急危重症患者的病情观察和抢救配合专家讲座

急危重症患者病情观察与抢救配合昆明同仁医院普外科王鑫主治医师急危重症患者的病情观察和抢救配合专家讲座第1页思索:你碰到过急危重症患者吗?怎样及时发觉病情改变?病情是突然改变还是改变突然背发觉?你会抢救吗?急危重症患者的病情观察和抢救配合专家讲座第2页第一节急危重症患者病情观察

一、什么是急危重症患者

指生命体征不稳定，病情改变快患者。急危重症通常指病人脏器功效衰竭，包含“六衰”（脑功效衰竭、循环功效衰竭、呼吸功效衰竭、心力衰竭、肝功效衰竭、肾功效衰竭)；衰竭脏器数目越多，说明病情越危重，而最危重情况莫过于心跳骤停。急危重症患者的病情观察和抢救配合专家讲座第3页第一节急危重症患者病情观察

二、常见急危重症疾病

（一)外科疾病1.严重创伤至失血性休克或多发生伤2.严重颅脑外伤昏迷3.严重烧伤4.重症胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗阻伴中毒性休克5.重大手术后急危重症患者的病情观察和抢救配合专家讲座第4页第一节急危重症患者病情观察

（二)内科疾病1.心脏骤停、心肌梗塞、心功效不全、严重高血压、致命性心律失常2.窒息、呼吸衰竭、连续性哮喘、重症肺炎3.肝衰竭、肝性脑病、消化道大出血伴休克4.肾衰竭、AKI5.脑卒中、昏迷6.糖尿病酮症酸中毒，甲状腺危象7.严重凝血障碍：DIC急危重症患者的病情观察和抢救配合专家讲座第5页第一节急危重症患者病情观察

三、常见急危重症临床表现（一)休克：因为各种原因所引发循环功效衰竭，最终共同表现为有效血容量降低、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功效受损一组综合征。休克常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。

急危重症患者的病情观察和抢救配合专家讲座第6页第一节急危重症患者病情观察

1.休克早期（失血量低于总血容量20%)：主要临床表现为轻度兴奋征象，如意识尚清，但烦躁焦虑，精神担心，面色、皮肤苍白，口唇甲床轻度发绀，心率加紧，呼吸频率增加，出冷汗，脉搏细速，血压可骤降，也可略降，甚至正常或稍高，脉压差缩小，尿量降低。急危重症患者的病情观察和抢救配合专家讲座第7页第一节急危重症患者病情观察

2.休克中期（失血量达总血量20%-40%)：患者意识不清，表情冷淡，呼吸表浅，四肢温度下降，心音低钝，脉细数而弱，血压进行性降低，可低于50mmHg或测不到，脉压小于20mmHg，皮肤湿冷发花，尿少或无尿。急危重症患者的病情观察和抢救配合专家讲座第8页第一节急危重症患者病情观察3.休克晚期（失血量超出总血量40%)：为休克难治期，表现为顽固性低血压，皮肤发绀或广泛出血，甲床微循环淤血，血管活性药品疗效不佳（DIC)和多器官功效衰竭。急危重症患者的病情观察和抢救配合专家讲座第9页第一节急危重症患者病情观察休克程度预计程度神志口渴皮肤黏膜脉搏血压周围循环尿量失血量预计轻度神志清楚有痛苦表情，精神担心口渴开始苍白，皮温正常或发凉小于100次/分收缩压正常或稍升高，舒张压增高正常正常20%（小于800ml）中度神志尚清楚，表情冷淡很口渴苍白，发凉100-200次/分收缩压90-70mmHg，脉压小浅表静脉塌陷，毛细血管充盈延迟尿少20%-40%（800-1600ml）重度意识含糊甚至昏迷非常口渴，但可能无主诉显著苍白，肢端青紫冰凉速而细弱或摸不到收缩压小于60mmHg或测不到毛细血管充盈非常延迟，浅表静脉塌陷少尿或无尿大于40%（大于1600ml）急危重症患者的病情观察和抢救配合专家讲座第10页第一节急危重症患者病情观察（二)昏迷：完全意识丧失一个类型，是临床上危重症。昏迷发生，提醒患者脑皮质功效发生了严重障碍。主要表现为完全意识丧失，随意运动消失，对外界刺激反应迟钝或丧失，但患者还有呼吸和心跳。急危重症患者的病情观察和抢救配合专家讲座第11页第一节急危重症患者病情观察1.浅昏迷：随意活动消失，对疼痛刺激有反应，各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等)存在，体温、脉搏、呼吸多无显著改变。2.中度昏迷：对外界普通刺激无反应，强烈疼痛刺激可见防御反射活动，角膜反射减弱或消失，呼吸节律紊乱，可见周期性呼吸或中枢神经性过分换气。3.深昏迷：随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉松驰、去大脑强直等。

急危重症患者的病情观察和抢救配合专家讲座第12页第一节急危重症患者病情观察（三)多器官功效障碍综合征（MODS)：多器官功效障碍综合征(multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS)是指机体在遭受严重创伤、休克、感染及外科大手术等急性疾病过程中，有两个或两个以上器官或系统同时或序贯发生功效障碍，以至不能维持内环境稳定临床综合征。急危重症患者的病情观察和抢救配合专家讲座第13页第一节急危重症患者病情观察1.急性呼吸功效衰竭：早期存在低氧血症，后发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS)，表现为严重低氧血症，氧饱和度＜80%，发绀，呼吸窘迫，呼吸次数＞28次/分。

2.急性心功效衰竭：常伴有心率加紧、血压下降、尿量降低等心力衰竭、休克、微循环障碍。3.急性肝功效衰竭：黄疸较早出现，继而有肝脏代谢和解毒功效障碍，如低蛋白血症和皮肤瘙痒。急危重症患者的病情观察和抢救配合专家讲座第14页第一节急危重症患者病情观察4.急性肾功效衰竭:少尿和无尿为早期表现。指24小时尿量少于400毫升或者每小时尿量少于17毫升为少尿，24小时总尿量少于100毫升为无尿。5.代谢功效障碍:表现为难治性高血糖，需使用外源性胰岛素20U/d以上、高乳酸血症，高渗透压血症。6.凝血功效衰竭:DIC形成，表现为皮肤淤斑，各器官广泛出血。7.胃肠功效衰竭:如应激性溃疡，胃肠蠕动减弱或麻痹。急危重症患者的病情观察和抢救配合专家讲座第15页第一节急危重症患者病情观察（四)常见临床危象1.超高热危象：体温大于40℃伴有抽搐、昏迷、休克、出血等。2.高血糖危象：包含糖尿病酮症酸中毒和糖尿病高渗性非酮症性昏迷。3.低血糖危象：血糖降低，引发交感神经过分兴奋和中枢神经异常症状和体征。4.高血压危象：血压升高引发靶器官损坏。急危重症患者的病情观察和抢救配合专家讲座第16页第一节急危重症患者病情观察5.甲状腺危象:较重甲亢未予治疗或治疗不充分患者。常见诱因有感染、手术、精神刺激等，临床表现为高热、大汗、心动过速、烦躁、焦虑不安、谵妄、恶心、呕吐、腹泻，严重患者可有心衰，休克和昏迷等。6.重症肌无力危象:肌无力症状突然加重，出现呼吸肌、吞咽肌进行性无力或麻痹，而危及生命。急危重症患者的病情观察和抢救配合专家讲座第17页第一节急危重症患者病情观察四、危重病人病情观察（一)什么是病情观察：指医务人员在工作中主动开启视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具，从症状到体征，从生理到精神、心理，将病人作为一个整体进行全方面细致观察来取得相关病人及其情境信息过程。观察病人是对病人病情进行周密调查研究，方便帮助医生确诊，给予及时治疗及制订适当护理办法。观察是连续因为病情改变是动态，发展，要求医务人员有扎实医学知识与丰富临床经验去观察病情。急危重症患者的病情观察和抢救配合专家讲座第18页第一节急危重症患者病情观察（二)病情观察目标与要求1.目标：（1)为疾病诊疗，治疗和护理提供科学依据。（2)有利于判断疾病发展趋向和转归，在病人诊疗和护理过程中做到心中有数。

（3)能够及时了解治疗效果和用药反应。

（4)及时发觉危重病人病情改变征象，方便采取有效办法及时处理，预防病情恶化，挽救病人生命。2.要求：具备广博知识，严谨工作作风，高度责任心，训练有素观察力。惯用“五勤法”即勤巡视、勤观察、勤问询、勤思索、勤统计。急危重症患者的病情观察和抢救配合专家讲座第19页第一节急危重症患者病情观察（三）病情观察关键点：生命“八症”（T、P、R、BP，C.A、U、S）

临床上经过对生命“八征”重点体格检验，来快速识别病人是否属于急危重症。急危重症患者的病情观察和抢救配合专家讲座第20页第一节急危重症患者病情观察1.体温（T)：观察关键点：温度高低、热型及其伴随症状。正常值为36~37℃；体温超出37℃称为发烧，低于35℃称为低体温。若体温低于35℃或突然升高达40℃以上，提醒病情严重。急危重症患者的病情观察和抢救配合专家讲座第21页第一节急危重症患者病情观察2.脉搏（P)：观察关键点：观察脉搏频率、节律和强弱。正常60~100次/分、有力；

同时听诊心音，心律整齐、清楚有力，未闻及杂音。如脉搏少于60次/分或多于140次/分出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有改变。

急危重症患者的病情观察和抢救配合专家讲座第22页第一节急危重症患者病情观察3.呼吸（R)：观察关键点：呼吸频率、节律、深浅度、呼吸声音以及有没有呼吸困难、呼吸道梗阻等。正常14~28次/分、平稳；同时听诊双肺，呼吸音清楚一致，未闻及干湿罗音。呼吸严重抑制时，可出现

点头样呼吸或潮式呼吸成人呼吸频率超出40次/min或少于8次/min，都是病情严重征象。急危重症患者的病情观察和抢救配合专家讲座第23页第一节急危重症患者病情观察4.血压（BP)：正常收缩压

＞100mmHg或平均动脉压＞70mmHg（平均动脉压＝舒张压

＋1/3脉压差)，一旦血压低于此数值，即应考虑休克可能性；

而舒张压假如超出90mmHg，则称之为高血压。高血压患者如血压下降40mmHg即休克。

急危重症患者的病情观察和抢救配合专家讲座第24页第一节急危重症患者病情观察休克指数——休克指数＝心率/收缩压比值＜0.5为表示血容量正常＝1为轻度休克，失血20％－30％＞1为休克＞1.5为严重休克，失血30％－50％＞2为重度休克，失血>50%急危重症患者的病情观察和抢救配合专家讲座第25页第一节急危重症患者病情观察5.神志（C)：正常神志清楚、对答如流；假如病人烦躁、担心不安，往往提醒休克早期；而神志含糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；

各种急危重症晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应)、中度昏迷（无应答反应)与深昏迷（无肢体反应)三种程度。

急危重症患者的病情观察和抢救配合专家讲座第26页第一节急危重症患者病情观察格拉斯哥昏迷记分法（GCS)格拉斯哥昏迷记分法（GCS)格拉斯哥昏迷记分法（GCS)格拉斯哥昏迷记分法（GCS)格拉斯哥昏迷记分法（GCS)格拉斯哥昏迷记分法（GCS)格拉斯哥昏迷记分法（GCS)格拉斯哥昏迷记分法（GCS)格拉斯哥昏迷记分法（GCS)格拉斯哥昏迷记分法（GCS)格拉斯哥昏迷记分法（GCS)格拉斯哥昏迷记分法（GCS)格拉斯哥昏迷记分法（GCS)格拉斯哥昏迷记分法（GCS)格拉斯哥昏迷记分法（GCS)格拉斯哥昏迷记分法（GCS)格拉斯哥昏迷记分法（GCS)格拉斯哥昏迷记分法（GCS)格拉斯哥昏迷记分法（GCS)格拉斯哥昏迷记分法（GCS)格拉斯哥昏迷记分法（GCS)格拉斯哥昏迷记分法（GCS)格拉斯哥昏迷记分法（GCS)格拉斯哥昏迷记分法（GCS)格拉斯哥昏迷记分法（GCS)格拉斯哥昏迷记分法（GCS)格拉斯哥昏迷记分法（GCS)格拉斯哥昏迷记分法（GCS)格拉斯哥昏迷记分法（GCS)格拉斯哥昏迷记分法（GCS)格拉斯哥昏迷记分法（GCS)格拉斯哥昏迷记分法（GCS)格拉斯哥昏迷记分法（GCS)格拉斯哥昏迷记分法（GCS)格拉斯哥昏迷记分法（GCS)格拉斯哥昏迷记分法（GCS)格拉斯哥昏迷记分法（GCS)格拉斯哥昏迷记分法（GCS)格拉斯哥昏迷记分法（GCS)格拉斯哥昏迷记分法（GCS)格拉斯哥昏迷记分法（GCS)格拉斯哥昏迷记分法（GCS)格拉斯哥昏迷记分法（GCS)急危重症患者的病情观察和抢救配合专家讲座第27页第一节急危重症患者病情观察昏迷程度以E、V、M三者分数加总来评定，得分值越高，提醒意识状态越好，14分以上属于正常状态，7分以下为昏迷，昏迷程度越重者昏迷指数越低分，3分多提醒脑死亡或预后极差。轻度昏迷:13分到15分。中度昏迷:9分到12分。重度昏迷:3分到8分。

急危重症患者的病情观察和抢救配合专家讲座第28页第一节急危重症患者病情观察6.瞳孔（A)：正常直径3~5毫米，双侧等大等圆，对光反射灵敏；

瞳孔散大并固定提醒心跳停顿，瞳孔缩小提醒有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。急危重症患者的病情观察和抢救配合专家讲座第29页第一节急危重症患者病情观察正常瞳孔急危重症患者的病情观察和抢救配合专家讲座第30页第一节急危重症患者病情观察异常瞳孔:散大、缩小、单侧缩小、不等大急危重症患者的病情观察和抢救配合专家讲座第31页第一节急危重症患者病情观察7.尿量（U)：正常

＞30ml/h；假如小于25ml/h称为尿少；小于5ml/h称为尿闭，提醒发生了脱水、休克或者急性肾功效衰竭。急危重症患者的病情观察和抢救配合专家讲座第32页第一节急危重症患者病情观察8.皮肤黏膜（S)：皮肤苍白、四肢湿冷提醒休克；皮肤和口唇甲床紫绀提醒缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提醒发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血)。急危重症患者的病情观察和抢救配合专家讲座第33页第一节急危重症患者病情观察9.呕吐物:注意呕吐方式及呕吐物性状、色、量、味。猛烈而频繁呕吐可引发水、电解质紊乱、酸碱平衡失调、营养障碍等情况。10.引流液:注意观察其量、色、味、性状。

手术病人术后引流>100ml/h,呈鲜红色，有血凝块，提醒有活动性出血。急危重症患者的病情观察和抢救配合专家讲座第34页第一节急危重症患者病情观察11.心理状态:对病人心理状态观察应从病人对健康了解，对疾病认识，处理和处理问题能力，对疾病和住院反应、价值观、信念等方面来观察其语言和非语言行为、思维能力、认知能力、情绪状态、感知情况等是否处于正常。危重病人常会产生恐惧、焦虑、绝望、抑郁、猜疑等心理反应。急危重症患者的病情观察和抢救配合专家讲座第35页第一节急危重症患者病情观察（四)

APACHEII评分系统APACHEII评分包含三部分，即急性生理评分、年纪评分及慢性健康评分。特点：不受治疗影响，疾病严重程度分类系统适合用于多病种，易于使用，所选参数在大多数医院均能取得，急性疾病严重度能够经过对多项生理学参数异常程度进行量化而加以评定。急危重症患者的病情观察和抢救配合专家讲座第36页第一节急危重症患者病情观察急危重症患者的病情观察和抢救配合专家讲座第37页第一节急危重症患者病情观察（五)病情观察辅助工具—心电监护仪1.心电监护仪能观察什么？

心电图形、心率、呼吸、体温、血压（分无创和有创)、血氧饱和度、脉率等生理参数。

急危重症患者的病情观察和抢救配合专家讲座第38页第一节急危重症患者病情观察急危重症患者的病情观察和抢救配合专家讲座第39页第一节急危重症患者病情观察2.常见异常心电图形

（1)房室传导阻滞急危重症患者的病情观察和抢救配合专家讲座第40页第一节急危重症患者病情观察（2)房颤急危重症患者的病情观察和抢救配合专家讲座第41页第一节急危重症患者病情观察（3)室上速急危重症患者的病情观察和抢救配合专家讲座第42页第一节急危重症患者病情观察（4)室早急危重症患者的病情观察和抢救配合专家讲座第43页第一节急危重症患者病情观察（5)室速急危重症患者的病情观察和抢救配合专家讲座第44页第一节急危重症患者病情观察（6)室颤急危重症患者的病情观察和抢救配合专家讲座第45页第一节急危重症患者病情观察（7)室扑急危重症患者的病情观察和抢救配合专家讲座第46页第一节急危重症患者病情观察3.氧饱和度降低—氧离曲线急危重症患者的病情观察和抢救配合专家讲座第47页第一节急危重症患者病情观察五、发觉急危重症患者病情改变紧急办法—抢救1.保持冷静，呼救，需求帮助。有以下情况是发觉者不应离开现场：A.Asphyxia窒息及呼吸困难（常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻)B.Bleeding大出血与休克（短时间内急性出血量＞800ml)C.C1：Cardiopalmus心悸

或者C2：Coma昏迷D.Dying(die)正在发生死亡（心脏停搏时间不超出8~10分钟)急危重症患者的病情观察和抢救配合专家讲座第48页第一节急危重症患者病情观察2.如有呼吸心跳骤停，马上CPR。3.保持呼吸道通畅：病人头偏向一侧，及时清理呼

，吸道分泌物、吸痰，预防误吸;舌后坠者，用舌钳拉出，放置口咽通气管;改进通气，给予鼻导管或面罩吸氧。

急危重症患者的病情观察和抢救配合专家讲座第49页第一节急危重症患者病情观察4.开放静脉通路：危重患者提议开通2条以上静脉通路，如外周静脉塌陷，可行中心静脉置管。血小板降低或其它凝血机制严重障碍者防止行颈内及锁骨下静脉穿刺，以免操作中误伤动脉引发局部巨大血肿;确有必要进行穿刺，可尝试从颈外静脉穿刺。5.确保安全：备齐抢救物品，及时、准确执行医嘱，做好统计，确保医疗安全。对意识丧失、谵妄或昏迷病人要确保其安全，必要时可使用保护具。对牙关紧闭、抽搐病人，可用压舌板裹上数层纱布，放于上下臼齿之间，以免咬伤舌。

急危重症患者的病情观察和抢救配合专家讲座第50页第二节急危重症患者抢救配合

一、抢救配合目标:

快速、高效挽救生命。做到早评定病情、早呼救、早抵达。急危重症患者的病情观察和抢救配合专家讲座第51页第二节急危重症患者抢救配合

黄金4分钟急危重症患者的病情观察和抢救配合专家讲座第52页第二节急危重症患者抢救配合

二、抢救配合要求:1.知道自己在抢救中担任什么角色2.知道自己抢救时应该做哪些事3.知道自己抢救时应该站在哪里4.知道抢救时各种仪器应放在哪里急危重症患者的病情观察和抢救配合专家讲座第53页第二节急危重症患者抢救配合三、抢救工作组织管理（一)建立责任明确系统组织结构1.组成抢救小组，指定抢救责任人，各级医务人员必须听从指挥，既要分工明确，又要亲密配合。责任人普通由现场最高职称本科室医生担任。2.抢救时护士可在医生未到之前，依据病情需要，给予及时、适当紧急处理。急危重症患者的病情观察和抢救配合专家讲座第54页第二节急危重症患者抢救配合（二)制订抢救方案1.依据病人情况，医生、护士共同参加抢救方案制订，使危重病人能及时、快速得到抢救。2.护士应制订护理计划，明确护理诊疗与预期目标，确定护理办法，处理病人现存或潜在健康问题。急危重症患者的病情观察和抢救配合专家讲座第55页第二节急危重症患者抢救配合（三)做好查对工作各种抢救药品须经两人查对，正确无误后方可使用。执行口头医嘱时，须向医生复述一遍，双方确认无误后方可执行，抢救完成后，由医生及时补写医嘱和处方。抢救中各种药品空安瓿、输液空瓶、输血空瓶（袋)等应集中放置，方便统计和查对。

急危重症患者的病情观察和抢救配合专家讲座第56页第二节急危重症患者抢救配合（四)及时、准确做好各项统计抢救统计要求字迹清楚、及时准确、详细全方面，且注明执行时间与执行者。（五)组织医生、护士查房、会诊及病例讨论熟悉危重病人病情、重点监测项目及抢救过程，做到心中有数。（六)抢救室内抢救器械和药品管理严格执行“五定”制度：定数量品种、定点放置、定专员管理、定时消毒灭菌、定时检验维修

，确保抢救时使用。急危重症患者的病情观察和抢救配合专家讲座第57页第二节急危重症患者抢救配合（七)抢救用物日常维护抢救用物使用后，要及时清理，偿还原位，并及时补充，要保持整齐清洁。如系传染病病人，应严格按相关消毒隔离要求进行消毒、处理，预防交叉感染（八)做好交接班工作确保