(2026版)《江苏省住院病历质量评定标准》

(2026版)《江苏省住院病历质量评定标准》本标准适用于江苏省辖区内各级各类开展住院诊疗服务的医疗机构，包括三级综合/专科医院、二级综合/专科医院、基层医疗卫生机构、独立设置的康复/护理/精神专科机构、互联网医院住院病区，是全省住院病历质量检查、评定、整改的统一依据。标准制定严格遵循《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范》等法律法规及行业规范要求，紧密结合DRG/DIP支付方式改革、电子病历信息化建设、智慧医疗应用、医疗质量安全核心制度落地的实际需求，兼顾病历的法律凭证属性、医疗质量追溯属性、医保支付支撑属性、临床教学科研属性，确保评定过程可量化、可追溯、可落地，切实推动病历质量持续提升。住院病历质量评定采用百分制累计扣分法，单份病历初始分值为100分，对照评定细则逐类核查缺陷，按缺陷等级扣除对应分值，最终得分对应病历质量等级：得分≥90分评定为甲级优质病历，75分≤得分＜90分评定为甲级合格病历，60分≤得分＜75分评定为乙级病历（存在明显缺陷，需针对性整改），得分＜60分评定为丙级病历（存在严重缺陷，判定为不合格）。存在一票否决类重大缺陷的病历，直接判定为丙级病历，不参与分值换算。全省各级医疗机构住院病历甲级率需达到对应考核基准：三级医疗机构≥95%，二级医疗机构≥90%，基层及专科康复护理机构≥85%，丙级病历实行零容忍管理，一经发现必须启动溯源追责机制。评定工作实行分层级组织实施：医疗机构科室质量控制小组负责本科室出院病历100%初评，由科室主任、质控医师逐份核查，缺陷记录反馈至经治医师即时整改；医疗机构医务部门负责院级病历质量评定，每月抽查不少于当月出院病历的10%，覆盖所有临床科室、所有手术等级、所有出院病种，重点抽查危重患者、手术患者、非计划再次手术患者、医保高倍率/低倍率付费患者的病历；市级卫生健康行政部门每季度组织辖区内医疗机构病历质量抽查，抽查比例不低于辖区当季出院病历的1%，覆盖不同级别、不同类别医疗机构；省级卫生健康行政部门每年组织不少于2次的全省病历质量飞行检查，检查结果纳入医疗机构绩效考核、等级评审、重点专科评审的核心指标体系。具体评定细则按六大维度设置，各维度分值、评定要求、扣分标准如下：第一维度为病历书写基础规范，分值占比15分，重点核查格式、签名、时限的合规性。一是文字格式要求（3分）：病历书写需使用国家通用规范简体中文和公认的医学术语，度量衡单位采用国家法定计量单位，通用外文缩写首次出现时需标注中文全称，不得使用自造缩写、非规范符号、歧义表述；手写病历修改需采用双线划改方式，注明修改时间、修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方式掩盖原有字迹；电子病历修改需全程留痕，保留原始记录内容、修改时间、修改人身份标识，不得删除原始记录。扣分标准：出现不规范用字、自造缩写、非法定计量单位的，每处扣0.5分；手写病历修改不规范、电子病历修改未留痕的，每处扣1分；刻意涂改掩盖原始记录内容的，每处扣3分。二是签名资质要求（4分）：所有医疗记录需由具备对应执业资质的医务人员签名，试用期医师、规培医师、进修医师书写的记录，需由本院注册执业医师审核后签名确认，未取得执业资质人员不得独立签署入院记录、手术记录、麻醉记录、出院记录、死亡记录等具有法律效力的医疗文书；手写签名需清晰可辨识，不得代签；电子签名需符合《中华人民共和国电子签名法》要求，采用实名认证的可靠电子签名，不得共用登录账号、冒用他人账号签署病历。扣分标准：无执业资质人员独立书写医疗文书无上级医师审核签名的，每份扣3分；代签签名、冒用他人账号签名的，每处扣3分；签名模糊无法辨识、医嘱执行无医护双签名的，每处扣0.5分；会诊记录、有创操作记录无操作者本人签名的，每处扣1分。三是记录时限要求（8分）：所有病历记录需在规定时限内完成，具体时限基准为：门（急）诊接诊信息需在患者入院后2小时内完成记载；首次病程记录需在患者入院8小时内完成，内容涵盖病例特点、拟诊讨论、初步诊断、初始诊疗计划；入院记录、24小时内入出院记录、再次入院记录需在患者入院24小时内完成；日常病程记录按病情等级明确记录频次，病危患者随时记录且每日至少1次，记录时间精确到分钟，病重患者每2天至少1次，病情稳定的慢性病、康复期患者每3天至少1次，手术患者术后前3天每日至少记录1次病程；转出记录需在患者转科前完成，转入记录需在患者转入后24小时内完成；患者住院满30天需当日完成阶段小结，内容涵盖入院情况、诊疗经过、目前情况、目前诊断、后续诊疗计划；抢救记录需在抢救结束后6小时内据实补记，明确记录抢救起始时间（精确到分钟）、病情变化、具体抢救措施、参与抢救人员、抢救转归，注明补记时间；有创操作记录需在操作完成后即刻书写，涵盖操作指征、操作过程、患者耐受情况、术后注意事项；术前小结需在手术前24小时内完成，手术记录需在术后24小时内由术者完成（特殊情况下由第一助手书写时必须有术者审核签名），术后首次病程记录需在患者手术结束返回病房前即刻完成，麻醉记录需在麻醉结束后即刻完成，三级、四级手术及特殊类型手术的术前讨论需在术前72小时内完成；出院记录需在患者出院后24小时内完成，明确入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院带药指导、随访要求；死亡记录需在患者死亡后24小时内完成，死亡病例讨论需在患者死亡后7天内完成，接受尸检的病例需在尸检报告出具后1周内完成补充讨论；长期医嘱、临时医嘱需在医疗处置下达后即刻开具，取消医嘱需注明取消时间并签名，不得倒签、补开医嘱。扣分标准：各类记录超时限不足1小时的每处扣0.5分，超时限1-6小时的每处扣1分，超时限6-24小时的每处扣2分，超时限24小时以上的每处扣4分。第二维度为医疗质量安全核心制度落实情况，分值占比25分，重点核查病历记录对核心制度的支撑性。一是三级医师查房制度（7分）：新入院患者需在48小时内由主治医师完成首次查房，72小时内由副主任医师及以上职称人员完成首次查房；查房记录需体现实质性诊疗指导内容，包括对初步诊断的核实修正、鉴别诊断思路、诊疗方案的调整意见、风险预警提示，不得使用“上级医师同意目前诊疗”等空泛表述；住院医师需对所管患者每日至少查房2次，危重、术后患者需增加查房频次。扣分标准：副主任医师及以上首次查房超时限扣3分，主治医师首次查房超时限扣2分；查房记录无实质指导内容、照搬既往记录的每处扣1分；未按规定频次记录查房内容的每次扣1分；查房记录前后诊断矛盾未做说明更正的每处扣2分。二是会诊制度（4分）：普通科间会诊需在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊需在申请发出后10分钟内到达现场，会诊医师需具备主治医师及以上职称，会诊记录需明确提出诊疗意见；申请科室需在会诊结束后6小时内记录会诊意见的执行情况，未执行会诊意见需明确记录原因；多学科（MDT）会诊需留存申请单、讨论记录、参与专家签名、最终诊疗方案，后续病程需跟踪方案执行效果；院外会诊需留存医务部门审批记录、会诊医师资质证明、会诊意见记录。扣分标准：急会诊响应超时扣3分，普通科间会诊超时扣1分；会诊意见空洞无实质指导内容的每处扣1分；会诊意见未执行且未说明原因的每处扣2分；MDT记录不全、无执行效果跟踪的扣2分。三是关键病例讨论制度（4分）：患者入院1周未明确诊断、治疗效果不佳、病情复杂涉及多学科、出现严重并发症的病例必须开展疑难病例讨论；三级手术、四级手术、高龄高危患者手术、非计划再次手术、新开展技术手术必须开展术前讨论，明确手术指征、手术方案、风险评估、应急预案，四级手术需由科主任或主任医师主持，麻醉医师、责任护士参与讨论；患者死亡后必须按要求开展死亡病例讨论，分析死亡原因、诊疗过程中的不足、改进方向。扣分标准：符合讨论要求未开展讨论的每例扣3分；讨论内容未覆盖风险评估、应急预案、整改措施的每处扣2分；非计划再次手术未开展讨论的扣4分；讨论记录无主持人审核签名的扣1分。四是手术安全核查与危急值处置制度（4分）：严格落实手术安全核查要求，在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三个时间点，由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同核查患者身份、手术部位、手术方式、麻醉风险、术中用药、植入物信息，核查记录需三方共同签名；接到检验检查危急值报告后，需在10分钟内启动临床处置，病程记录中需明确记载危急值结果、接报时间、报告人、处置措施、后续复查结果。扣分标准：缺任意一个时间点手术安全核查记录的扣1分，核查记录无三方签名的扣2分，手术部位标识与实际手术部位不符的扣3分；危急值接报后未及时处置扣3分，未在病程中记录危急值处置过程扣2分，处置后无效果跟踪记录扣1分。五是其他核心制度落实（6分）：严格落实分级护理、值班交接班、临床用血审核、抗菌药物分级管理、抗肿瘤药物管理、VTE防控、医院感染防控、临床路径管理要求：临床用血需有输血前指征评估、知情同意、输血过程观察记录、输血后疗效评价；特殊级抗菌药物使用需有感染科会诊意见及高级职称医师审批，超适应症使用需有科室讨论记录；住院患者入院24小时内需完成VTE风险评估，高危患者需落实物理/药物预防措施并记录；出现医院感染病例需及时上报，记录感染发生时间、感染类型、处置措施；符合临床路径准入标准的患者需记录路径进入情况，出现变异、退出路径需明确记录原因。扣分标准：临床用血记录不全每项扣1分；抗菌药物、抗肿瘤药物使用不符合分级管理要求每处扣1分；未按要求开展VTE评估、高危患者无预防措施扣2分；医院感染病例漏报扣2分；临床路径变异、退出无记录扣1分；危重患者交接班无书面记录扣1分。第三维度为诊疗记录的真实性、完整性、逻辑性，分值占比25分，重点核查记录内容对诊疗行为的支撑性。一是病史与体格检查记录（5分）：主诉需简明扼要，原则上不超过20字，能够指向第一诊断；现病史需围绕主诉详细记录疾病发生、发展、演变、外院诊疗经过、本次就诊的主要症状特点，与主诉内容保持一致，无关键信息遗漏；体格检查需系统全面、重点突出，与诊断相关的阳性体征、鉴别诊断必需的阴性体征需准确记录，专科检查需符合专科诊疗特点；护理记录、体温单需准确记录患者生命体征、出入量、护理措施、处置执行时间，内容与医疗记录保持一致，出现病情变化需即时记录。扣分标准：主诉与第一诊断不符扣3分；现病史与主诉脱节、关键诊疗经过遗漏扣2分；阳性体征、重要阴性体征遗漏每处扣1分；体格检查、护理记录前后矛盾且无病情变化说明的每处扣1分；体温单数据记录错误、医嘱执行时间与实际不符每处扣0.5分。二是诊断与编码记录（8分）：疾病诊断需采用ICD-11江苏临床版标准术语，手术操作编码需采用ICD-9-CM-3江苏临床版标准术语；主要诊断需符合DRG/DIP分组规范，选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病作为主要诊断，不得高靠诊断、虚增诊断、拆分诊断套取医保基金；初步诊断需在入院记录中列明，诊断不明确的需标注待查并列出鉴别诊断方向，修正诊断、补充诊断需有上级医师审核意见，注明修正/补充时间；检查检验报告需规范留存，入院24小时内需完成血尿常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、心电图及对应专科必需的常规检查，异常检查结果需在病程中记录分析意见及处置措施，外院检查结果作为诊疗参考的需注明来源、检查时间，经医师审核签名后归入病历。扣分标准：主要诊断选择错误影响医保分组的扣5分；诊断术语不规范、未使用标准编码每处扣1分；漏诊重要并发症、合并症扣2分；虚增诊断、高套编码每处扣3分；异常检查结果未分析、未处置每处扣1分；常规必要检查缺失扣2分；检查报告无医师审核签名每份扣0.5分。三是诊疗决策记录（8分）：病程记录需完整呈现“病情变化-评估分析-诊疗调整-效果评价”的临床决策闭环，所有诊疗措施调整需有明确的指征依据，不得出现医嘱与记录脱节、只下达处置不说明原因的情况；高值医用耗材（支架、钢板、人工关节、介入耗材等）使用需记录应用指征、耗材型号、植入过程、术后告知情况；药物治疗方案调整需记录调整依据，尤其是特殊管理药物、抗肿瘤药物、糖皮质激素等的使用需明确循证依据；出院医嘱需明确出院带药的用法用量、康复注意事项、随访时间及随访内容，不得仅以“不适随诊”笼统表述。扣分标准：诊疗决策无依据、医嘱与病程记录不符每处扣2分；高值耗材使用记录不全扣2分；重要治疗方案调整无上级医师指导意见每处扣2分；出院医嘱过于笼统无实质指导内容扣1分。四是记录逻辑性要求（4分）：病历记录需符合疾病发生发展的时间逻辑、诊疗逻辑，不得出现时间倒流、体征描述矛盾、诊疗措施与病情不符的问题，不得出现其他患者的记录内容、与患者病情无关的表述。扣分标准：记录存在时间逻辑错误每处扣1分；体征、病情描述前后矛盾且无合理解释每处扣2分；出现与患者实际情况无关的记录内容每处扣1分。第四维度为患者权益保障与知情同意记录，分值占比15分，重点核查患者知情权、隐私权的落实情况。一是知情同意基本要求（3分）：所有有创操作、特殊检查、特殊治疗、手术、麻醉、输血、高值耗材使用、抗肿瘤治疗、临床试验、医保目录外费用支出、放弃有创抢救、自动出院等情形，必须由患者本人或法定授权委托人签署知情同意书；知情同意书需明确告知诊疗措施的目的、预期效果、潜在风险、替代诊疗方案、大致费用，告知内容需通俗易懂，不得使用格式化笼统表述，不得诱导患方签署；患者不具备完全民事行为能力的由法定监护人签署，因病情无法签署的需由授权委托人签署，授权委托书需明确委托权限、委托时限，附委托双方身份证明材料。二是专项知情同意要求（9分）：手术、麻醉、输血、有创操作、特殊检查治疗、病危（重）通知、自动出院等场景的知情同意书要素齐全，签署时间精确到分钟，告知医师需为直接参与诊疗的经治医师；病危（重）通知书需在患者病情达到危重标准后即刻送达患方，明确告知病情危重程度、可能的不良预后。三是隐私保护要求（3分）：病历记录不得记载与诊疗无关的患者隐私信息，涉及传染病、精神疾病、生殖健康等敏感信息的需按规定严格管理，不得违规泄露。扣分标准：应当签署知情同意书而未签署的每项扣5分；知情同意书内容不全、未明确告知风险及替代方案的每项扣2分；知情同意书非患者本人或授权人员签署、授权委托书缺失或权限不清的每项扣3分；知情同意书签署时间逻辑错误（如签署时间晚于操作/手术开始时间）每项扣3分；病危通知书未及时送达、无患方签名确认的扣3分；违规记录、泄露患者隐私信息扣10分，情节严重的按相关法律法规处理。第五维度为电子病历专项管理要求，分值占比10分，重点核查电子病历的安全性、规范性、可靠性。一是系统功能要求（3分）：电子病历系统需符合国家电子病历分级评价4级及以上建设要求，实现与检验、检查、影像、手术麻醉、输血等信息系统的互联互通，检查检验结果自动同步归入病历，系统全程留存所有操作日志（含登录人、操作时间、操作内容），不得人为篡改、删除操作日志；归档后的电子病历需设置权限管理，确需修改的需提交医务部门审批，注明修改原因，修改全程留痕，原始记录保留可追溯。二是记录生成要求（4分）：规范使用电子病历复制功能，不得整段复制既往记录、其他患者记录，复制内容需结合患者实际病情逐一核实修改；使用人工智能辅助生成入院记录、病程记录等医疗文书的，需在系统中明确标识AI生成内容，经治医师需逐一核实内容的真实性、准确性，修正错误内容后审核签名，不得直接使用未经审核的AI生成内容作为正式病历；电子签名需由本人操作，不得共用账号、冒用账号签名。三是归档管理要求（3分）：患者出院后72小时内需完成电子病历的归档整理，归档内容涵盖所有医疗记录、护理记录、检查检验报告、知情同意书，确保内容完整、排序规范。扣分标准：电子病历系统可人为篡改操作日志、不具备留痕功能的扣5分；复制粘贴导致内容与患者实际不符、出现张冠李戴错误的每处扣2分；AI生成内容未经审核直接归档的每处扣2分；共用账号、冒用账号签名的每处扣3分；电子病历归档超时、归档后违规修改不留痕的扣3分；手动录入虚假检查检验结果的扣5分；互联互通不到位导致重要检查结果无法自动同步、需手动录入的扣2分。第六维度为专科病历专项适配要求，分值占比10分，根据不同专科特点设置差异化评定重点，通用评定规则不变。日间手术病历重点核查核心要素完整性，包括入院评估、手术/麻醉记录、术后观察记录、出院指导、术后3天/7天/30天随访记录，简化非核心文书要求，核心记录缺失的每项扣2分；康复医学科病历重点核查入院/中期/出院康复功能评估、康复治疗方案、功能训练记录、恢复效果评价，缺一项功能评估扣2分；精神科病历重点核查精神检查记录、自伤/伤人风险评估、保护性约束知情同意及观察记录、精神药物不良反应监测，缺风险评估记录扣3分；产科病历重点核查产程观察记录（精确到分钟）、分娩记录、新生儿阿氏评分、产后出血风险评估、母乳喂养指导记录，缺产程记录扣5分；重症医学科病历重点核查生命体征连续监测记录、器官功能支持参数（呼吸机、CRRT、血管活性药物剂量）、每日病情评估、多学科会诊意见，缺支持参数记录每处扣1分；肿瘤专科病历重点核查肿瘤分期、病理诊断依据、抗肿瘤方案循证依据、MDT讨论记录、不良反应监测、随访计划，缺病理依据记录扣3分。病历质量评定实行一票否决机制，存在以下任意