主动脉夹层试题及答案

主动脉夹层试题及答案一、单项选择题（共20题，每题1分，每题只有1个正确答案）1.主动脉夹层发病最主要的可控危险因素是A.马凡综合征B.未控制的长期高血压C.主动脉瓣二叶畸形D.主动脉粥样硬化E.胸部钝性创伤2.主动脉夹层形成的核心病理基础是A.主动脉内膜撕裂B.主动脉中层囊性退行性变、弹力纤维断裂C.主动脉外膜炎症D.主动脉粥样硬化斑块破裂E.血流剪切力升高3.主动脉夹层最常见的首发症状是A.突发胸背部撕裂样疼痛，发病即达疼痛高峰B.晕厥C.急性左心衰竭D.下肢截瘫E.肉眼血尿4.以下关于主动脉夹层血压表现的描述，错误的是A.多数患者发病时合并显著高血压B.双上肢收缩压差＞20mmHg提示夹层累及头臂干导致一侧上肢灌注不足C.出现面色苍白、大汗、心率增快等休克样表现时，患者血压一定显著降低D.夹层累及肾动脉时可导致血压进一步升高E.夹层破入心包或破裂大出血时可出现血压降低甚至猝死5.主动脉夹层最常见累及的冠状动脉开口是A.左主干开口B.左前降支开口C.右冠状动脉开口D.左回旋支开口E.圆锥支开口6.目前急诊疑似主动脉夹层患者首选的确诊影像学检查是A.胸部X线片B.经胸超声心动图C.全主动脉CT血管造影（CTA）D.主动脉磁共振血管造影（MRA）E.数字减影血管造影（DSA）7.主动脉夹层急性期药物治疗的核心基础用药类别是A.静脉硝酸酯类B.β受体阻滞剂C.二氢吡啶类钙通道阻滞剂D.利尿剂E.血管紧张素转换酶抑制剂8.主动脉夹层急性期单独使用可反射性加快心率、增加夹层扩展风险的降压药物是A.艾司洛尔B.美托洛尔C.硝普钠D.乌拉地尔E.地尔硫卓9.主动脉夹层急性期的心率控制目标是A.＜80次/分B.＜70次/分C.50-60次/分D.40-50次/分E.＞60次/分10.主动脉夹层急性期的收缩压控制目标是A.140-150mmHgB.100-120mmHgC.90mmHg以下D.130-140mmHgE.160mmHg以下11.根据DeBakey分型，破口位于升主动脉、夹层累及升主动脉、主动脉弓并延伸至降主动脉、腹主动脉的属于A.DeBakeyI型B.DeBakeyII型C.DeBakeyIIIa型D.DeBakeyIIIb型E.DeBakeyIV型12.根据Stanford分型，StanfordA型夹层是指A.夹层仅累及升主动脉B.夹层累及升主动脉（无论破口位置及远端累及范围）C.夹层仅累及降主动脉D.夹层仅累及腹主动脉E.夹层破口位于主动脉弓部13.StanfordB型夹层是指A.夹层累及主动脉弓B.夹层累及腹主动脉C.夹层仅累及左锁骨下动脉开口以远的降主动脉及以远节段，未累及升主动脉D.夹层局限于升主动脉E.夹层合并下肢缺血14.未接受规范治疗的StanfordA型夹层，发病1周内的死亡率约为A.10%B.30%C.50%D.70%E.90%15.主动脉夹层最致命的并发症是A.急性主动脉瓣关闭不全B.主动脉破裂C.急性心肌梗死D.急性肾损伤E.脑梗死16.胸痛患者急诊行D-二聚体检测用于排查主动脉夹层时，以下说法正确的是A.D-二聚体升高即可确诊主动脉夹层B.D-二聚体正常可完全排除所有类型主动脉夹层C.发病24小时内低危胸痛患者D-二聚体＜0.5mg/LFEU可基本排除急性主动脉夹层D.D-二聚体水平与夹层累及范围无关E.D-二聚体对主动脉夹层无筛查价值17.与主动脉夹层发病关系最密切的遗传性结缔组织病是A.系统性红斑狼疮B.马凡综合征C.类风湿关节炎D.强直性脊柱炎E.干燥综合征18.StanfordA型主动脉夹层确诊后的首选治疗方式是A.单纯药物保守治疗B.急诊外科开胸行主动脉修复/置换术C.急诊静脉溶栓治疗D.单纯药物控制血压即可E.永久起搏器植入19.复杂型StanfordB型主动脉夹层的首选微创治疗方式是A.胸主动脉腔内修复术（TEVAR）B.外科开胸降主动脉置换术C.经皮冠脉介入治疗D.主动脉瓣置换术E.外周动脉旁路移植术20.以下关于主动脉夹层长期管理的说法，错误的是A.需长期控制收缩压＜130mmHgB.需长期服用β受体阻滞剂维持静息心率在60次/分左右C.夹层治愈后可正常进行举重、百米冲刺等剧烈运动D.需定期复查主动脉CTA监测主动脉重塑情况E.合并马凡综合征的女性患者妊娠前需充分评估主动脉风险二、多项选择题（共10题，每题2分，每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.以下属于主动脉夹层明确危险因素的有A.未控制的长期高血压B.马凡综合征、Ehlers-Danlos综合征等结缔组织病C.先天性主动脉瓣二叶畸形、主动脉缩窄D.妊娠晚期及围产期E.医源性主动脉壁损伤（如介入操作、心脏外科手术）2.主动脉夹层的典型疼痛特点包括A.突发起病，疼痛起始即达到最高峰B.疼痛性质为撕裂样、刀割样，难以忍受C.疼痛可随夹层扩展沿主动脉走行方向迁移D.常规剂量硝酸甘油舌下含服无法快速缓解疼痛E.疼痛多为游走性，伴全身关节酸痛3.以下提示主动脉夹层的体征有A.双上肢收缩压差＞20mmHgB.主动脉瓣听诊区新出现舒张期反流性杂音C.双侧周围动脉搏动不对称，一侧肢体搏动减弱或消失D.心音低钝、颈静脉怒张（提示夹层破入心包导致心包填塞）E.突发截瘫、肢体肌力下降（提示夹层累及脊髓供血动脉）4.急性主动脉综合征包含的疾病类型有A.典型主动脉夹层B.主动脉壁间血肿C.主动脉穿透性粥样硬化性溃疡D.主动脉先兆破裂/破裂E.慢性主动脉真性动脉瘤（无破裂/溃疡/夹层）5.主动脉夹层可累及以下哪些动脉，导致相应并发症A.冠状动脉→急性心肌梗死B.颈总动脉、头臂干→急性脑梗死、上肢缺血C.肾动脉→急性肾损伤、肾梗死、难治性高血压D.肠系膜上动脉→急性肠坏死、消化道出血E.脊髓根大动脉→急性截瘫、大小便功能障碍6.主动脉夹层急性期药物治疗的核心目标包括A.降低心肌收缩力B.减慢心率至目标范围C.将收缩压控制在合适范围，降低主动脉壁剪切力D.降低主动脉内压力变化率（dp/dt），阻止夹层进展E.快速将血压降至90/60mmHg以下，避免破裂7.以下关于StanfordA型主动脉夹层的描述，正确的有A.约占所有主动脉夹层的60%-70%B.未治疗患者死亡率极高，发病48小时死亡率可达50%C.可合并急性主动脉瓣关闭不全、心包填塞、急性心梗等致命并发症D.一经确诊，在药物治疗基础上需尽快行外科手术治疗E.所有患者均首选单纯药物保守治疗8.急诊疑似主动脉夹层的患者，需完善的常规筛查/诊断检查包括A.12导联心电图（与急性心肌梗死鉴别）B.胸部X线片（初筛有无纵隔增宽、主动脉结增大）C.D-二聚体（筛查低危患者）D.心肌损伤标志物、肾功能、电解质等实验室检查E.全主动脉CTA（确诊检查）9.复杂型StanfordB型主动脉夹层的诊断标准包括A.夹层合并主动脉破裂或先兆破裂B.夹层累及分支血管导致脏器/肢体灌注不良C.持续或反复发作的难治性疼痛D.夹层进行性扩展，主动脉直径快速增大E.夹层仅累及胸降主动脉，无疼痛及脏器缺血表现10.主动脉夹层患者出院后长期管理的内容包括A.长期规律服用降压药物，将收缩压控制在130mmHg以下B.长期服用β受体阻滞剂，维持静息心率在60次/分左右C.避免剧烈运动、重体力劳动、情绪激动、用力排便等升高主动脉压力的诱因D.术后3、6、12个月及之后每年复查全主动脉CTA，评估主动脉重塑情况E.合并结缔组织病的育龄期女性，妊娠前需充分评估主动脉风险，避免妊娠期夹层复发三、名词解释（共5题，每题3分）1.主动脉夹层2.DeBakey分型3.Stanford分型4.主动脉壁间血肿5.胸主动脉腔内修复术（TEVAR）四、简答题（共4题，每题8分）1.简述主动脉夹层的典型临床表现。2.简述Stanford主动脉夹层分型的核心内容及对应的总体治疗原则。3.简述主动脉夹层急性期的药物治疗目标及要点。4.简述急性主动脉夹层需鉴别的常见急危重症。五、案例分析题（共2题，每题12分）1.患者男性，51岁，因“突发胸背部撕裂样疼痛2小时”急诊就诊。既往高血压病史8年，未规律服用降压药物，日常血压波动于150-170/90-105mmHg，吸烟史20年，每日20支。2小时前搬抬重物时突发胸骨后及后背部剧烈撕裂样疼痛，伴大汗、烦躁、恶心，自服硝酸甘油3片疼痛无缓解，急诊查体：体温36.8℃，心率102次/分，呼吸22次/分，左上肢血压188/112mmHg，右上肢血压154/96mmHg，神志清楚，烦躁，颈静脉无怒张，主动脉瓣第二听诊区可闻及2/6级舒张期叹气样杂音，双肺呼吸音清，未闻及啰音，腹软，无明显压痛，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动对称。急诊心电图提示窦性心动过速，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波低平，无ST段弓背向上抬高，肌钙蛋白I0.08ng/ml（参考值＜0.04ng/ml），D-二聚体12.3mg/LFEU。请回答以下问题：（1）该患者最可能的初步诊断是什么？核心诊断依据有哪些？（2）为明确诊断应首选何种检查？该检查诊断主动脉夹层的典型影像学表现是什么？（3）该患者需重点与哪些急症鉴别？（4）简述该患者的初步处理原则。2.患者男性，67岁，因“突发后背疼痛伴左侧腰痛、肉眼血尿6小时”就诊。既往高血压病史15年，2型糖尿病病史10年，血压、血糖控制欠佳。6小时前无明显诱因突发左侧后背部持续性刀割样疼痛，向左侧腰部放射，伴肉眼血尿、左下肢麻木发凉，无胸痛、呼吸困难，无腹痛、腹泻。查体：体温36.5℃，心率88次/分，呼吸20次/分，双上肢血压对称165/92mmHg，右下肢血压172/95mmHg，左下肢血压140/80mmHg，神志清楚，左肾区叩痛阳性，主动脉瓣区未闻及杂音，双肺呼吸音清，腹软无压痛，左下肢皮温较右侧稍低，左侧足背动脉搏动较右侧明显减弱。辅助检查：尿常规提示红细胞满视野，血肌酐138μmol/L（基础值82μmol/L），D-二聚体18.7mg/LFEU，心电图无明显ST-T改变，肌钙蛋白正常。全主动脉CTA提示：内膜破口位于左锁骨下动脉开口远端2.5cm处，夹层累及胸降主动脉、腹主动脉至左侧髂总动脉，未累及升主动脉及主动脉弓，左侧肾动脉开口于假腔，左肾灌注较右侧减低，假腔内可见部分血栓形成，无明显主动脉破裂征象。请回答以下问题：（1）请分别按Stanford分型、DeBakey分型判断该患者的主动脉夹层分型。（2）该患者属于简单型还是复杂型主动脉夹层？判断依据是什么？（3）针对该患者应选择何种治疗方案？（4）简述该患者治疗后的长期管理及随访要点。参考答案一、单项选择题1.B2.B3.A4.C5.C6.C7.B8.C9.C10.B11.A12.B13.C14.D15.B16.C17.B18.B19.A20.C（各题核心解析：1.70%~90%的主动脉夹层患者合并未控制的高血压，是最主要的可控危险因素；2.主动脉中层囊性退行性变、弹力纤维断裂是夹层发生的病理基础，内膜撕裂、血流冲入中层是启动环节；4.夹层患者出现休克样表现时血压常升高，仅在破裂、心包填塞时血压降低；6.主动脉CTA诊断夹层的敏感性达98%~100%、特异性达98%~99%，是急诊首选确诊手段；8.硝普钠单用可反射性加快心率，增加主动脉壁应力，需在β受体阻滞剂充分控制心率后使用；14.未治疗的StanfordA型夹层1周死亡率约70%，3个月死亡率可达90%；16.D-二聚体对急性夹层敏感性高，但特异性差，低危患者D-二聚体＜0.5mg/LFEU可基本排除诊断；18.StanfordA型夹层破裂风险极高，确诊后需急诊外科手术；20.夹层患者需避免剧烈运动，防止主动脉压力骤升导致病变进展。）二、多项选择题1.ABCDE2.ABCD3.ABCDE4.ABCD5.ABCDE6.ABCD7.ABCD8.ABCDE9.ABCD10.ABCDE（各题核心解析：2.夹层疼痛为突发撕裂样、起始即达高峰、可迁移、硝酸甘油缓解差，无游走性关节痛表现；4.慢性主动脉真性动脉瘤不属于急性主动脉综合征范畴；6.夹层急性期降压需保证脏器灌注，不能盲目将血压降至90/60mmHg以下；9.无疼痛、无脏器缺血的局限降主动脉夹层属于简单型B型夹层，首选药物保守治疗。）三、名词解释1.主动脉夹层：指各种病因导致主动脉内膜完整性破坏，高速循环血流经内膜破口冲入主动脉壁中层，形成沿主动脉长轴延伸的夹层血肿，使主动脉壁分离为真假双腔的急性心血管急症，属于急性主动脉综合征范畴，病情进展快、未规范治疗死亡率极高。2.DeBakey分型：主动脉夹层经典解剖分型之一，根据内膜破口位置与夹层累及范围分为3型：I型破口位于升主动脉，夹层累及升主动脉、主动脉弓并向远端延伸至降主动脉或腹主动脉；II型破口位于升主动脉，夹层局限于升主动脉；III型破口位于左锁骨下动脉开口远端的降主动脉起始部，向远端扩展，其中仅累及胸降主动脉为IIIa型，累及腹主动脉及以远为IIIb型。3.Stanford分型：目前临床应用最广泛的主动脉夹层分型，以是否累及升主动脉为核心判断标准分为两型：A型指夹层病变累及升主动脉（无论破口位置、无论远端累及范围），约占所有夹层的60%~70%；B型指夹层仅累及左锁骨下动脉开口以远的降主动脉及以远节段，未累及升主动脉，约占30%~40%，该分型对治疗方案选择的指导价值优于DeBakey分型。4.主动脉壁间血肿：属于不典型主动脉夹层（急性主动脉综合征亚型），指主动脉壁中层滋养血管破裂出血形成的壁内血肿，无明确的内膜撕裂破口，不与主动脉管腔形成交通性真假双腔，影像学表现为主动脉壁环形或新月形增厚（厚度≥5mm），部分病例可进展为典型主动脉夹层、主动脉破裂或穿透性溃疡。5.胸主动脉腔内修复术（TEVAR）：主动脉疾病微创介入治疗技术，通过股动脉等外周血管入路将覆膜支架输送至主动脉病变部位，释放后支架覆膜段覆盖内膜破口或病变段主动脉，阻断血流进入假腔或病变区域，促使假腔血栓形成、主动脉壁重塑，目前是复杂型StanfordB型主动脉夹层的首选治疗方法。四、简答题1.主动脉夹层的典型临床表现包括：（1）疼痛：为最常见首发症状，90%以上患者表现为突发剧烈胸背部撕裂样、刀割样疼痛，发病即达疼痛高峰，伴烦躁、大汗、濒死感，疼痛可随夹层沿主动脉扩展出现迁移性，放射至腹部、腰部、下肢，常规剂量硝酸甘油、普通镇痛药物缓解效果差。（2）血压异常：多数患者发病时合并显著高血压，收缩压常超过180mmHg；约半数患者出现面色苍白、大汗、心率增快等类似休克的末梢循环表现，但血压反而升高是本病特征性表现；若夹层破裂、合并心包填塞或严重主动脉瓣关闭不全，可出现血压降低甚至猝死；30%左右患者出现双上肢或上下肢收缩压差＞20mmHg，提示夹层累及肢体动脉导致灌注不足。（3）心血管系统表现：夹层累及主动脉瓣环导致瓣叶脱垂时，可在主动脉瓣听诊区闻及新出现的舒张期叹气样杂音，严重时诱发急性左心衰竭；夹层破入心包可导致急性心包填塞，出现心音低钝、颈静脉怒张、血压骤降；夹层累及冠状动脉开口时可诱发急性心肌梗死，以右冠状动脉受累最常见，多表现为下壁心肌梗死。（4）脏器缺血表现：夹层累及头臂干、颈总动脉时可出现头晕、晕厥、意识障碍、缺血性脑卒中；累及脊髓根大动脉时可出现截瘫、大小便功能障碍；累及肾动脉时可出现腰痛、血尿、急性肾损伤、难治性高血压；累及肠系膜上动脉时可出现剧烈腹痛、肠坏死、消化道出血；累及下肢动脉时可出现下肢疼痛、皮温降低、足背动脉搏动消失甚至肢体坏死。2.Stanford分型及对应治疗原则：Stanford分型以夹层是否累及升主动脉为核心依据，分为A、B两型，是制定治疗方案的核心参考：（1）StanfordA型：夹层累及升主动脉，病情进展快，易出现主动脉破裂、心包填塞、冠脉受累等致命并发症，未接受外科治疗的患者发病48小时死亡率达50%、1周死亡率达70%，因此一经确诊，需在强化药物控制心率、血压的基础上急诊行外科开胸手术，根据病变范围选择升主动脉置换、主动脉弓置换、象鼻支架植入、主动脉瓣修复/置换、冠脉开口重建等术式，单纯药物保守仅适用于无法耐受手术的终末期患者。（2）StanfordB型：夹层仅累及左锁骨下动脉以远的主动脉节段，根据是否存在并发症制定方案：无并发症的简单型B型夹层首选强化药物保守治疗，严格控制心率、血压，密切监测影像学变化；合并破裂/先兆破裂、脏器/肢体灌注不良、难治性疼痛、主动脉进行性扩张的复杂型B型夹层，首选TEVAR微创治疗，解剖结构不适合腔内治疗的患者可选择外科开胸降主动脉置换术。3.主动脉夹层急性期药物治疗目标及要点：一旦拟诊主动脉夹层，需立即启动药物治疗，核心目标是降低主动脉壁剪切力，阻止夹层进展，降低破裂风险：（1）镇痛：静脉给予吗啡、芬太尼等阿片类药物充分镇痛，缓解疼痛诱发的交感兴奋，避免心率、血压进一步升高。（2）控制心率与心肌收缩力：为药物治疗的核心环节，需优先于降压药物使用，首选静脉短效β受体阻滞剂（如艾司洛尔），快速将心率控制在50~60次/分，降低心肌收缩力，减少主动脉内压力变化率（dp/dt）；存在β受体阻滞剂禁忌证的患者，可选用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如地尔硫卓、维拉帕米）控制心率。（3）控制血压：在充分控制心率的基础上，将收缩压维持在100~120mmHg，在保证心、脑、肾等重要脏器灌注的前提下降低主动脉壁应力；若β受体阻滞剂单药血压不达标，可加用硝普钠、乌拉地尔等静脉扩血管药物，注意硝普钠禁止在未控制心率时单独使用，避免反射性加快心率、升高dp/dt加重夹层进展；禁用可反射性激活交感神经的短效硝苯地平普通片。（4）一般治疗：绝对卧床，避免情绪激动、用力排便等升高主动脉压力的行为，持续监测生命体征、尿量、肢端循环情况。4.主动脉夹层需鉴别的常见急危重症包括：（1）急性心肌梗死：心梗疼痛多为胸骨后压榨样疼痛，呈进行性加重，伴心电图动态演变、心肌损伤标志物进行性升高，一般无主动脉瓣反流杂音、四肢血压不对称表现；需警惕夹层累及冠脉开口可合并急性心梗，此类患者盲目溶栓、抗栓会诱发致命性出血，因此拟诊心梗的患者溶栓前必须常规排查夹层。（2）急性肺栓塞：表现为突发胸痛、呼吸困难、咯血、晕厥，多有下肢深静脉血栓危险因素，典型心电图可见SⅠQⅢTⅢ改变、右心负荷增重表现，CT肺动脉造影可明确鉴别。（3）外科急腹症：夹层累及腹主动脉分支时可表现为剧烈腹痛，需与急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、肠系膜动脉栓塞、泌尿系结石鉴别，急腹症多有相应腹部体征、检验或腹部影像学异常，无迁移性胸背部撕裂痛、四肢血压差异表现，主动脉CTA可明确鉴别。（4）急性心包炎：疼痛多与呼吸、体位变动相关，可闻及心包摩擦音，心电图表现为广泛ST段弓背向下抬高，主动脉影像学检查无真假双腔形成表现。（5）主动脉窦瘤破裂：多在活动后突发胸痛、呼吸困难，快速进展为心力衰竭，超声心动图可见主动脉窦破入心腔的分流信号，与夹层的真假腔结构存在明显差异。五、案例分析题1.（1）初步诊断：急性主动脉夹层（StanfordA型可能性大）；高血压病3级（很高危）。诊断依据：①有长期未控制的高血压病史，发病前存在搬抬重物等主动脉压力骤升的诱因；②具有典型夹层疼痛表现：突发胸背部撕裂样疼痛，发病即达高峰，硝酸甘油含服无缓解；③特征性体征：双上肢收缩压差达34mmHg（＞20mmHg），主动脉瓣区新出现舒张期反流性杂音，发病时血压显著升高；④辅助检查提示D-二聚体显著升高，肌钙蛋白轻度升高需考虑夹层轻度累及右冠脉。（2）首选检查：全主动脉CT血管造影（CTA）。典型影像学表现：主动脉腔内可见线样低密度内膜片影，将主动脉腔分离为真假两腔，真腔血流速度快，造影剂充盈早、密度高；假腔血流速度慢，造影剂充盈延迟、密度低；可清晰显示内膜破口位置、夹层累及范围、分支血管受累情况、有无心包/胸腔积血等并发症。（3）需鉴别疾病：①急性下壁心肌梗死：患者存在胸痛、下壁导联T波低平、肌钙蛋白轻度升高需鉴别，但心梗疼痛为渐进性压榨样痛，无双上肢血压差及主动脉瓣新发杂音，CTA可明确鉴别；②急性肺栓塞：可有胸痛、D-二聚体升高表现，但多伴呼吸困难、低氧血症，无血压不对称及主动脉瓣杂音，CT肺动脉造影可鉴别；③急性心包炎：疼痛与呼吸、体位相关，无血压不对称表现，心电图多见广泛ST段弓背向下抬高；④急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔等急腹症：患者目前腹部体征不明显，腹部影像学检查及主动脉CTA可鉴别。（4）初步处理原则：①立即启动一般治疗：绝对卧床，持续心电、血压、血氧监测，建立静脉通路，监测尿量，