癫痫持续状态急救流程中国专家共识（2025版）

癫痫持续状态急救流程中国专家共识（2025版）1.术语定义与响应分级概念边界的清晰界定是启动规范化急救流程的前提条件。癫痫持续状态（StatusEpilepticus,SE）并非单纯的抽搐延长，而是一种存在高致残率与致死率的神经系统急危重症。界定时间窗与分类，直接关系到一线急救人员是否启动抢救预案及用药干预的强度。1.1核心概念与时间窗根据临床发作特征，SE的操作性定义必须满足以下时间标准：惊厥性SE（GCSE）：临床表现为全面性强直-阵挛发作，持续发作时间≥5非惊厥性SE（NCSE）：临床无明显抽搐，但伴有意识状态改变或行为异常，脑电图（EEG）显示持续性癫痫样放电，持续时间≥10难治性SE（RSE）：足量、规范应用一线（苯二氮䓬类）及二线抗癫痫药物后，发作仍持续≥60超难治性SE（SRSE）：在麻醉药物治疗下，SE仍持续≥241.2临床响应分级为匹配医疗资源配置，急诊与ICU接诊时必须执行三级响应机制：Ⅰ级响应（预警状态）：发作持续5∼Ⅱ级响应（抢救状态）：发作持续10∼Ⅲ级响应（危重状态）：发作持续>302.早期评估与院前急救黄金5分钟的现场干预直接决定后续神经功能保全的上限。院前急救与急诊初期的核心目标并非立即终止所有电活动，而是维持生命体征基础线，阻断向难治性演化的病理路径。2.1现场快速评估（黄金1分钟）首诊人员到达现场后，必须在1minA（气道）：清除口腔异物及假牙，评估是否存在舌后坠。B（呼吸）：观察胸廓起伏，测定指脉氧饱和度（SpO2）。C（循环）：触摸颈动脉或桡动脉搏动，测定血压与心率。D（神经功能）：记录Glasgow昏迷量表（GCS）评分及发作形式。E（暴露与环境）：移除周围锐器，保护头部免受撞击。严禁强行按压抽搐肢体（极度肌肉收缩下强行对抗易导致长骨骨折或关节脱位）替代为在关节及头部下方垫置软垫进行保护性约束。严禁向患者口中塞入硬物或手指（易导致牙齿断裂误吸或施救者咬伤）替代为将患者头偏向一侧，依靠重力引流口腔分泌物。2.2院前与急诊初始药物干预针对发作>5min的患者，优先建立静脉通路；若现场不具备静脉穿刺条件（如院前急救、静脉萎缩或水肿），首选方案：咪达唑仑肌肉注射。成人剂量10mg（体重>40kg），儿童剂量0.2mg/kg（最大剂量不超过10mg备选方案：地西泮直肠灌注。成人剂量10∼20mg，儿童0.5mg/kg。使用直肠注射器将药液注入直肠内3.院内分阶段给药方案阶梯式药物干预是终止癫痫发作的核心手段，时机与剂量的精准把控是成败关键。急诊抢救室内的给药必须遵循“起效快、半衰期短、副作用可控”的原则，按时间轴层层推进。3.1一线治疗阶段（5∼苯二氮䓬类药物是终止SE的首选，其机制为结合GABA-A受体，增加氯离子通道开放频率，产生突触后膜超极化效应，从而抑制神经元异常放电。首选药物：地西泮静脉推注。成人剂量10mg（0.15mg/kg），儿童0.3mg/kg（最大10mg）。推注速度机理与风险：若推注速度过快，中枢抑制作用将迅速扩散至延髓呼吸中枢，引发呼吸骤停。推注期间必须全程监测SpO2与心电图，备好简易呼吸器及气管插管设备。替代药物：劳拉西泮静脉推注。成人剂量4mg，儿童0.1mg/kg。劳拉西泮脂溶性较低，中枢分布较慢，但作用持续时间长达若一线药物给药后10min发作未终止，或停药后复发，应当直接进入二线治疗。严禁3.2二线治疗阶段（20∼一线药物无效提示受体发生脱敏或内源性GABA耗竭，此时必须选用非苯二氮䓬类长效抗癫痫药物，以阻断电压依赖性钠通道或钙通道。首选方案：磷苯妥英静脉滴注。成人剂量20mgPE/kg（PE为苯妥英等效剂量），儿童20mgPE/kg。用生理盐水稀释至10mgPE/mL，滴注速度必须机理与风险：磷苯妥英为水溶性前体药物，不经丙二醇溶剂代谢，组织刺激性小。若滴注速度过快，将引发心律失常（如PR间期延长、QRS增宽）甚至心室纤颤。滴注期间必须持续心电监护，若心率下降<50次/min或出现房室传导阻滞，备选方案1：左乙拉西坦静脉推注。成人剂量60mg/kg（最大4500mg），用生理盐水稀释至5mg/mL备选方案2：丙戊酸钠静脉推注。成人剂量40mg/kg（最大3000mg），滴注速度≤103.3三线治疗阶段（40∼若二线药物输注完毕后发作仍未终止，临床即进入难治性SE（RSE）阶段。此时单纯依靠常规抗癫痫药物已无法终止发作，必须启动全身麻醉诱导。首选方案：丙泊酚静脉推注。负荷量1∼2mg/kg备选方案：硫喷妥钠静脉推注。负荷量3∼5mg/kg约束条款：实施麻醉前必须完成气管插管与机械通气，并留置动脉导管监测有创血压。严禁在未建立人工气道的情况下使用麻醉剂（导致舌后坠、呼吸抑制及胃内容物反流误吸，引发致命性窒息）。4.难治性SE的综合管理常规药物干预失败后的生命支持与麻醉诱导是阻断不可逆脑损伤的最后防线。RSE的治疗不仅限于追加药物，更需依托重症监护设备实现脑电与血流动力学的双重稳定。4.1气道与呼吸支持长时间抽搐导致呼吸肌强直痉挛，氧耗急剧增加，易迅速陷入严重低氧血症。气管插管指征：GCS评分≤8分；SpO2<机械通气参数设定：优先采用容量控制通气（VCV），潮气量6∼8mL/kg，呼吸频率12∼16次/min，PEEP4.2持续脑电监测麻醉深度的评估不能仅凭临床经验，必须依赖cEEG以量化脑电活动抑制程度。监测目标：爆发-抑制模式。即每10∼20s麻醉剂量调整原则：维持爆发-抑制模式24∼48h后，可尝试缓慢减量。若减量过程中脑电图再次出现连续癫痫样放电，必须恢复至减量前剂量，并维持244.3病因探寻与靶向干预控制发作只是治标，消除病因方为治本。在维持生命体征的同时，必须同步开展病因学筛查。急查项目：血糖、血气分析、电解质（尤其钠、钙、镁）、肝肾功、血氨、毒物筛查。常见场景处置：低血糖（血糖<2.8mmol/L）：立即静脉推注50%低钠血症（血钠<125mmol/L）：严禁快速纠正血钠（引发渗透性脱髓鞘综合征），替代为3%氯化钠以1酒精戒断：优先使用大剂量苯二氮䓬类药物，并补充维生素B1100mg5.并发症管理与支持治疗抽搐控制并非治疗的终点，全身多脏器功能的维稳是改善预后的决定性因素。SE发作期间剧烈的代谢应激会引发多米诺骨牌式的脏器损伤。5.1横纹肌溶解与急性肾损伤风险演化叙事：长时间强直-阵挛发作→骨骼肌持续剧烈收缩导致肌细胞膜破坏→肌红蛋白大量释放入血→肌红蛋白管型堵塞肾小管并在酸性环境下沉淀→急性肾小管坏死。干预措施：确诊SE后应当在建立静脉通路后立即启动水化。输注生理盐水200∼300mL/h，维持尿量>1.5mL/(kg⋅h)。若尿pH值<6.0，可静脉滴注5.2脑水肿与颅内压管理机理：癫痫放电引发脑血流量剧增，血脑屏障通透性增加，血管源性脑水肿随之发生，进一步压迫脑干引发脑疝。干预措施：若瞳孔不等大或光反射迟钝，必须立即使用20%甘露醇125∼250mL快速静滴（15min内滴完）。若合并心功能不全，优先使用高渗盐水（105.3体温管理SE后常出现中枢性高热，体温升高会增加脑代谢率，加重神经元缺氧坏死。控制目标：核心体温（直肠或膀胱温度）必须控制在36∼执行动作：使用冰毯与冰帽进行物理降温。若体温>38.5∘C，可加用冬眠合剂（氯丙嗪50mg+异丙嗪50mg6.医疗质量控制与持续改进闭环式的质控追踪机制是确保急救流程标准化落地的制度保障。急救流程不能仅依靠个体经验，而必须通过系统性的质量评估实现持续优化。6.1关键时间节点监测急诊科与ICU必须建立SE急救时间轴登记制度，由抢救护士负责记录，质控医师每周核查：发作起始至一线药物推注时间（目标≤10一线药物推注至二线药物输注时间（目标≤30气管插管决策至实施时间（目标≤56.2病例复盘与PDCA循环每例确诊RSE的患者，在出院后或死亡后7天内必须计划：分析本次救治中流程延误或用药偏差的原因。执行：质控小组制定整改措施（如调整药品存放位置、优化呼叫流程）。检查：次月通过病历系统抽查同类病例执行情况。改进：将有效措施纳入下一年度的医院急救操作规程修订版中。6.3评估工具与附件使用为保障流程执行的刚性，抢救车内必须常备以下标准化评估表与核查单，抢救结束后由抢救组长2h（见附件一、附件二）附件一：SE急救时间轴核对表时间节点(min)临床动作执行人核查指标完成情况(是/否)0评估ABC、GCS评分急诊护士/首诊医师SpO2记录、GCS分值1建立静脉通路、心电监护急诊护士静脉通道通畅、心电波形稳定5一线药物推注（地西泮/咪达唑仑）首诊医师剂量准确、推注速度合规10评估发作是否停止、准备二线药物首诊医师发作状态记录、药物备齐20二线药物滴注（磷苯妥英等）首诊医师/药师滴速≤150>评估气管插管指征、实施麻醉麻醉/急诊主治医师气道建立时间、麻醉药物剂量>转入ICU、启动cEEG监测ICU主治医师监测仪连接、脑电波形清晰附件二：SE常用急救药物速查卡药物名称适应症阶段成人