2026年病历书写基本规范考试题及答案

2026年病历书写基本规范考试题及答案一、单项选择题（共20题，每题1分，总计20分）1.根据2025年国家卫生健康委修订印发的《病历书写基本规范》要求，门（急）诊病历记录的完成时限是（）A.接诊当时B.接诊后6小时内C.接诊后8小时内D.接诊后24小时内答案：A解析：规范明确门（急）诊病历记录需由接诊医师在接诊当时完成，急诊留观记录需在留观结束后6小时内完成，入院记录需在患者入院后24小时内完成。2.住院病历中首次病程记录的完成时限是患者入院后（）A.6小时内B.8小时内C.12小时内D.24小时内答案：B解析：首次病程记录是患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，需在8小时内完成，内容包括病例特点、拟诊讨论、诊疗计划三部分。3.抢救急危患者未能及时书写病历时，有关医务人员应当在抢救结束后（）内据实补记，并加以注明A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时答案：C解析：因抢救急危患者无法及时书写病历的，必须在抢救结束后6小时内据实补记，补记内容需明确标注抢救时间、补记时间，详细记录抢救措施、用药情况、患者生命体征变化，不得虚构、篡改抢救过程。4.下列关于病历书写人员资质要求表述错误的是（）A.入院记录可由试用期医务人员书写，经本医疗机构注册的执业医师审阅修改并签名B.上级医师首次查房记录应当于患者入院24小时内完成C.手术记录应当由第一术者书写，特殊情况下第一术者可授权第一助手书写，第一术者审核签名D.医嘱需由本医疗机构注册的执业医师开具，护士不得代开医嘱答案：B解析：上级医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，内容包括补充病史、体征、诊断依据的分析、鉴别诊断要点、下一步诊疗意见。5.患者入院7天，诊断仍不明确，需组织多学科会诊，会诊医师的资质要求是（）A.总住院医师及以上B.主治医师及以上C.副主任医师及以上D.主任医师答案：C解析：普通科间会诊可由主治医师及以上人员完成，多学科会诊（MDT）、疑难病例会诊需由副主任医师及以上资质人员参加，会诊记录需在会诊结束后24小时内完成。6.手术安全核查记录的三方核对责任人不包括（）A.手术医师B.麻醉医师C.巡回护士D.患者家属答案：D解析：手术安全核查需在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三个节点，由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同核对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉风险、术中用药等内容，核对完成后三方签字确认。7.下列关于医嘱书写要求表述正确的是（）A.临时医嘱有效时间为24小时以上B.长期医嘱有效时间为24小时以内C.取消医嘱时需用红色墨水标注“取消”字样并签名D.口头医嘱仅在夜间值班时可使用，事后及时补记答案：C解析：长期医嘱有效时间为24小时以上，临时医嘱有效时间为24小时以内，一般仅执行1次；口头医嘱仅在抢救急危患者时可使用，抢救结束后医师需即刻据实补记医嘱；取消医嘱时需使用红色墨水标注“取消”字样并签名，不得直接涂改覆盖原医嘱内容。8.病危（重）通知书的告知对象是（）A.患者本人（具备完全民事行为能力且知情同意能力正常）或其授权委托人、近亲属B.患者所在单位负责人C.患者居住地社区工作人员D.所有到场家属答案：A解析：病危（重）通知书需一式两份，一份交告知对象，一份归入病历，告知对象优先为具备完全民事行为能力的患者本人，若患者无法行使知情同意权，需告知其授权委托人或法定近亲属，告知过程需记录在病程记录中，由告知双方签字确认。9.死亡病例讨论记录的完成时限是患者死亡后（）A.3天内B.5天内C.7天内D.14天内答案：C解析：死亡病例讨论需在患者死亡后7天内完成，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，讨论内容需包括死亡原因、死亡诊断、诊疗过程存在的问题、经验教训等，记录完成后由主持人审核签名。10.入院记录中既往史内容不包括（）A.既往疾病史B.手术外伤史C.输血史D.配偶健康状况答案：D解析：配偶健康状况属于婚姻史内容，既往史包含患者既往的健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等内容。11.下列病历资料属于主观病历范畴的是（）A.体温单B.医嘱单C.上级医师查房记录D.检验报告答案：C解析：主观病历是指医务人员在医疗活动中通过观察、分析、讨论形成的记录，包括查房记录、病程记录、会诊意见、病例讨论记录、麻醉术前访视记录等；客观病历包括体温单、医嘱单、检验检查报告、手术同意书、护理记录等患者可复印的资料。12.护理记录中体温、脉搏、呼吸的测量频次要求，对高热患者（体温≥38.5℃）应每（）测量一次A.1小时B.2小时C.4小时D.6小时答案：C解析：常规住院患者体温、脉搏、呼吸每日测量1次，新入院患者每日测量2次，连续测量3天；体温≥38.5℃的高热患者每4小时测量一次，体温恢复正常3天后可改为每日1-2次。13.下列关于病历修改要求表述错误的是（）A.书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨B.修改时需注明修改时间，修改人签名C.为保持页面整洁，可采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹D.电子病历修改需保留修改痕迹，不得删除原记录内容答案：C解析：病历书写过程中严禁采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原有字迹，纸质病历错字修改需采用双线划错法，电子病历需保留完整修改痕迹，记录修改人、修改时间、修改内容。14.出院记录的完成时限是患者出院后（）A.8小时内B.12小时内C.24小时内D.48小时内答案：C解析：出院记录需在患者出院后24小时内完成，内容包括入院时间、出院时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院医嘱、出院带药、随访要求等。15.输血治疗知情同意书的签署要求表述正确的是（）A.仅需患者本人签字即可B.仅需医师签字即可C.经治医师告知后，由患者或其授权委托人、近亲属签署，医师同步签署D.紧急抢救输血时无需签署知情同意书，也无需记录答案：C解析：输血治疗前需由经治医师向患者或其授权委托人、近亲属告知输血的目的、风险、替代方案等，双方签署知情同意书归入病历；因抢救生命垂危患者无法取得患者或其近亲属意见的，经医疗机构负责人或授权负责人批准后可实施输血，需将情况详细记录在病程记录中。16.下列关于电子病历签名要求表述正确的是（）A.电子签名与手写签名不具有同等法律效力B.进修医师在未获得医疗机构授权前，可使用带教医师电子签名书写病历C.电子病历完成后，医务人员需按照规定使用本人电子签名确认，不得冒用他人签名D.电子病历归档后可随意修改，无需留存痕迹答案：C解析：根据《电子病历应用管理规范》要求，可靠的电子签名与手写签名具有同等法律效力；医务人员需使用本人专属电子签名完成病历书写，严禁冒用、盗用他人电子签名；电子病历归档后确需修改的，需按照规定流程申请，留存完整修改痕迹并标注修改原因。17.病程记录中对一般患者日常查房记录的频次要求是（）A.至少每日1次B.至少2日1次C.至少3日1次D.至少每周1次答案：C解析：对病情稳定的慢性病患者、恢复期患者，日常病程记录至少3日1次；对病危患者需根据病情变化随时记录，至少每日1次；病重患者至少2日1次；术后患者连续3天需每日记录病程。18.有创诊疗操作记录的完成时限是操作完成后（）A.即刻B.6小时内C.8小时内D.24小时内答案：A解析：有创诊疗操作记录（包括胸穿、腰穿、腹穿、骨穿、深静脉穿刺、内镜下治疗等）需在操作完成后即刻书写，内容包括操作时间、操作指征、操作部位、操作过程、患者耐受情况、标本送检情况、术后注意事项、操作医师签名等。19.病历保存期限要求，门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于（）A.10年B.15年C.20年D.30年答案：B解析：根据《医疗机构病历管理规定》，门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存期限自患者出院之日起不少于30年。20.下列情况不属于丙级病历判定标准的是（）A.存在伪造、篡改病历内容B.缺失首次病程记录C.缺失手术同意书导致医疗举证不能D.病历中存在3处以下错字、标点错误答案：D解析：丙级病历为存在严重质量缺陷的病历，包括核心医疗记录缺失、伪造篡改病历、关键知情同意书缺失、重要诊疗过程未记录等情形；存在少量错字、标点错误但不影响病历内容真实性、完整性的，属于乙级或甲级病历的轻微缺陷，不判定为丙级。二、多项选择题（共10题，每题2分，总计20分，多选、少选、错选均不得分）1.下列属于首次病程记录必须包含的内容的是（）A.病例特点，即对患者病史、体征、辅助检查结果的归纳总结B.拟诊讨论，包括初步诊断、诊断依据、鉴别诊断C.诊疗计划，即根据患者病情制定的检查、治疗、护理方案D.患者家族的遗传病史详细谱系答案：ABC解析：首次病程记录需明确包含病例特点、拟诊讨论、诊疗计划三部分核心内容，家族遗传病史属于入院记录中家族史的记载范畴，不需要在首次病程记录中详细绘制谱系。2.下列属于病历书写应当遵循的基本原则的是（）A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整F.规范答案：ABCDEF解析：病历书写必须严格遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的基本原则，不得虚构、隐瞒、篡改诊疗信息，不得延迟记录核心诊疗环节。3.手术记录应当包含的内容有（）A.手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名B.麻醉方式、麻醉医师姓名C.手术经过：体位、消毒范围、切口位置、手术步骤、术中出血、输血情况、术中病情变化D.标本处理、术后患者去向、术中所用特殊耗材名称及编号答案：ABCD解析：手术记录需全面反映手术全过程，所有选项均为手术记录必须记载的核心内容，需由第一术者在术后24小时内完成书写，特殊情况由助手书写的，第一术者必须审核签字确认内容准确性。4.知情同意书签署过程中，需要在文书中明确记录的内容有（）A.告知医师的姓名、告知时间B.告知内容：包括诊疗措施的目的、风险、替代方案、可能的并发症C.被告知对象的意见：明确是否同意实施诊疗措施D.被告知对象的签名、与患者的关系答案：ABCD解析：所有知情同意书的签署需满足“告知充分、理解明确、自愿签署”的要求，上述内容均为必填项，严禁未履行告知程序即让患者或家属签署空白知情同意书。5.下列关于门诊病历书写要求表述正确的是（）A.初诊病历需记录就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查结果、诊断、处理意见B.复诊病历可不再重复记录既往史，重点记录就诊时的病情变化、治疗效果、体征变化、调整后的诊疗方案C.急诊病历需标注就诊时间精确到分钟D.门诊诊断可暂写症状待查，无需给出初步倾向性诊断答案：ABC解析：急诊患者就诊时间需精确到分钟，初诊病历需给出明确初步诊断，对诊断不明确的可标注“XX症状待查”，但需提出倾向性诊断思路和进一步检查方案。6.临床输血记录中需要明确记载的内容有（）A.输血指征、输血成分、输血量B.输血开始时间、输血结束时间C.输血过程中患者有无不良反应，出现不良反应的处理措施D.供血者姓名、献血证编号答案：ABC解析：输血记录需在输血当天的病程记录中体现，详细记录输血指征、成分、量、输注时间、不良反应及处理，供血者相关信息由输血科留存档案，不需要在临床病历中单独记录献血者姓名。7.下列属于病程记录范畴的有（）A.上级医师查房记录B.会诊意见C.转科记录D.交接班记录答案：ABCD解析：病程记录包含患者住院期间所有诊疗过程的动态记录，包括日常查房记录、上级医师查房记录、会诊记录、转科记录、交接班记录、阶段小结、抢救记录、有创操作记录、术前讨论记录、麻醉术前访视记录等。8.电子病历系统应当具备的功能包括（）A.权限管理功能，不同级别医师根据授权查阅、书写、修改对应病历内容B.痕迹留存功能，所有修改操作需记录修改人、修改时间、修改前内容C.归档功能，病历完成归档后不得随意修改，确需修改的需履行审批流程D.信息安全功能，防止病历信息泄露、被非法篡改答案：ABCD解析：电子病历系统需符合国家网络安全、数据安全相关要求，具备权限分级、痕迹留存、规范归档、安全防护等核心功能，保障病历信息的真实性、完整性、安全性。9.下列属于入院记录中个人史内容的有（）A.出生地、长期居住地B.职业及接触史，有无粉尘、毒物、放射性物质接触史C.烟酒嗜好，具体摄入量、年限D.婚育史，配偶及子女健康状况答案：ABC解析：婚育史属于入院记录中独立的记载项目，个人史包含社会经历、职业接触史、生活习惯、嗜好等内容，出生地、居住史、职业接触史、烟酒嗜好均属于个人史范畴。10.下列关于病历复印要求表述正确的有（）A.患者本人申请复印病历的，需提供有效身份证明B.患者委托代理人申请复印病历的，需提供患者及代理人有效身份证明、授权委托书C.公安、司法机关因办案需要查阅、复印病历的，需出具单位介绍信、工作人员有效证件D.医疗机构受理复印病历申请后，应当在申请人在场的情况下复印，加盖病历证明专用章答案：ABCD解析：根据《医疗机构病历管理规定》，符合资质的申请人按照规定流程申请复印病历的，医疗机构应当予以配合，复印过程需在申请人在场时完成，复印件加盖证明印章后与原件具有同等证明效力。三、判断题（共10题，每题1分，总计10分）1.病历书写一律使用中文和规范医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称可以使用外文。（）答案：正确解析：病历书写应当使用规范中文，通用医学外文缩写如“WBC”“BP”“CT”等可直接使用，无正式中文译名的疾病、症状名称可使用外文表述，不得使用自造缩写、俚语。2.患者具备完全民事行为能力且知情同意能力正常时，必须首先告知患者本人并取得其书面同意，不应在未取得患者授权的情况下直接告知其家属。（）答案：正确解析：知情同意权的第一主体是患者本人，只有在患者明确授权委托家属、患者意识障碍无法行使知情同意权、患者存在保护性医疗情形（如恶性肿瘤告知本人可能造成严重心理损害）时，可告知其授权委托人或近亲属。3.阶段小结要求患者住院满1个月必须书写一次，内容包括入院以来的病情变化、诊疗经过、目前情况、诊断调整、下一步诊疗计划。（）答案：正确解析：患者住院时间超过1个月的，需每月书写一次阶段小结，交接班记录、转科记录可替代阶段小结。4.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，不需要经过本医疗机构注册的执业医师审阅签名，可直接归入病历。（）答案：错误解析：实习、试用期医务人员书写的所有病历内容，必须经过本医疗机构注册的执业医师审阅、修改并签名后方可生效，未经过带教医师签名的病历属于无效记录。5.病历中涉及数字的内容，日期、时间、计量、年龄等需使用阿拉伯数字书写。（）答案：正确解析：病历书写中公历日期、时间、长度、重量、容量计量、检验数值、年龄等均使用阿拉伯数字，避免使用大写汉字或模糊表述（如“大概”“约”等不准确表述）。6.术前讨论记录仅需要记录手术医师的意见，其他参与讨论人员的意见不需要记录。（）答案：错误解析：术前讨论记录需如实记录所有参与讨论人员的意见，包括不同意见，最终汇总形成明确的讨论结论，由主持人审核签名。7.患者自动出院的，只需在出院记录中记录“患者自动出院”即可，不需要签署自动出院知情同意书。（）答案：错误解析：患者要求自动出院的，经治医师需向其告知自动出院的风险，由患者或其授权委托人签署《自动出院知情同意书》，在病程记录和出院记录中详细记录告知过程、患者态度，不得简单记录“自动出院”而未履行告知义务。8.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。（）答案：正确解析：纸质医嘱开具后不得直接涂改，开错的医嘱需用红笔标注“取消”并签名，电子医嘱需执行取消流程，留存操作痕迹。9.死亡记录需在患者死亡后24小时内完成，死亡时间需精确到分钟。（）答案：正确解析：死亡记录包含入院情况、诊疗经过、抢救过程、死亡原因、死亡诊断，死亡时间需以医师判定的临床死亡时间为准，精确到分钟，在患者死亡后24小时内完成。10.医疗机构可以为申请人复印所有病历资料，包括上级医师查房记录、病例讨论记录等主观病历。（）答案：错误解析：根据现行规定，申请人有权复印客观病历资料，主观病历资料（如查房记录、讨论记录、会诊意见等）仅在医疗纠纷处理过程中，由医患双方共同封存，在需要鉴定或诉讼时按照法定程序调取，一般情况下不直接向申请人提供复印件。四、简答题（共3题，每题10分，总计30分）1.简述2025版《病历书写基本规范》较2010版相比，在电子病历管理方面新增的核心要求。参考答案：（1）明确电子病历可靠性标准：要求医疗机构使用的电子病历系统必须符合国家卫生健康委统一的功能规范，采用可靠电子签名的电子病历与纸质病历具有同等法律效力，严禁使用不具备痕迹留存、权限管理功能的系统生成电子病历；（2）明确电子病历归档时限：要求患者出院后72小时内电子病历必须完成归档，归档后电子病历的内容、版式、签名不得更改，确需修改的需提交书面申请，说明修改理由，经科主任、医务部门审批同意后方可修改，修改过程全痕迹留存，修改内容标注明确，原记录内容不得删除；（3）新增电子病历共享调阅规范：实现区域内医疗机构电子病历合规共享调阅，调阅过程需记录调阅人、调阅时间、调阅用途，严禁违规泄露患者病历信息；（4）新增电子病历安全管理要求：明确医疗机构是电子病历数据安全的责任主体，需建立数据备份、容灾机制，防止病历数据丢失、泄露、被非法篡改，对涉及患者隐私的病历信息严格按照个人信息保护要求进行管理。2.简述丙级病历的判定标准。参考答案：凡存在下列情形之一的，直接判定为丙级病历：（1）核心医疗记录缺失：包括缺失入院记录、首次病程记录、手术记录、麻醉记录、抢救记录、出院记录、死亡记录中任意一项的；（2）关键知情同意书缺失：包括缺失手术同意书、麻醉同意书、特殊检查/特殊治疗知情同意书、输血知情同意书、病危（重）通知书，导致医疗行为无法举证的；（3）病历真实性存在问题：存在伪造、篡改、虚构诊疗内容，冒名签名、隐瞒重大诊疗过错，或采用刮、粘、涂等方式改变原记录内容导致关键信息无法辨认的；（4）记录时限严重不符合要求：首次病程记录、抢救记录、手术记录等核心记录超过规定时限24小时以上未完成，导致关键诊疗信息无据可查的；（5）核心内容严重错误：包括患者基本信息（姓名、性别、年龄、住院号）错误导致张冠李戴，手术部位、手术方式、死亡原因等关键内容记录错误，与实际诊疗情况完全不符，影响医疗质量判定的；（6）其他严重违反病历书写规范，造成重大医疗安全隐患或医疗举证不能的情形。3.简述住院病历中术前讨论记录的适用范围及核心内容要求。参考答案：术前讨论的适用范围包括：所有三级及以上手术、高龄患者（≥75岁）合并基础疾病的二级手术、存在严重合并症/并发症风险的手术、新开展的手术、非计划再次手术、涉及重要脏器功能损毁或器官切除的手术。术前讨论记录的核心内容包括：（1）基本信息：讨论时间、讨论地点、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、患者基本信息；（2）术前准备情况：术前病情评估结果、各项辅助检查完成情况、术前诊断、手术指征、术前备血、麻醉评估、患者术前准备（如肠道准备、禁食水、术前用药）完成情况；（3）手术方案：拟行手术名称、手术方式、手术入路、术中注意事项、可能出现的风险及应对预案、术中特殊耗材准备情况；（4）风险评估：患者心肺等重要脏器功能耐受情况、术中术后可能出现的并发症（如出血、感染、脏器损伤、血栓、心脑血管意外等）及预防处理措施；（5）参加讨论人员的具体发言内容，特别是不同意见需如实记录；（6）讨论结论：明确是否同意实施手术、最终确定的手术方案、需补充完善的术前准备事项。术前讨论记录需在手术前完成，由主持人审核签名后归入病历。五、案例分析题（共2题，每题10分，总计20分）1.患者，男，68岁，因“突发胸痛2小时”于2026年3月10日22:15急诊以“急性心肌梗死”收入心内科CCU病房，入院时患者血压85/50mmHg，心率112次/分，烦躁不安，心电监护提示频发室早。值班医师立即启动抢救，给予抗休克、抗心律失常、急诊PCI术前准备，于22:40送入导管室行冠脉造影及支架植入术，术中患者突发室颤，经电除颤、胸外按压等抢救后于00:15恢复窦性心律，术后返回CCU继续治疗，抢救过程持续至3月11日00:30结束。请结合病历书写规范，说明该患者的抢救记录需要包含哪些核心内容，需在什么时限内完成？参考答案：（1）完成时限：该患者属于急危重症抢救，抢救记录需在抢救结束后6小时内（即2026年3月11日06:30前）据实补记完成，明确标注抢救开始时间（2026年3月10日22:15入院启动抢救，22:40进入导管室，22:55左右突发室颤）、抢救结束时间（2026年3月11日00:30）、补记时间。（2）核心内容：①患者入院时的病情变化：包括生命体征、症状、心电图等辅助检查结果、诊断情况；②抢救全过程：按照时间顺序详细记录每一项抢救措施的实施时间、实施人员，包括给药时间、药名、剂量、给药途径，电除颤的能量、次数，胸外按压的开始及持续时间，气管插管/呼吸机使用情况（若使用），PCI手术的过程、冠脉病变情况、支架植入位置，术中患者生命体征、心律的动态变化；③参与抢救的人员姓名、专业技术职务，包括心内科医师、导管室医师、麻醉医师、护理人员；④抢救效果：每一项抢救措施实施后患者的反应、生命体征