入DIC高凝期、血栓病史头晕、胃肠道反应普鲁卡因垂