肾病科的个案护理

肾病科个案护理案例分析评估·诊断·措施·评价汇报人肾病科护理团队·2026年09月内容导览01病例导入与疾病认知典型个案呈现，明确疾病基础02护理评估与问题诊断系统收集资料，识别护理问题03护理措施与实施要点分模块落地，突出专科操作04效果评价与经验总结评价成效，提炼可推广经验01病例导入与疾病认知从真实病例出发，读懂肾病护理典型个案是护理程序最好的教科书典型个案资料与主诉患者一（原发性肾病综合征）急性期主诉男性，52岁，双下肢水肿3个月，加重伴胸闷腹胀1周入院体征双下肢水肿病程3个月起病，加重1周诊断原发性肾病综合征患者二（慢性肾衰竭尿毒症期）重症主诉男性，58岁，反复双下肢水肿伴乏力3年，加重1周入院体征恶心呕吐，尿量减少至每日约800毫升病程3年反复发作，加重1周合并症高钾血症、肾性贫血、高血压VS疾病基础认知肾病综合征尿蛋白

>3.5g/日白蛋白

<30g/L由多种病因引起，以大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿、高脂血症为特征的临床综合征分原发性与继发性两大类，肾小球滤过膜屏障受损致蛋白大量丢失，血浆胶体渗透压下降引发水肿慢性肾衰竭高危电解质高钾最常见死因心血管各种慢性肾脏疾病缓慢进展，肾功能进行性减退，出现代谢产物潴留、水电解质与酸碱平衡紊乱及全身各系统症状常见病因：肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病；最常见诱因是感染高钾最危险，低钙高磷为尿毒症特征性电解质紊乱；心血管系统是肾衰最常见死因常见诱发因素与临床特征常见诱发因素3项感染尤以上呼吸道和消化道感染最常见，病原体激活异常免疫应答劳累过度疲劳加重肾脏负担，引发或加重症状环境与药物刺激重金属、有机溶剂等肾毒性物质；庆大霉素等肾损害药物典型临床特征3项尿液异常肉眼血尿或镜下血尿、尿中泡沫增多且不易消散水肿多从眼睑、下肢开始，严重者蔓延至阴囊、腹部乃至全身伴随表现蛋白尿提示滤过功能受损，部分患者伴血压升高、肾功能不全病情加重预警信号4项感染症状上呼吸道或消化道感染后症状加重水肿加重尿量减少与体重骤增并行血压升高伴头晕头痛、视物模糊肾功能恶化血肌酐上升、尿毒症症状显现02护理评估与问题诊断评估是护理的起点资料收集越完整，护理问题越精准护理评估的整体框架评估越完整，护理问题越精准评估六模块完整闭环病例概况收集患者基本信息与病史›护理评估系统收集主客观资料›护理问题分析资料确定护理诊断›护理措施制定并实施护理计划›效果评价评估护理成效与反馈›出院指导提供出院后自我管理建议评估四维度肾功能指标监测肾小球滤过率血肌酐尿素氮电解质及酸碱平衡血钾、血钠血钙、血磷酸碱状态尿液分析尿蛋白尿糖尿红细胞等指标影像学检查B超CT评估肾脏形态、大小及血流情况病史采集与身体状况评估史病史采集要点现现病史水肿水肿出现时间、部位及发展情况，区分晨起眼睑水肿与双下肢凹陷性水肿史既往史与家族史慢病高血压、糖尿病等慢性病史，家族中肾脏疾病史药用药史用药近期激素、免疫抑制剂、肾毒性药物使用情况评身体状况评估要点水肿评估按压后回弹时间大于2秒提示明显水肿每日测量腹围与下肢周径尿液观察观察尿色、尿量、泡沫多少及持久性患者尿量减少至每日约800毫升皮肤黏膜有无破损、皮疹、张力增高慢衰患者可见慢性病容与贫血貌实验室与辅助检查评估检查项目患者结果参考范围临床意义尿蛋白定性四个加号阴性大量蛋白尿24小时尿蛋白定量6.8克小于0.15克符合诊断标准血清白蛋白18.5克每升40至55克每升重度低蛋白血症总胆固醇9.2毫摩尔每升小于5.2毫摩尔每升高脂血症血肌酐95微摩尔每升44至133微摩尔每升肾功能尚在正常范围纤维蛋白原5.2克每升2至4克每升高凝状态，血栓风险高该患者

24小时尿蛋白

与

血脂指标

均显著超出参考范围，提示病情活动度较高。该患者呈高凝状态，需重视血栓风险的观察与预防。心理社会与营养状况评估心理社会评估3项情绪状态长期治疗易产生焦虑、抑郁，如某患者因激素治疗外貌变化出现沉默寡言、拒绝社交家庭支持系统评估家属参与护理程度与医疗费用来源是否充足社会功能影响年轻患者易因病影响工作，如某白领女性被迫调岗、收入下降三成营养状况评估3项蛋白质摄入结合病情与营养需求合理安排，避免过多或不足电解质平衡监测血钾、血钠等指标，及时纠正电解质紊乱微量元素长期蛋白尿可致钙、铁、锌及维生素D流失，需适当补充核心护理诊断梳理护理诊断是评估与措施之间的关键桥梁慢性肾衰竭患者还需关注

电解质紊乱

、

活动无耐力

与

有受伤的风险01护理诊断体液过多与低蛋白血症导致血浆胶体渗透压下降及水钠潴留有关02护理诊断营养失调低于机体需要量，与大量蛋白丢失、摄入不足及吸收障碍有关03护理诊断有感染的风险与免疫抑制剂使用、免疫力低下及水肿致局部循环障碍有关04护理诊断皮肤完整性受损与高度水肿、组织营养不良及自身重量压迫有关05护理诊断焦虑与疾病反复发作、对预后担忧及长期治疗经济负担有关03护理措施与实施要点措施落地，细节决定成效每一项护理操作都关乎患者安全体液过多的护理干预控制入量是重度水肿患者的护理关键重度水肿护理需严控入量、精准监测、规范用药，三者协同守护体液平衡液体管理原则严格遵循量出为入，每日液体摄入量等于前一日24小时尿量加500毫升每日钠盐摄入量控制在2至3克，避免咸菜、腌制品等高钠食物病情观察与记录准确记录24小时出入量，密切监测生命体征，尤以血压、心率、呼吸及体重变化为重点观察水肿部位、程度及消长情况，每日测量腹围与下肢周径用药与体位护理遵医嘱使用呋塞米等利尿剂，观察疗效及有无电解质紊乱、脱水等不良反应卧床休息并抬高水肿肢体，促进静脉回流，减轻水肿营养失调的护理干预透析患者蛋白需求显著高于肾病综合征患者，饮食方案须按患者类型个体化区分蛋蛋白质摄入非糖尿病每日每公斤体重0.8-1.0克，优质蛋白占比不低于60%糖尿病肾病每日每公斤体重0.6-0.8克，联合复方α酮酸制剂预防营养不良血液透析每日每公斤体重1.2克，优先选择鸡蛋清、鱼肉、鸡胸肉钠钠盐与水分水肿明显每日钠盐不超过3克水分遵循量出为入原则脂脂类与能量胆固醇每日小于300毫克，限制饱和脂肪酸总能量每日每公斤体重30-35千卡，以碳水化合物为主皮肤完整性受损的护理干预高度水肿患者皮肤脆弱，护理核心是预防破损与预防感染定期观察水肿部位有无破溃、发红，发现异常及时处理皮肤清洁与保护保持皮肤清洁干燥清洁时勿用力过大，避免擦伤穿宽大柔软棉制品衣物床铺平整干燥无褶皱定期温水擦浴勤换内衣裤体位与受压管理急性期绝对卧床每2小时协助翻身1次，避免局部皮肤长时间受压严重水肿者卧床并抬高水肿肢体避免骨突部位皮肤受压穿刺与注射注意重度水肿者避免肌肉内注射采取静脉途径保证药物准确及时输入静脉穿刺严格消毒穿刺点在各层组织不在同一部位电解质紊乱的护理干预高钾血症是慢性肾衰竭患者最危险的电解质紊乱6.8毫摩尔/升该患者血钾890微摩尔/升血肌酐尿毒症期合并高钾血症病情阶段监病情监测血钾密切监测血钾浓度，观察有无肌无力、心律失常等表现抢救出现严重心律失常时立即配合医生抢救饮饮食护理限钾严格限制钾摄入，避免香蕉、橙子、土豆、蘑菇等高钾食物焯水可通过烹饪时焯水等方式降低食物中的钾含量药用药护理降钾遵医嘱使用降钾药物，如葡萄糖酸钙对抗钾对心肌的毒性作用，观察用药反应血管通路的维护血管通路是血液透析患者的生命线科学维护、日常自查，让生命线畅通无忧查日常检查要点触诊听诊每日检查内瘘震颤与血管杂音，可触摸感受震颤或听诊判断杂音。B超检查定期B超检查，明确通路流量能否满足透析需求，及时处理潜在问题。护保护措施避免操作避免在通路肢体采血、输液、测血压，避免用力压迫内瘘处。清洁睡眠保持通路处干燥清洁，睡觉时注意不压迫造瘘手臂。注透析前后注意透析前检查内瘘侧震颤和杂音，做好手臂清洁预防感染，可备小糖块防低血糖。透析后穿刺部位按压15至30分钟防出血，透析前后体重变化控制在2至3千克以内。用药护理与透析中监测药激素与免疫抑制剂护理用药严格按医嘱定时、定量、按疗程用药，不随意更改剂量或停药观察长期服用糖皮质激素需观察水钠潴留、血糖血压升高、低血钾、消化道溃疡、骨质疏松及继发感染动态监测每小时监测血压、静脉压、超滤率、跨膜压、电导及电流量并记录穿刺观察观察穿刺点与置管处有无红肿、渗血，及时整理管路做到不扭曲不打折首次透析首次透析需缓慢诱导，避免头痛、恶心等失衡表现低血压处理出现低血压时立即停止透析，给予生理盐水或葡萄糖注射液扩容治疗心理护理与休息活动指导心理支持2项主动沟通，耐心引导主动沟通、耐心倾听，解答疑问，指导保持乐观心态、情绪稳定案例鼓励，家属参与介绍成功案例增强信心，鼓励家属参与，共同面对疾病活动管理3项动静结合分期安排急性期绝对卧床，以静为主；缓解期动静结合踝泵运动预防血栓卧床期间行踝泵运动，每日3组、每组10至15次，预防深静脉血栓渐进加量循序渐进水肿消退后逐步增加活动量，从室内慢走过渡到户外散步，避免剧烈运动及长时间站立睡眠指导1项规律作息助眠习惯成人每日保证睡眠7至8小时，睡前温水泡脚助眠，避免睡前饮茶饮咖啡健康教育与延续护理居家自我管理饮食宜高纤维、低脂、低盐、优质蛋白，保证充足热量与维生素，清淡易消化习惯戒烟限酒，适度运动如散步、太极拳，保持良好作息饮水血液透析患者严格控制饮水量，记录每日尿量，每日定时测量体重并记录自我监测要点每日监测监测血压、尿量及水肿变化，血压升高、尿量减少须警惕病情进展症状记录记录透析后头痛、恶心、胸闷、心悸、发热等症状及持续时间及时就医指征尿液异常尿量减少、大量泡沫尿水肿面部、腹部、下肢肿胀感染发热、咳嗽、皮肤感染等04效果评价与经验总结评价闭环，经验沉淀让每一次个案护理都成为成长护理效果评价评价是检验护理成效的标尺以症状改善与并发症防控为标尺，全面衡量护理成效症状与指标改善①水肿减轻或消退，体重逐步下降，胸腹水减少，生命体征平稳②血清白蛋白逐步回升，饮食结构趋于合理，营养状况改善并发症防控①积极配合预防感染措施，住院期间未发生继发性感染，体温与血象正常②皮肤保持完整，未发生压疮、破损或感染心理与依从性①焦虑情绪缓解，主动配合治疗与护理②活动耐力改善，逐步恢复日常生活能力护理经验总结评估先行完整采集病史、体征与心理社会资料，是精准识别护理问题的前提。量化管理液体遵循量出为入，钠盐与蛋白摄入精确到克，让护理措施可执行、可核查。专科重点血液透析患者以血管通路维护为核心，慢性肾衰竭患者以电解质与容量管理为核心。心理护理与健康教育贯穿全程，家属参与是提升依从性的重要支撑。动态评估管理护理个案管理需动态评估、及时调整方案，避免一次评估定全程。出院指导与质量改进出院不是护理的终点，延续管理才能形成闭环出院指导重点2项