休克患者护理常规考试题及答案

休克患者护理常规考试题及答案一、名词解释（共5题，每题4分，总分20分）1.休克2.休克指数3.低血容量性休克4.脓毒性休克（感染性休克）5.多器官功能障碍综合征（MODS）二、单项选择题（共15题，每题2分，总分30分）1.休克的本质病理生理改变是（）A.血压下降B.有效循环血量锐减，组织灌注不足C.心输出量降低D.外周血管扩张E.乳酸蓄积2.休克指数的计算公式为（）A.收缩压/脉率B.舒张压/脉率C.脉率/收缩压D.脉率/舒张压E.脉率/平均动脉压3.休克患者采取中凹卧位的正确角度是（）A.头胸抬高5°~10°，下肢抬高15°~20°B.头胸抬高10°~20°，下肢抬高20°~30°C.头胸抬高20°~30°，下肢抬高10°~20°D.头胸抬高15°~25°，下肢抬高25°~35°E.头胸抬高30°~40°，下肢抬高40°~50°4.中心静脉压（CVP）的正常值为（）A.2~5cmH₂OB.5~12cmH₂OC.12~18cmH₂OD.18~25cmH₂OE.25~30cmH₂O5.治疗休克的首要措施是（）A.应用血管活性药物B.纠正酸碱平衡失调C.补充血容量D.处理原发病E.应用抗生素预防感染6.根据2021版脓毒症与脓毒性休克管理国际指南，脓毒性休克患者启动1小时集束化治疗的措施不包括（）A.测量血乳酸水平B.抗生素使用前留取血培养C.输注30ml/kg晶体液进行液体复苏D.常规使用大剂量糖皮质激素E.必要时使用血管升压药维持MAP≥65mmHg7.休克代偿期（休克早期）的典型血压变化是（）A.收缩压下降，脉压正常B.收缩压正常，脉压缩小C.收缩压正常，脉压增大D.舒张压下降，脉压增大E.收缩压和舒张压均明显下降8.提示休克患者补液充足、肾灌注良好的成人尿量标准为（）A.>10ml/hB.>20ml/hC.>30ml/hD.>50ml/hE.>100ml/h9.脓毒性休克患者首选的血管升压药物是（）A.多巴胺B.去甲肾上腺素C.肾上腺素D.异丙肾上腺素E.间羟胺10.休克患者发生多器官功能障碍综合征时，最常受累的器官是（）A.肾B.肝C.肺D.心E.脑11.下列哪项符合休克抑制期（休克期）的诊断标准（）A.收缩压<90mmHg，脉压<20mmHgB.收缩压<100mmHg，脉压<30mmHgC.收缩压<80mmHg，脉压<10mmHgD.舒张压<60mmHgE.平均动脉压<70mmHg12.成人失血性休克患者，当失血量至少达到总血容量的多少时可出现休克表现（）A.10%B.20%C.30%D.40%E.50%13.休克患者的护理措施中，错误的是（）A.保持呼吸道通畅，给予氧气吸入B.建立两条以上静脉通路C.给予热水袋保暖，改善末梢循环D.监测生命体征、意识、尿量变化E.留置导尿管，记录出入量14.休克患者补液过程中，监测CVP为16cmH₂O，血压为95/65mmHg，提示（）A.血容量严重不足B.血容量不足C.心功能不全D.容量血管过度收缩E.血容量相对过多15.休克患者急性期的饮食护理原则是（）A.高蛋白、高热量流质饮食B.低盐、低脂饮食C.禁食D.肠内营养支持E.温凉流质饮食三、多项选择题（共5题，每题4分，总分20分，多选、少选、错选均不得分）1.休克患者的一般监测指标包括（）A.意识状态B.皮肤温度与色泽C.血压与脉率D.呼吸频率与节律E.尿量2.关于感染性休克患者的护理，下列说法正确的有（）A.确诊后尽早启动1小时集束化治疗B.抗生素使用前留取血培养标本C.液体复苏首选胶体液，快速补充血容量D.高热患者优先选择物理降温，避免药物降温大量出汗加重循环负担E.使用血管活性药物时首选中心静脉通路输注3.下列属于休克代偿期临床表现的有（）A.烦躁不安、焦虑B.面色苍白、四肢湿冷C.收缩压显著下降D.脉压缩小E.尿量正常或轻度减少4.休克患者补液过程中，提示补液过量、可能发生急性肺水肿的表现有（）A.CVP>15cmH₂OB.进行性呼吸困难、咳粉红色泡沫样痰C.双肺闻及湿啰音D.尿量>40ml/hE.下肢凹陷性水肿5.休克患者使用血管活性药物的护理要点包括（）A.从小剂量、低浓度开始输注B.使用专用静脉通路，避免与其他药物混合输注C.密切监测血压变化，根据血压调整药物输注速度D.优先选择外周静脉穿刺，便于观察局部情况E.加强穿刺部位观察，防止药液外渗导致组织坏死四、简答题（共2题，每题10分，总分20分）1.简述休克患者病情监测的主要内容。2.简述低血容量性休克患者的急救护理常规。五、案例分析题（共1题，总分10分）患者男性，42岁，因“高处坠落致左侧胸腹联合伤3小时”急诊入院。入院时意识淡漠，呼之能应，反应迟钝，面色苍白，口唇发绀，四肢厥冷，左侧胸壁压痛，左上腹压痛明显，移动性浊音阳性。体格检查：T35.8℃，P132次/分，R30次/分，BP72/48mmHg，SpO₂90%（未吸氧）。腹腔穿刺抽出不凝固血性液体约5ml，血常规提示血红蛋白68g/L，血乳酸3.8mmol/L。初步诊断为“脾破裂、左侧肋骨骨折、失血性休克”。请回答以下问题：1.计算该患者的休克指数，并判断休克严重程度（3分）。2.列出该患者目前最主要的3项护理诊断（3分）。3.简述针对该患者的首要急救护理措施及实施要点（4分）。参考答案：一、名词解释1.休克：是机体受到强烈致病因素（如创伤、感染、失血、过敏等）侵袭后，因有效循环血量锐减、组织血液灌注不足，导致以微循环障碍、细胞代谢紊乱及器官功能受损为核心特征的临床综合征，是危急重症的常见并发症。2.休克指数：指脉率（次/分）与收缩压（mmHg）的比值，是快速评估休克有无及严重程度的临床指标；正常值约为0.5，指数＞1.0提示存在休克，＞2.0提示重度休克。3.低血容量性休克：指因各种原因导致循环容量丢失（包括显性丢失如出血、呕吐、利尿，非显性丢失如毛细血管渗漏、第三间隙积液等），使有效循环血量、心排血量减少，组织灌注不足引发的休克，是临床最常见的休克类型。4.脓毒性休克（感染性休克）：指由病原微生物及其毒素引发的脓毒症合并休克，经足量液体复苏后仍存在持续性低血压，需使用血管活性药物维持平均动脉压≥65mmHg，且血乳酸浓度＞2mmol/L，属于严重感染导致的循环功能衰竭。5.多器官功能障碍综合征（MODS）：指在严重创伤、感染、休克等急性疾病过程中，机体同时或序贯出现2个及以上原本无功能障碍的重要器官系统的可逆性功能损害，甚至功能衰竭的临床综合征，是休克患者的主要死亡原因之一。二、单项选择题1.答案：B解析：休克的本质是有效循环血量绝对或相对不足，导致全身组织微循环灌注不足，进而引发细胞代谢紊乱和器官功能损害；血压下降是休克的重要临床表现但非本质，心输出量降低、外周血管扩张、乳酸蓄积均是休克进展中的病理改变。2.答案：C解析：休克指数=脉率（次/分）/收缩压（mmHg），可快速评估失血性休克的严重程度与容量状态。3.答案：B解析：中凹卧位（休克体位）要求头胸抬高10°~20°，利于膈肌下移、增加肺活量，改善呼吸；下肢抬高20°~30°，利于促进静脉回流，增加回心血量，改善重要脏器灌注。4.答案：B解析：中心静脉压（CVP）代表右心房或胸腔段腔静脉内压力，正常值为5~12cmH₂O，是评估血容量、心功能与血管张力的重要指标。5.答案：C解析：无论何种类型的休克，均存在有效循环血量不足，因此补充血容量是纠正休克、恢复组织灌注的首要措施；在补液的同时需积极处理原发病，避免休克进展。6.答案：D解析：2021版脓毒症与脓毒性休克管理指南推荐的1小时集束化治疗包括：测量血乳酸、抗生素前留取血培养、使用广谱抗生素、低血压或乳酸≥4mmol/L者输注30ml/kg晶体液、必要时使用血管升压药维持MAP≥65mmHg；糖皮质激素仅用于液体复苏与血管活性药物治疗后仍无法维持稳定循环的患者，非常规使用。7.答案：B解析：休克代偿期交感-肾上腺轴兴奋，外周血管收缩，舒张压升高，收缩压可维持正常或轻度升高，因此脉压缩小，是休克早期的典型血压特征。8.答案：C解析：成人尿量＞30ml/h提示肾灌注良好，是判断补液充足、休克缓解的重要指标；儿童尿量＞1ml/(kg·h)提示肾灌注充足。9.答案：B解析：2021版指南推荐去甲肾上腺素作为脓毒性休克的一线血管升压药，其主要作用于α受体，可有效收缩外周血管、升高血压，且对心率影响较小，较多巴胺更具优势。10.答案：C解析：休克导致MODS时，肺是最常受累的器官，可在休克早期即出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS），与肺缺血再灌注损伤、炎症介质介导的肺毛细血管通透性增加有关。11.答案：A解析：休克抑制期（休克期）患者失代偿，收缩压降至90mmHg以下，脉压＜20mmHg，伴随意识改变、皮肤湿冷、少尿等典型表现。12.答案：B解析：成人总血容量约为体重的7%~8%（70~80ml/kg），当失血量超过总血容量的20%（约800~1000ml）时，可出现轻度休克表现；失血量＞30%为中度休克，＞40%为重度休克。13.答案：C解析：休克患者末梢循环差、感觉迟钝，使用热水袋保暖不仅易造成烫伤，还可导致外周血管扩张，减少重要脏器的血液供应，加重休克；可通过调节室温、加盖棉被等方式被动保暖。14.答案：D解析：CVP正常范围为5~12cmH₂O，该患者CVP升高（16cmH₂O）但血压正常，提示容量血管过度收缩，外周阻力增加，可给予扩血管药物改善微循环；若CVP升高伴血压降低，则提示心功能不全或血容量相对过多。15.答案：C解析：休克急性期患者胃肠灌注不足，消化吸收功能障碍，且易出现呕吐、误吸风险，需禁食禁饮，待休克纠正、胃肠功能恢复后逐步过渡饮食。三、多项选择题1.答案：ABCDE解析：休克一般监测指标包括：①意识状态：反映脑灌注情况；②皮肤温度、色泽：反映体表灌注情况；③血压与脉率：评估循环状态的核心指标；④呼吸：评估呼吸功能与酸碱平衡状态；⑤尿量：反映肾灌注与全身容量状态。2.答案：ABDE解析：感染性休克液体复苏首选晶体液（如生理盐水、乳酸林格液），胶体液仅用于晶体液复苏后白蛋白水平低下或容量不足的患者，C选项错误；其余选项均符合感染性休克护理规范：尽早启动1小时集束化治疗，抗生素前留取血培养，高热优先物理降温避免药物降温加重循环负担，血管活性药物首选中心静脉通路输注。3.答案：ABDE解析：休克代偿期交感神经兴奋，患者表现为烦躁不安、焦虑，面色苍白、四肢湿冷，舒张压升高、收缩压正常或轻度升高，脉压缩小，尿量正常或轻度减少；收缩压显著下降是休克抑制期的表现，C选项错误。4.答案：ABCE解析：CVP＞15cmH₂O提示容量过多或心功能不全；进行性呼吸困难、咳粉红色泡沫痰、双肺湿啰音是急性肺水肿的典型表现；下肢凹陷性水肿是容量超负荷的体征；尿量＞40ml/h提示肾灌注良好，不能提示补液过量，D选项错误。5.答案：ABCE解析：血管活性药物优先选择中心静脉通路输注，外周静脉输注易因药液外渗导致组织坏死，且不利于血压稳定控制，D选项错误；其余均为血管活性药物的正确护理要点：从小剂量低浓度开始，专用通路，密切监测血压调整速度，观察穿刺部位防止外渗。四、简答题1.参考答案：休克患者病情监测分为一般监测与特殊监测两部分，具体内容如下：（1）一般监测（6分）：①意识状态：观察患者是否存在烦躁、淡漠、谵妄、昏迷等，判断脑灌注情况；②皮肤黏膜：观察皮肤温度、色泽、是否有发绀、瘀斑、花斑，评估外周灌注状态；③生命体征：监测血压（收缩压＜90mmHg、脉压＜20mmHg提示休克）、脉率（休克指数评估容量）、呼吸（频率、节律、有无呼吸困难，评估呼吸功能与酸碱平衡）、体温（低体温提示休克严重，高热提示感染）；④尿量：留置导尿管监测每小时尿量，成人＞30ml/h提示肾灌注良好，是判断补液效果的重要指标。（2）特殊监测（4分）：①中心静脉压（CVP）：评估血容量、心功能，指导补液；②血气分析与血乳酸：评估酸碱平衡状态与组织缺氧程度，血乳酸升高提示组织灌注不足；③肺动脉楔压（PAWP）：评估左心功能与肺循环状态；④心输出量（CO）与心脏指数（CI）：评估心脏泵血功能；⑤胃肠黏膜内pH（pHi）：反映胃肠道黏膜灌注，是早期发现休克的敏感指标；⑥凝血功能：监测DIC相关指标，早期发现凝血功能障碍。2.参考答案：低血容量性休克急救护理以“快速补充血容量、积极处理原发病、恢复组织灌注”为核心，具体措施如下：（1）迅速补充血容量（3分）：①立即建立2条以上大口径静脉通路，优选中心静脉置管，便于快速补液与监测CVP；②合理补液：遵循“先晶后胶、先快后慢”原则，先输注平衡盐溶液（如乳酸林格液）快速扩容，后输注胶体液（如白蛋白、右旋糖酐、血浆）维持胶体渗透压，失血性休克需尽早输注红细胞纠正贫血；③补液监测：密切监测血压、脉率、CVP、尿量、皮肤黏膜状态，根据监测结果调整补液速度与量，避免补液过量引发肺水肿。（2）积极处理原发病（2分）：这是治疗低血容量性休克的根本措施。对出血患者立即采取止血措施：体表出血给予加压包扎，内脏出血需紧急做好术前准备，完善交叉配血、备血，尽快行手术治疗止血。（3）改善组织灌注（2分）：①安置中凹卧位（头胸10°~20°，下肢20°~30°），增加回心血量；②遵医嘱使用血管活性药物（如去甲肾上腺素、多巴胺）维持血压，改善重要脏器灌注。（4）维持呼吸功能（1分）：保持呼吸道通畅，给予高流量氧气吸入（6~8L/min），纠正低氧血症，必要时行气管插管机械通气。（5）纠正酸碱平衡失调（1分）：轻度酸中毒在组织灌注改善