子宫肿瘤医学知识宣讲

子宫肿瘤医学知识宣讲1/50作者:王建六单位:北京大学第二十六章

子宫肿瘤子宫肿瘤医学知识宣讲2/50第一节子宫肌瘤第二节子宫内膜癌第三节子宫肉瘤子宫肿瘤医学知识宣讲3/50重点难点熟悉了解掌握掌握子宫肌瘤临床特点、诊疗及判别诊疗、治疗标准;掌握子宫内膜癌临床特点、诊疗及判别诊疗、治疗标准及治疗方法;掌握子宫肉瘤常见组织类型及临床特征。熟悉常见子宫肌瘤变性;熟悉子宫内膜癌分期;熟悉子宫肉瘤治疗标准。了解子宫肌瘤病因学;了解子宫内膜癌分型及发病高危原因;了解子宫肉瘤分期。子宫肿瘤医学知识宣讲4/50子宫肌瘤第一节子宫肿瘤医学知识宣讲5/50子宫肌瘤是女性生殖器最常见良性肿瘤,由平滑肌及结缔组织组成。常见于30～50岁妇女。

一、定义子宫肿瘤医学知识宣讲6/50确切病因不明，发病相关原因:肌瘤组织局部对雌激素高敏感性孕激素刺激肌瘤生长遗传原因二、病因子宫肿瘤医学知识宣讲7/501.按肌瘤生长部位分两类子宫体肌瘤（90%)子宫颈肌瘤（10%)2.按其与子宫肌壁关系分为三类肌壁间肌瘤（60%~70%)浆膜下肌瘤（20%)黏膜下肌瘤（10%~15%)各种类型肌瘤可发生在同一子宫，称为多发性子宫肌瘤三、分类子宫肌瘤分类示意图子宫肿瘤医学知识宣讲8/50巨检肌瘤为实质性球形包块,表面光滑质地较子宫肌层硬,压迫周围肌壁纤维形成假包膜肌瘤长大或多个相融合时,呈不规则形状切面呈灰白色,可见漩涡状或编织状结构颜色和硬度与纤维组织多少相关四、病理子宫肿瘤医学知识宣讲9/50镜检主要由梭形平滑肌细胞和不等量纤维结缔组织组成肌细胞大小均匀,排列成漩涡状或棚状,核为杆状特殊组织学类型,包含富细胞性、奇异型、核分裂活跃、上皮样平滑肌瘤及静脉内和播散性腹膜平滑肌瘤等子宫肿瘤医学知识宣讲10/50肌瘤失去其原有经典结构称为肌瘤变性玻璃样变：最常见囊性变：多继发于玻璃样变红色变:多见于妊娠期或产褥期。机制不明，常有急性腹痛、发烧等症状肉瘤样变

：发生率仅为0.4%~0.8%，多见于年纪较大者钙化：多见于血供不足肌瘤五、肌瘤变性子宫肿瘤医学知识宣讲11/50子宫肌瘤红色变性子宫肌瘤肉瘤样变子宫肿瘤医学知识宣讲12/50（一)症状临床表现主要和肌瘤部位、大小、有没有变性相关。常见症状：经量增多及经期延长下腹包块白带增多压迫症状腹痛六、临床表现子宫肿瘤医学知识宣讲13/50（二)体征与肌瘤大小、位置、数目及有没有变性相关较大肌瘤可在下腹部扪及实质性肿块妇科检验：子宫增大，表面不规则单个或多个结节状突起浆膜下肌瘤可扪及单个实质性球状肿块与子宫有蒂相连黏膜下肌瘤位于宫腔内者子宫均匀增大，脱出于宫颈外口者可看到宫颈口处有肿物，若伴感染时可有坏死、出血子宫肿瘤医学知识宣讲14/50（一)诊疗依据病史、体征和超声检验，诊疗多无困难超声检验能区分子宫肌瘤与其它盆腔肿块磁共振成像（MRI)检验可准确判断肌瘤大小、数目和位置若有需要，还可选择宫腔镜、腹腔镜、子宫输卵管造影等帮助诊疗七、诊疗及判别诊疗子宫肿瘤医学知识宣讲15/50（二)判别诊疗妊娠子宫：妊娠者有停经史及早孕反应，子宫随停经月份增大变软，借助尿或血hCG测定、B型超声检验可确诊。卵巢肿瘤：多无月经改变，肿块多呈囊性，位于子宫一侧。注意实质性卵巢肿瘤与带蒂浆膜下肌瘤判别。超声检验帮助诊疗，必要时腹腔镜检验可判别诊疗。子宫腺肌病：继发性痛经显著，子宫多呈均匀增大，超声检验及外周血CA125检测有利于诊疗。但有时二者能够并存。子宫肿瘤医学知识宣讲16/50子宫恶性肿瘤子宫肉瘤:生长快速，超声及MRI检验有利于判别子宫内膜癌:以绝经后阴道流血为主要症状，好发于老年女性，诊刮或宫腔镜检验有利于判别。子宫颈癌:有不规则阴道流血及白带增多或不正常阴道排液等症状，宫颈脱落细胞学检验、HPV检测、宫颈活检、宫颈管搔刮及分段诊刮等可判别。子宫肿瘤医学知识宣讲17/50治疗应依据患者症状、年纪和生育要求，及肌瘤部位、大小、数目全方面考虑观察药品治疗手术治疗：切除肌瘤、切除子宫其它治疗：子宫动脉栓塞术（UAE)、高能聚焦超声（HIFU)、宫腔镜子宫内膜切除术（TCRE)八、治疗子宫肿瘤医学知识宣讲18/50子宫内膜癌第二节子宫肿瘤医学知识宣讲19/50子宫内膜癌是发生于子宫内膜一组上皮性恶性肿瘤为女性生殖道三大恶性肿瘤之一，占女性生殖道恶性肿瘤20%～30%近年来发病率在世界范围内呈上升趋势。平均发病年纪为60岁。子宫肿瘤医学知识宣讲20/50I型：雌激素依赖型，较常见，均为子宫内膜样腺癌肿瘤分化很好，雌孕激素受体阳性率高，预后好Ⅱ型：非激素依赖型，较少见，主要有子宫内膜浆液性癌、透明细胞癌、癌肉瘤等多见于老年妇女，肿瘤恶性度高，分化差，预后不良分子分型：依据分子特征将子宫内膜癌分为四种亚型：POLE突变型、微卫星不稳定型（MSI)、低拷贝型（CN-low)和高拷贝型（CN-high)。该分子分型对子宫内膜癌预后有较高预测价值，POLE突变型预后很好，而高拷贝型预后最差一、分型子宫肿瘤医学知识宣讲21/50巨检：不一样组织学类型内膜癌肉眼观无显著区分。大致可分为弥散型和局灶型。弥散型：子宫内膜大部或全部为癌组织侵犯，常伴有出血、坏死;癌灶也可侵入深肌层或宫颈。局灶型：多见于宫腔底部或宫角部，癌灶小，呈息肉或菜花状。

二、病理子宫肿瘤医学知识宣讲22/50组织类型内膜样癌：分为三级，高分化（G1)、中分化（G2)和低分化（G3)，低分化肿瘤恶性程度高。浆液性癌黏液性癌透明细胞癌癌肉瘤子宫肿瘤医学知识宣讲23/50直接蔓延淋巴转移:为子宫内膜癌主要转移路径血行转移三、转移路径子宫肿瘤医学知识宣讲24/50子宫内膜癌手术病理分期（FIGO，年)四、分期Ⅰ期肿瘤局限于子宫体ⅠA肿瘤浸润深度<1/2肌层ⅠB肿瘤浸润深度≥1/2肌层Ⅱ期肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外蔓延Ⅲ期肿瘤局部和（或）区域扩散ⅢA肿瘤累及子宫浆膜和（或）附件ⅢB肿瘤累及阴道和（或）宫旁组织ⅢC盆腔淋巴结和（或）腹主动脉旁淋巴结转移ⅢC1盆腔淋巴结转移ⅢC2腹主动脉旁淋巴结转移伴（或不伴）盆腔淋巴结转移Ⅳ期肿瘤侵及膀胱和（或）直肠黏膜，和（或）远处转移ⅣA肿瘤侵及膀胱和（或）直肠黏膜ⅣB远处转移，包含腹腔内和（或）腹股沟淋巴结转移子宫肿瘤医学知识宣讲25/50症状阴道流血阴道排液下腹疼痛及其它五、临床表现体征早期患者妇科检验可无异常发觉晚期可有子宫增大,合并宫腔积脓时可有显著压痛癌灶浸润周围组织时,子宫固定或在宫旁扪及不规则结节状物。子宫肿瘤医学知识宣讲26/50临床表现症状:绝经后阴道流血、绝经过渡期月经紊乱病史:①有子宫内膜癌发病高危原因如肥胖、不育、绝经延迟者

②有长久应用雌激素、他莫昔芬或雌激素增高疾病史者

③有乳腺癌、子宫内膜癌家族史者六、诊疗子宫肿瘤医学知识宣讲27/50影像学检验经阴道超声检验:可了解子宫内膜厚度、肌层有没有浸润及深度。经典子宫内膜癌超声图像有宫腔实质不均回声区，或宫腔线消失、肌层内有不均回声区磁共振成像:对肌层浸润深度和宫颈间质浸润有较准确判断CT:可帮助判断有没有子宫外转移及淋巴结情况子宫肿瘤医学知识宣讲28/50诊疗性刮宫:是惯用而有价值诊疗方法分段诊刮:能分别了解宫腔和宫颈情况宫腔镜检验:可直接观察宫腔及宫颈管内有没有癌灶存在，癌灶大小及部位，直视下活检，对局灶型子宫内膜癌诊疗和评定宫颈是否受侵更为准确血清CA125测定:有子宫外转移者，血清CA125值可升高。也可作为疗效观察指标子宫肿瘤医学知识宣讲29/50萎缩性阴道炎:妇科检验可初步诊疗子宫黏膜下肌瘤或内膜息肉:超声检验有利于判别内生型子宫颈癌:分段诊刮及影像学检验能够判别七、判别诊疗子宫肿瘤医学知识宣讲30/50依据肿瘤累及范围及组织学类型,结合患者年纪及全身情况制订适宜治疗方案早期患者以手术为主,术后依据高危原因选择辅助治疗。晚期患者采取手术、放射、药品等综合治疗。对于影像学评定病灶局限于子宫内膜高分化年轻子宫内膜样癌患者,可考虑采取孕激素治疗为主保留生育功效治疗。八、治疗子宫肿瘤医学知识宣讲31/50手术治疗:为首选治疗方法手术目标:确定病变范围及预后相关原因，切除病变子宫及其它可能存在转移病灶手术方式:Ⅰ期:行筋膜外全子宫切除及双侧附件切除术。对于伴有高危原因患者应同时行盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除，也能够考虑前哨淋巴结绘图活检Ⅱ期:行改良广泛性子宫切除、双侧附件切除及盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除Ⅲ期和Ⅳ期:实施肿瘤细胞减灭术子宫肿瘤医学知识宣讲32/50放疗：是治疗子宫内膜癌有效方法之一，分为体外照射和近距离照射两种体外照射放疗：以三维适形放疗及调强放疗为主近距离照射放疗：多采取铱-192.钴-60或铯-137腔内照射根治性放疗：有手术禁忌证或无法手术晚期患者，采取体外照射和近距离照射术后辅助放疗：Ⅱ期、ⅢC和伴有高危原因Ⅰ期（深肌层浸润、G3）患者，术后应补充放疗子宫肿瘤医学知识宣讲33/50化学治疗适合用于晚期或复发子宫内膜癌,也可用于术后有高危原因患者辅助治疗惯用化疗药品有顺铂、多柔比星、紫杉醇等子宫浆液性癌术后应给予化疗,方案同卵巢上皮性癌。子宫肿瘤医学知识宣讲34/50孕激素治疗适应证:保留生育功效早期患者、晚期或复发患者治疗方法:高效、大剂量、长久应用惯用药品及使用方法:醋酸甲羟孕酮250～500mg/d口服

甲地孕酮160～320mg/d口服

己酸孕酮500mg肌内注射，每七天2次副作用:长久使用可有水钠潴留或药品性肝炎等，停药后可恢复疗效评定:孕激素受体阳性者有效，最少12周以上方可评定疗效子宫肿瘤医学知识宣讲35/50随访：治疗后应定时随访随访内容：病史、盆腔检验、阴道细胞学检验、胸部X线摄片、腹盆腔超声、血清CA125检测等，必要时可作CT及磁共振检验随访时间：术后2～3年内每3个月随访1次，3年后每6个月1次，5年后每年1次预后原因：①肿瘤恶性程度及病变范围，包含手术病理分期、组织学类型、肿瘤分级、肌层浸润深度、淋巴转移及子宫外转移等;②患者全身情况;③治疗方案选择等九、随访及预后子宫肿瘤医学知识宣讲36/50预防办法重视绝经后妇女阴道流血和绝经过渡期妇女月经紊乱诊治正确掌握雌激素应用指征及方法对高危人群如肥胖、不育、绝经延迟、长久应用雌激素及他莫昔芬等,应亲密随访或监测加强对林奇综合征妇女监测十、预防子宫肿瘤医学知识宣讲37/50子宫肉瘤第三节子宫肿瘤医学知识宣讲38/50子宫肉瘤少见，恶性程度高多见于40～60岁以上妇女起源于子宫肌层、肌层内结缔组织和内膜间质，也可继发于子宫平滑肌瘤主要有三种类型:子宫平滑肌肉瘤，子宫内膜间质肉瘤和腺肉瘤子宫肿瘤医学知识宣讲39/50子宫平滑肌肉瘤:分为原发性和继发性两种原发性:发自子宫肌层或肌壁间血管壁平滑肌组织。此种肉瘤呈弥漫性生长，与子宫壁之间无显著界限，无包膜继发性:为原已存在平滑肌瘤恶变，极少见。继发性子宫肉瘤预后比原发性好一、组织发生及病理子宫肿瘤医学知识宣讲40/50大致标本:切面为均匀一致黄色或红色结构，呈鱼肉状或豆渣样镜下特征:①平滑肌肉瘤细胞呈梭形，细胞大小不一致，形态各异，排列紊乱②有核异型，染色质深，核仁显著，细胞质呈碱性，有时有巨细胞出现③核分裂像>10/10HPF④有凝固性坏死子宫肿瘤医学知识宣讲41/50子宫内膜间质肉瘤

低级别子宫内膜间质肉瘤:大致见肿瘤呈息肉状或结节状，突向宫腔或侵及肌层，但边界欠清。复发迟，预后好。高级别子宫内膜间质肉瘤:大致见宫壁有多发性息肉状赘生物，侵入宫腔。易子宫外转移，预后差。未分化子宫肉瘤:大致见侵入宫腔内息肉状肿块，伴有出血坏死。肿瘤细胞分化程度差，恶性度高，预后差。子宫肿瘤医学知识宣讲42/50腺肉瘤:指含有良性腺上皮成份和肉瘤样间叶成份恶性肿瘤多见于绝经后妇女，也可见于青春期或生育期女性腺肉瘤呈息肉样生长，突入宫腔，较少侵犯肌层切面常呈灰红色，伴出血坏死，可见小囊腔子宫肿瘤医学知识宣讲43/50血行播散:较常见于平滑肌肉瘤直接蔓延:多见于子宫内膜间质肉瘤淋巴转移:较少见二、转移路径子宫肿瘤医学知识宣讲44/50症状

无特异性。早期症状不显著，伴随病情发展可出现以下表现：（1)阴道不规则流血：最常见，量多少不等。（2)腹痛：肉瘤生长快，子宫快速增大或瘤内出血、坏死、子宫肌壁破裂引发急性腹痛。（3)腹部包块：患者常诉下腹部包块快速增大。（4)压迫症状及其它：可压迫膀胱或直肠，出现对应症状，或出现肺、脑转移对应症状。体征

早期缺乏特异体征，晚期可累及肠管及腹腔。三、临床表现子宫肿瘤医学知识宣讲45/50临床表现:术前诊疗较困难，因子宫肉瘤临床表现与子宫肌瘤及其它恶性肿瘤相同辅助检验:彩色多普勒超声检验、盆腔磁共振、诊疗性刮宫等有利于诊疗