2026年病案首页书写规范培训试题（附答案）

2026年病案首页书写规范培训试题（附答案）一、单项选择题（共20题，每题1.5分，总计30分）1.依据2026版《住院病案首页数据填写规范》，病案首页数据质控的核心属性要求不包括以下哪项（）A.真实性B.完整性C.时效性D.可扩展性2.患者入院后经完善检查确诊为2型糖尿病伴糖尿病肾病、慢性肾衰竭尿毒症期，入院期间规律行血液透析治疗，其主要诊断应选择（）A.2型糖尿病B.糖尿病肾病C.慢性肾衰竭尿毒症期D.血液透析状态3.患者因车祸外伤致右侧胫腓骨开放性骨折、脾破裂入院，急诊行脾切除术+胫腓骨骨折切开复位内固定术，住院期间并发肺部感染，经抗感染治疗后好转出院，其主要诊断应选择（）A.右侧胫腓骨开放性骨折B.创伤性脾破裂C.肺部感染D.多发性损伤4.下列关于患者“年龄”填写要求的表述，符合2026版规范的是（）A.年龄填写统一以周岁为单位，不足1周岁的填“0”B.出生28天以内的新生儿需精确填写出生日龄，单位为天C.年龄信息可由患者家属口述估算，无需核对身份证件D.80岁以上老年患者年龄填写可统一标注“≥80岁”5.患者本次因急性化脓性阑尾炎入院行阑尾切除术，既往有高血压病史10年，长期口服氨氯地平控制血压，住院期间血压监测平稳，未调整降压方案，其高血压诊断在病案首页中应归类为（）A.主要诊断B.其他诊断C.院内并发症D.无需填写6.下列手术操作填写顺序的规则，表述错误的是（）A.优先填写与主要诊断对应的治疗性手术B.介入操作、诊断性操作需排在治疗性手术之后C.手术操作填写顺序无需参考手术级别，仅按操作时间先后排序D.同期实施的多个手术，需先填写风险高、难度大的手术7.依据2026版病案首页质控要求，出院诊断的填写数量要求为（）A.仅填写本次住院治疗的主要疾病，合并症无需填写B.所有住院期间确诊、影响患者预后或治疗方案的疾病均需完整填写C.其他诊断填写数量最多不超过5个D.既往稳定的慢性疾病无需纳入诊断列表8.患者入院主因“持续胸痛4小时”，急诊冠脉造影提示前降支近段100%闭塞，行PCI支架植入术，术后确诊为急性ST段抬高型前壁心肌梗死，住院期间出现穿刺部位皮下血肿，经局部加压处理后吸收，其入院病情为“4”（无对应入院表现，住院期间新发）的诊断是（）A.急性ST段抬高型前壁心肌梗死B.冠状动脉粥样硬化性心脏病C.穿刺部位皮下血肿D.心功能Ⅱ级9.下列关于“离院方式”填写的表述，正确的是（）A.患者住院期间病情危重，家属签字放弃治疗自动出院，离院方式填“医嘱离院”B.患者因病情需要转至上级医院进一步诊治，离院方式填“转院”，无需标注转入医疗机构名称C.患者住院期间经治疗无效宣告临床死亡，离院方式填“死亡”，需同时填写死亡时间及根本死亡原因D.患者因个人原因未完成诊疗流程自行离院，离院方式填“非医嘱离院”，无需在病程中记录10.病案首页中“药物过敏史”的填写要求，符合2026版规范的是（）A.仅填写本次住院期间发生的药物过敏反应B.需详细填写患者既往及本次住院期间明确的致敏药物名称，无过敏史填“无”，不详填“不详”C.患者口述曾有“消炎药过敏”但无法明确具体药物，可填“无”D.药物过敏史属于非必填项，无明确过敏史可空置不填11.患者因脑梗死恢复期入院行康复治疗，入院时存在左侧肢体偏瘫，住院期间经康复训练后肢体功能部分改善，其“住院期间是否使用中医诊疗技术”项目填写正确的是（）A.未使用中药饮片即填“否”B.使用了针灸、推拿等中医非药物疗法即填“是”，需同时填写对应的中医诊疗项目名称C.康复训练属于现代康复技术，即使联合中医治疗也填“否”D.仅在中医科住院的患者需要填写该项目，其他科室统一填“否”12.下列关于DRG/DIP分组核心关联的病案首页字段，表述错误的是（）A.主要诊断、其他诊断、主要手术操作是分组的核心依据B.患者年龄、新生儿出生体重、住院天数是分组的重要调整参数C.离院方式、费用类别不影响DRG/DIP分组结果，填写错误不产生质控缺陷D.并发症与合并症的准确填写直接影响DRG分组的权重高低13.患者本次因肺部感染入院，既往有陈旧性肺结核病史，住院期间未针对肺结核进行相关检查及治疗，其陈旧性肺结核在其他诊断中的入院病情应标注为（）A.1（入院时明确存在）B.2（入院时疑似，住院后排除）C.3（入院时疑似，住院后确诊）D.4（住院期间新发）14.下列手术切口类型与愈合等级填写匹配错误的是（）A.甲状腺次全切除术切口无感染愈合，填“Ⅰ/甲”B.胃大部切除术切口发生脂肪液化，经换药后愈合，填“Ⅱ/乙”C.阑尾穿孔行阑尾切除术切口化脓，经引流后愈合，填“Ⅲ/丙”D.开放性骨折清创内固定术切口无感染愈合，填“Ⅰ/甲”15.病案首页填写的责任主体，依据2026版规范要求，对首页填写内容的真实性、完整性负首要责任的是（）A.住院医师B.主治医师C.科主任D.编码员16.患者为孕39周单胎活产孕妇，因胎儿宫内窘迫行子宫下段剖宫产术，分娩过程顺利，新生儿出生体重3200g，其主要诊断应选择（）A.孕39周单胎活产B.胎儿宫内窘迫C.瘢痕子宫D.单胎活产17.下列关于病理诊断填写要求的表述，正确的是（）A.所有住院患者均需填写病理诊断，未行病理检查填“无”B.病理诊断需填写病理报告明确的疾病性质、形态学诊断，对应的病理号需准确填写C.术中冰冻病理结果与术后常规病理结果不一致时，以术中冰冻结果为准填写首页D.病理诊断填写可简化，仅需标注“良性”“恶性”即可，无需填写具体病理类型18.患者因慢性阻塞性肺疾病急性加重入院，住院期间查血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭，予无创呼吸机辅助通气、抗感染、平喘等治疗后好转出院，住院总费用12860元，其中西药费4230元、检查费2150元、治疗费3680元、耗材费1800元、其他费用1000元，其“呼吸机使用时间”字段填写正确的是（）A.无需填写，仅经口气管插管有创通气才需统计时长B.按实际无创+有创通气的累计小时数填写，不足1小时按1小时计C.无创通气时间不计入统计，仅填写有创通气时长D.按通气天数填写，使用1天即填24小时19.下列关于“入院途径”填写的表述，正确的是（）A.患者经急诊医师评估需住院治疗，收入呼吸科病房，入院途径填“急诊”B.患者通过门诊医师开具住院证后办理住院，入院途径填“其他医疗机构转入”C.患者1月前曾在本院住院，本次因疾病复发直接到病房找主管医师办理住院，入院途径填“急诊”D.患者在外院做完相关检查后，持外院检查报告到本院门诊就诊，门诊开具住院证收入院，入院途径填“其他医疗机构转入”20.依据2026版病案首页数据质控标准，下列哪种情况属于甲级病案的否决项（）A.主要诊断选择错误B.联系电话填写错误C.民族填写不规范D.职业填写为“其他”二、多项选择题（共10题，每题2分，总计20分，多选、少选、错选均不得分）1.下列关于主要诊断选择原则的表述，符合2026版规范要求的有（）A.病因诊断能涵盖疾病全部表现时，优先选择病因诊断作为主要诊断B.住院期间出现的医疗相关并发症，若为本次住院主要治疗内容，可作为主要诊断C.肿瘤患者本次住院针对肿瘤并发症进行治疗的，需选择并发症作为主要诊断D.多部位损伤患者，需选择损伤最严重、治疗难度最大、住院时间最长的损伤作为主要诊断E.患者住院期间猝死，未明确病因的，直接选择“猝死”作为主要诊断即可2.下列属于病案首页必填字段的有（）A.患者身份证号B.主要诊断C.离院方式D.住院总费用E.过敏史3.下列关于入院病情编码填写规则的表述，正确的有（）A.入院病情“1”指患者入院时已经存在且明确诊断的疾病或损伤B.入院病情“2”指患者入院时临床疑似诊断，住院期间经检查排除该诊断C.入院病情“3”指患者入院时疑似某诊断，住院期间经检查最终确诊该疾病D.入院病情“4”指患者入院时不存在该疾病相关表现，住院期间新发的疾病或并发症E.入院病情标注错误不影响DRG分组，无需纳入质控考核4.下列手术操作填写符合规范要求的有（）A.手术操作名称需严格按照ICD-9-CM-3编码规则，包含部位、术式、入路、疾病性质四个核心要素B.住院期间实施的所有手术及有创操作、介入操作均需逐一填写，不得遗漏C.内科实施的胸腔穿刺、腰椎穿刺等诊断性操作，若未进行手术治疗可无需填写D.手术操作的日期需与手术记录、麻醉记录的日期完全一致E.主要手术操作必须与主要诊断相对应，且手术级别不得低于四级5.下列关于病案首页质量控制要求的表述，正确的有（）A.医疗机构需建立“医师填写—编码员审核—科室质控员核查—病案科终末质控”的四级质控体系B.病案首页需在患者出院后72小时内完成填写、审核及归档C.编码员对医师填写的诊断、手术操作存在异议时，可直接修改诊断内容无需与临床医师沟通D.终末质控甲级病案率需≥95%，主要诊断选择错误率需≤1%E.患者出院后归档的病案首页不得修改，发现错误一律不予更正6.下列特殊人群病案首页填写要求的表述，正确的有（）A.新生儿病案首页需准确填写出生体重、入院体重、胎龄、Apgar评分等专属字段B.精神疾病患者需填写危险行为评估分级，与入院记录评估结果保持一致C.传染病患者需在首页对应字段标注传染病类型、报卡时间，符合法定传染病管理要求D.肿瘤患者需填写肿瘤TNM分期、病理类型、分化程度等核心字段E.死亡患者病案首页需填写根本死亡原因、死亡时间，是否尸检需如实标注7.下列哪些情况属于病案首页填写常见缺陷（）A.主要诊断与主要手术操作不匹配B.漏填住院期间发生的院内并发症C.手术级别填写错误D.费用分类与实际收费明细不一致E.患者职业填写为“无业人员”8.下列关于住院费用填写要求的表述，正确的有（）A.住院总费用需与住院收费系统的最终结算金额完全一致，误差不得超过1元B.费用分类需严格按照财务核算口径填写，不得将治疗费计入耗材费、西药费等其他类别C.患者住院期间发生的自费项目费用无需纳入总费用统计D.中医类费用需单独列项填写，包含中药饮片、中医特色治疗等费用明细E.单病种付费、DRG/DIP付费患者的费用可按付费标准统一填写，无需核对实际收费明细9.依据2026版规范要求，下列诊断填写顺序的规则，正确的有（）A.主要诊断排在其他诊断的最前列B.其他诊断按照疾病严重程度、治疗优先级、对预后的影响大小排序C.既往已经治愈、对本次住院无任何影响的疾病需排在其他诊断最后D.院内并发症需排在其他诊断的前列，与主要诊断治疗直接相关的合并症优先填写E.其他诊断排序无固定规则，可按照医师填写习惯随机排序10.下列关于病案首页数据应用价值的表述，正确的有（）A.是DRG/DIP医保付费的核心数据来源B.是医疗机构医疗质量评价的核心依据C.是区域医疗资源配置、疾病谱分析的重要数据支撑D.是临床路径实施效果评价的基础数据E.病案首页数据仅用于病案归档，无其他应用价值三、判断题（共10题，每题1分，总计10分，对打“√”，错打“×”）1.患者因急性脑梗死入院，住院期间新发应激性溃疡伴出血，经抑酸、止血治疗后好转，其应激性溃疡伴出血的入院病情应标注为“1”。（）2.手术操作编码过程中，若医师填写的手术名称不规范，编码员可直接根据手术名称字面意思编码，无需查阅手术记录。（）3.患者本次住院针对恶性肿瘤行化学治疗，主要诊断应选择“恶性肿瘤化学治疗”，而非原发恶性肿瘤诊断。（）4.患者入院时诊断为社区获得性肺炎，住院期间经抗感染治疗后痊愈出院，入院时存在的2型糖尿病住院期间血糖控制平稳，未调整治疗方案，该2型糖尿病无需填入其他诊断。（）5.病案首页中“病理号”字段仅针对住院期间行病理检查的患者填写，未行病理检查的患者可空置。（）6.患者因高处坠落致多发肋骨骨折、血气胸入院，急诊行胸腔闭式引流术、肋骨骨折内固定术，其主要手术操作应选择肋骨骨折内固定术。（）7.离院方式为“非医嘱离院”的患者，其住院时间不足24小时的，无需填写主要诊断和手术操作。（）8.中医医疗机构的病案首页需同时填写西医诊断和中医病证诊断，中医诊断需包含病名和证型。（）9.患者身份证号缺失的，可使用住院号代替身份证号填写病案首页，不构成质控缺陷。（）10.住院期间患者使用的外购药品，需纳入住院费用的西药费类目进行统计。（）四、填空题（共10空，每空1分，总计10分）1.2026版《住院病案首页数据填写规范》明确，病案首页数据需满足______、完整性、规范性、逻辑性、______五项核心质量标准。2.手术切口类别共分为四类，其中邻近感染部位或直接暴露于感染物的切口属于______类切口。3.肿瘤患者本次住院因肿瘤终末期行姑息支持治疗，主要诊断应选择______。4.入院病情编码共分为4类，其中“2”代表的含义是______。5.病案首页出院诊断统一采用______编码，手术操作统一采用______编码。6.患者出院后______小时内，主管医师需完成病案首页的初步填写工作，经上级医师审核后提交编码。7.住院病案首页质量考核实行千分制，得分≥______分判定为甲级病案。8.根本死亡原因的判定需严格遵循______的填写规则，追溯导致死亡的最起始疾病或损伤。9.新生儿病案首页中，出生体重＜______g属于极低出生体重儿，需重点核查相关字段的准确性。五、案例分析题（共2题，每题15分，总计30分）1.患者男性，68岁，因“反复胸痛2年，加重伴胸闷1天”经急诊收入心血管内科。患者既往有高血压病史15年，最高血压180/100mmHg，长期口服缬沙坦控制血压；2型糖尿病病史8年，皮下注射胰岛素控制血糖；吸烟史40年。入院后完善冠脉造影提示“冠状动脉三支病变，前降支近段狭窄95%，回旋支中段狭窄80%，右冠状动脉近段狭窄75%”，入院第3天完善术前检查后行“非体外循环下冠状动脉旁路移植术”，术后第2天出现手术切口脂肪液化，予定期换药、抗感染治疗后切口愈合良好，住院期间调整胰岛素及降压药物剂量，血压、血糖控制平稳，住院12天医嘱离院，出院诊断为：①冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛三支血管病变；②高血压3级（很高危）；③2型糖尿病；④手术后切口脂肪液化。请回答以下问题：（1）结合2026版病案首页填写规范，指出该病例的主要诊断、主要手术操作分别是什么，并说明选择依据。（2）指出该病例4项出院诊断对应的入院病情编码（1/2/3/4）分别是什么，并说明理由。（3）该病例病案首页填写需重点关注哪些核心字段，列举至少5项。2.患者女性，32岁，因“停经39周，阴道流液2小时”经急诊收入产科。患者既往有2次剖宫产手术史，诊断为瘢痕子宫。入院查体提示胎膜早破，胎心监护提示晚期减速，考虑胎儿宫内窘迫，急诊行子宫下段剖宫产术，术中娩出一活男婴，出生体重3450g，Apgar评分1分钟9分、5分钟10分，手术顺利，术后第1天患者出现尿路感染，予抗感染治疗3天后复查尿常规正常，住院7天医嘱离院。出院诊断为：①孕39周G3P1LOA单胎活产；②瘢痕子宫；③胎膜早破；④胎儿宫内窘迫；⑤产后尿路感染；⑥足月新生儿。请回答以下问题：（1）结合产科病案首页填写规范，指出该病例的主要诊断选择是否合理，说明理由，若不合理请写出正确的主要诊断。（2）指出该病例主要手术操作是什么，说明选择依据。（3）该病例病案首页中产科专属必填字段有哪些，列举至少6项。参考答案一、单项选择题1.D2.C3.B4.B5.B6.C7.B8.C9.C10.B11.B12.C13.A14.D15.B16.B17.B18.B19.A20.A二、多项选择题1.ABCD2.ABCDE3.ABCD4.ABD5.ABD6.ABCDE7.ABCD8.ABD9.ABD10.ABCD三、判断题1.×2.×3.√4.×5.√6.×7.×8.√9.×10.×四、填空题1.真实性、时效性2.Ⅲ（或三）3.原发恶性肿瘤4.临床疑似，住院后排除5.ICD-10、ICD-9-CM-36.727.9008.直接导致死亡的一系列病态事件中最早的那个疾病或损伤9.1500五、案例分析题1.（1）主要诊断选择为“冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛三支血管病变”（3分）；选择依据：患者本次住院的核心入院原因是不稳定型心绞痛，住院期间针对该疾病实施了冠脉旁路移植术，是本次住院医疗资源消耗最多、治疗优先级最高的疾病，符合主要诊断“选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病”的核心原则（3分）。主要手术操作