围手术期过敏反应急救指南（2025版）

围手术期过敏反应急救指南（2025版）1.总则围手术期过敏反应是麻醉实施与外科手术过程中最具破坏性的突发风险之一，其起病急骤、演变迅速，极易在数分钟内由局部的皮肤红疹恶化为心血管虚脱甚至心脏骤停。本指南旨在打破传统急救流程中“发现延迟、呼救缓慢、给药犹豫”的链式断裂，为手术室、麻醉恢复室（PACU）及介入导管室内的医护人员提供一套基于黄金时间窗的标准化、可量化、零延迟的实战操作规程。2.临床表现识别与严重程度分级围手术期过敏反应的识别难点在于患者处于麻醉状态，无法主诉瘙痒、憋气等主观症状，且常规的皮肤荨麻疹往往被手术无菌单遮挡。因此，必须依靠监护仪的生命体征参数进行客观判定。致敏原进入体内后，肥大细胞与嗜碱性粒细胞发生脱颗粒，大量释放组胺、类胰蛋白酶及白三烯等介质，导致血管内皮通透性急剧增加，毛细血管渗漏，血浆在3~5分钟内转移至组织间隙，引发血容量锐减；同时支气管平滑肌强烈痉挛，气道阻力飙升，最终演变为严重低氧血症与心血管虚脱。2.1严重程度分级标准参照《围术期严重过敏反应诊治的专家共识》及国际AAAI标准，将围手术期过敏反应按受累系统及生命体征改变程度分为四级，所有医护人员必须熟记分级判定数值：分级判定标准（满足任一即成立）临床表现特征Ⅰ级仅有皮肤黏膜表现红斑、荨麻疹、面部水肿，无低血压及气道高压Ⅱ级多系统受累，生命体征波动但可控皮肤表现+收缩压下降幅度>30%基础值但>90mmHgⅢ级单器官严重受损或多系统严重病变皮肤表现+收缩压<90mmHg或下降幅度>50%，或重度支气管痉挛（Ⅳ级循环衰竭/心脏骤停室颤、无脉性电活动、心电图呈直线，或严重低血压伴心肌缺血3.急救响应流程与责任分工（RACI）急救的成败往往取决于前5分钟的团队协作效率。抢救过程必须遵循“指令清晰、职责单线、动作量化”的原则。3.1响应级别与启动权限Ⅲ级响应：发生Ⅲ级过敏反应。由现场主刀麻醉医生直接启动，呼叫本科室二线值班医生及护士长协助，人员须在2分钟内到达现场。Ⅱ级响应：发生Ⅳ级过敏反应（心脏骤停）。由现场主刀麻醉医生启动，按下手术室墙壁急救呼叫按钮，代码为“CodeBlue”。重症医学科（ICU）及急诊科医师须在5分钟内携抢救设备到达手术室。3.2团队角色与动作清单（RACI矩阵）角色负责内容关键动作与时间节点主麻医生（指挥者）气道管理与医嘱下达1.立即停止可疑致敏药物输注（0分钟）；2.调整纯氧通气；3.静脉推注肾上腺素；4.持续下达医嘱巡回护士（执行者）药物准备与抽吸1.30秒内推入抢救车；2.1分钟内抽吸好1:二线麻醉医生（协助者）循环支持与胸外按压1.Ⅳ级反应时立即接替胸外按压（频率100∼120次/分，深度手术医生（干预者）术野控制与协助1.立即停止手术操作；2.若为开胸/开腹手术，协助压迫止血或行胸内心脏按压；3.协助暴露血管用于静脉切开4.核心救治措施与药物方案急救药物的使用必须摒弃“试探性给药”的保守思维。在高度怀疑重度过敏反应时，必须果断使用肾上腺素，任何延迟给药均与死亡率呈正相关。4.1肾上腺素应用规范肾上腺素是救治过敏反应的唯一核心药物，其通过激动α1受体收缩内脏血管增加外周阻力、提升冠脉灌注压；激动β稀释规程：抢救车备用肾上腺素规格为1mL:1mg。必须由护士在1分钟内完成稀释：抽取原液1mL加入9mL生理盐水，配制成剂量与给药途径：首选方案：Ⅱ级及以上反应，静脉推注。成人每次推注0.1∼0.2mg（即1∼2备选方案：若无静脉通路且骨髓腔（IO）穿刺条件具备，优先行IO穿刺（胫骨近端或肱骨近端），按同等静脉剂量给药。禁选方案：严禁在围手术期重度过敏反应中常规推荐肌肉注射（麻醉患者肌肉血流灌注差，吸收不可靠，起效时间>5分钟，延误抢救）。严禁在未稀释的情况下直接静脉推注14.2液体复苏方案过敏反应导致毛细血管渗漏，血浆容量可在10分钟内锐减30%晶体液：优先使用平衡盐溶液（乳酸林格氏液或醋酸林格氏液），严禁使用高渗氯化钠。胶体液：严禁使用右旋糖酐及明胶类胶体（其本身即为常见致敏原，可能引发二次过敏风暴）。若需使用羟乙基淀粉，必须排除患者既往过敏史。速度与容量：成人患者在10~15分钟内快速输注晶体液20mL/kg（以70kg患者计，约14004.3二线药物干预二线药物不得替代肾上腺素作为初始抢救药物，仅在肾上腺素及液体复苏后生命体征趋于稳定时使用。糖皮质激素：氢化可的松琥珀酸钠200mg静脉滴注，或甲泼尼龙琥珀酸钠40抗组胺药：异丙嗪25∼50mg支气管扩张剂：对于持续气道高压及支气管痉挛者，经气管导管喷入沙丁胺醇气雾剂4∼8掀（每掀100 μg5.特殊场景急救路径手术室内诱发过敏的因素复杂，不同致敏原在不同手术阶段产生的病理生理干扰存在差异。必须针对特定场景设定特定阻断点。5.1麻醉诱导期：肌松药诱发的速发过敏肌松药（尤其是罗库溴铵、琥珀胆碱）是诱发Ⅰ型变态反应的首要因素，通常在静脉推注后1~3分钟内爆发。识别要点：诱导后无法用麻醉深度解释的血压骤降、气道压急剧飙升至50cmH操作路径：立即停止所有麻醉药物泵入。若气管导管尚未置入，必须放弃当前诱导方案，改为纯氧面罩加压通气；若面罩通气极度困难（喉头水肿及支气管痉挛），严禁反复试插（可能加重喉痉挛导致完全性气道梗阻）→必须在60秒内果断建立环甲膜穿刺或紧急气管切开。迅速静脉推注稀释后的肾上腺素0.2mg，同时快速输注林格氏液10005.2术中维持期：血液制品与胶体输注诱发多发生在输血或输注胶体液5~15分钟后。致敏原通过IgE或补体途径激活免疫级联反应。操作路径：立即夹闭输血/输液器管路，保留静脉通路但更换全新输液器及生理盐水。保留剩余血袋/液袋及输液器，标记后送检验科及血库进行交叉配血复核及细菌培养。遵循4.1节及4.2节执行肾上腺素及液体复苏。若怀疑输血相关急性肺损伤（TRALI），表现为顽固性低氧血症及双肺弥漫性渗出，必须立即加用呼气末正压（PEEP）8∼5.3体外循环（CPB）中发作：鱼精蛋白过敏体外循环结束拔管前推注鱼精蛋白中和肝素时，可能引发致命性肺动脉高压及右心衰竭。致敏原-抗体复合物激活补体，导致肺血管床强烈收缩及组胺释放，血流动力学急剧恶化。识别要点：气道压骤增，动脉压急剧下降，中心静脉压（CVP）飙升，右心室膨胀，心动过缓甚至停跳。操作路径：立即停止推注鱼精蛋白。若循环不能维持，必须立即重新全身肝素化并转流（重新建立体外循环），以机械泵替代衰竭的心脏。严禁在此场景下单纯依赖大剂量肾上腺素（可能加重肺动脉高压及心肌耗氧）→优先使用吸入一氧化氮（iNO）20∼若已发生心脏骤停，必须立即重新建立体外循环（CPB），严禁长时间盲目胸外按压（可能导致右心破裂及大血管损伤）。5.4PACU恢复期：拔管后喉头水肿多见于清醒患者拔管后10~30分钟，常由于气管导管摩擦或乳胶过敏引发局部血管神经性水肿。识别要点：患者主诉呼吸困难，出现高调吸气性喉鸣音，面罩吸氧下SpO2操作路径：立即托起下颌，扣紧面罩行纯氧正压辅助通气。立即静脉推注肾上腺素稀释液0.1mg，必要时每3分钟重复一次；同时给予地塞米松10若面罩通气无法维持SpO2>906.术后管理与追踪闭环（PDCA）过敏反应的抢救并非以患者血流动力学稳定为终点，必须执行完整的追踪与反馈机制，以消除潜在的双相过敏风险及指导后续麻醉方案。6.1标本留取与实验室验证血清类胰蛋白酶是判定过敏反应级别及预后的核心生物学标志物。肥大细胞脱颗粒后，血清类胰蛋白酶在1~2小时内达到峰值，半衰期约2小时。采血时间点：必须在过敏反应发生后30分钟至2小时内抽取外周静脉血5mL，送检血清类胰蛋白酶；并在症状完全缓解后24小时抽取基线值对照。若发作时峰值>25 残药送检：将可疑致敏药物残液、注射器及输液器封存，登记批号，交由药剂科留存备查。6.2病历记录与上报麻醉医生必须在抢救结束后6小时内完成《麻醉记录单》及《不良事件上报表》的填写。记录必须包含以下量化信息：过敏反应发生的确切时间点（精确至分钟）。症状发作时的最低收缩压、最高气道峰压、最低SpO2首剂肾上腺素推注的时间、剂量及推注后5分钟的血压变化。总液体复苏量及种类。6.3过敏专科随访与过敏原确定性试验术后4~6周，必须由病房医生将患者转介至过敏专科或变态反应科进行追踪。皮肤点刺试验（SPT）：针对所有在围手术期接触过的可疑肌松药、抗生素、胶体液进行皮肤点刺试验。特异性IgE检测：抽取静脉血测定针对特定肌松药或乳胶的特异性IgE抗体。闭环改进：确诊致敏原后，由麻醉科质控小组将信息录入医院病历系统过敏警示模块，并在患者病历首页做醒目标识。在患者出院小结中，必须明确列出致敏药物名称及同类交叉过敏药物清单，交代患者终身避免使用。7.附录：可执行工具包7.1围手术期过敏反应急救SOP检查表此表单供手术室护士及麻醉医生在抢救过程中核对使用，确保核心动作无遗漏：检查节点核查内容与数据要求完成状态（打勾）0~1分钟停用可疑致敏原；呼救（CodeBlue）；调整纯氧通气；气管插管（如未插管）1~3分钟抽吸并稀释肾上腺素至1:10000；静脉推注首剂3~5分钟开通第二条大口径静脉通路（16G）；快速输注平衡盐溶液205~10分钟连接有创动脉血压监测；评估气道压及SpO210~15分钟抽取静脉血5mL送检血清类胰蛋白酶；给予氢化可的松20015~30分钟血压稳定后转入ICU；封存残余药液及输液器；登记上报不良事件7.2围手术期过敏抢救车标准配置清单抢救车必须定点放置、双锁管理，每周由护士长核查并登记效期，确保随时可用。基本耗材：16G留置针x10、成人骨髓腔穿刺针x2、一次性无菌气管切开包x1。核心药品：盐酸肾上腺素注射液（1mL地塞米松磷酸钠注射液（1mL氢化可的松琥珀酸钠粉针剂（100mg10%葡萄糖酸钙注射液（10硫酸沙丁胺醇气雾剂（100 复苏液体：醋酸林格氏液500mLx4袋、生理盐水5007.3抢救后病历记录模板样表项目记录内容发生时间2025年X月X日X时X分（麻醉开始后X分钟）临床表现血压骤降至XX