中医医院医院感染管理资料汇编

五华县中医医院

医院感染管理委员会

医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科

室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后

勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，医院感染管理委员会主任由分

管副院长担任。

—o—年一月一日

五华县中医医院

医院感染管理委员会职责

(1)认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医

院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；

(2)根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建

设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；

(3)研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考

核和评价；

(4)研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险

因素以及采取干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中

的责任；

(5)研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者

特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；

(6)建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题;

(7)根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使

用抗菌药物的意见；

(8)其他有关医院感染管理的重要事宜。

二。一二年一月一日

五华县中医医院

各科感染管理小组成员

内一区内二区

组长：李振军组长：李文辉

成员：周丽梅汤佛桂张书杰成员；刘满和曾彩花钟海彬

骨一区骨二区

组长：刘苑崇组长：张大桂

成员：张丽云张凯诚吴秋婷成员：黄利梅刘小清

儿科妇产科

组长：张金波组长：古丹婷

成员：叶绿梅曾繁政曾莉欣成员：古丽红薛莲詹丽红

外科手术室

组长：张繁疆组长：曾美良

成员：李苑红赖伟坚钟秀红成员：朱新文彭彩炎刘慈兰

急诊科门诊

组长：蔡仕伟组长：蓝凯新

成员：张惠红钟洪思邓新梅成员：张庆增魏加庆、温育利

曾新辉陈彩虹

放射科功能科

组长：陈志强组长：黄坤英

成员：邓延坤彭妮红郑秀琴成员：曾爱雄包苏红甘永华

检验科供应室

组长：黄幼香组长：曾菊香

成员：周运红陈碧容成员：陈茂青

胃镜室药剂科：

组长：魏少文组长：李友年

成员：张伟明温素珍廖红兰成员：李惠纯李建询张伟洪

口腔科

组长：李少平

成员：张庆增、陈彩虹

五华县中医医院

二。一二年一月一日

五华县中医医院医院感染管理制度

一、认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管

理办法》、《消毒管理办法》、《一次性医疗用品处理办法》以及广东省医院

感染管理的有关规定。

二、医院成立医院感染管理委员会，全面领导医院感染管理工作。

健全我院医院感染监控网、分别负责院内感染监控工作、严格执行医院感

染监控实施方案、措施、对策、效果评价和登记报告制度并认真履行职责。

三、院感科负责院内感染管理情况监测，定期或不定期深入科室了

解情况，分析评价医院感染病例报告资料，及时发现问题并采取相应的措

施、减少各种感染危险因素，降低医院感染发病率，将控制在8%以内。

四、定期或不定期进行院内感染漏报率调查，督促各科做好登记和

报告院内感染病例工作，使漏报率小于20%。

五、建立医院感染培训制度，定期对医院干部职工进行医院感染知识

培训和宣传教育，并定期考核和评价。

六、健全临床抗感染药物使用的管理，相关部门定期或不定期对抗感

染药物使用的检查指导。

七、加强对一次性医疗用品的采购、发放、使用和回收消毁的管理，

并进行监督检查。

八、定期对全院消毒隔离和消毒灭菌效果检查，及时发现问题，及时

整改，确保消毒灭菌质量。

九、对发生医院感染流行或暴发趋势时应及时报告，积极采取有效的

控制措施，防止进一步扩散，尽力降低病人和医院的损失。

二。一二年一月一日

五华县中医医院

医院感染管理组织方案

医院感染管理是当前医院管理的重要组成部分，涉及医院的各临床科室和

管理部门。因此，医院必须建立完善的管理组织体系，明确职责、相互配合，

才能把医院感染管理工作做好。根据《医院感染管理办法》和《二级综合医院

等级评审标准》的医院感染管理的相关规定，结合本院实际制定本方案：

一、医院感染管理组织

按照二级医院感染管理要求，医院成立了医院感染管理委员会、医院感染管

理科，建立主管院长一医院感染管理科一临床科室医院感染管理小组的三级管

理体制，并制订了每季度一次的医院感染管理委员会例会制。

二、医院感染管理组织人员构成及职责

(-)医院感染管理委员会

主任：张钦祥

副主任：宋振湘魏婷娟

委员：张学山曾雪君李坚强李友年廖学辉朱春梅朱新文

蓝凯新蔡仕伟张金波李文辉李振军古丹婷薛莲

张繁疆黄幼香张大桂刘苑崇曾美良邓惠文

李引和魏少文曾菊香李少平张瑞君林丽娟

医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科

室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后

勤管理部门及其它有关部门的负责人组成。

2、医院感染管理委员会职责是：

(1)认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医

院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；

(2)根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建

设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；

(3)研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考

核和评价；

(4)研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险

因素以及采取干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中

的责任；

(5)研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者

特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；

(6)建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题;

(7)根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使

用抗菌药物的意见；

(8)其他有关医院感染管理的重要事宜。

(二)、医院感染管理部门

按照《医院感染管理办法》的规定，我院应设立医院感染管理工作专职人

员及部门，结合本院实际情况，设立医院感染管理科由宋振湘同志担任该科主

任负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作，也即是医院感染管理的日

常工作。其主要职责是：

(1)对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导;

(2)对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出

控制措施并指导工作实施；

(3)对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会

或者医疗机构负责人报告；

(4)对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工

作提供指导；

(5)对传染病的医院感染控制工作提供指导；

(6)对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；

(7)对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组

织有关部门进行处理；

(8)对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；

(9)参与抗菌药物临床应用的管理工作；

(10)对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；

(11)组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；

(12)完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其它工作。

(三)、临床科室医院感染管理小组

临床科室的医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、

护士组成，在科主任领导下开展工作。

1、临床科室医院感染管理小组职责：

(1)负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，

制定管理制度，并组织实施。

(2)对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医

院感染发病率；发现有医院感染散发、流行、暴发时，应及时报告医院感染管

理科，并积极协助调查。

(3)监督检查本科室抗感染药物使用情况。

(4)组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。

(5)督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。

(6)做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。

2、科主任及兼职医生职责：

(1)、监督本科医院感染病例有无漏报，每月一次抽查出院病历漏报情况。

(2)、监督和检查本病房医师无菌技术和抗菌药物合理使用情况。

(3)、对疑似或确诊医院感染病例，督促管床医生及时填表上报，并留取

标本送细菌学检查及药敏试验。

(4)、根据院方规定完成各种医院感染监测资料的上报工作。

3、护士长兼职护士职责：

(1)、监督本病房医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌技术操作常规等

的落实情况。

(2)、监督检查病房日常消毒、终末消毒、传染与感染病人的隔离消毒管理

情况。

(3)、做好高危易感人群的保护性隔离。

(4)、监督和检查病房配制和使用消毒药械情况及一次性医疗用品使用和处

理情况。

(5)、监督本科工人清洁消毒情况。

(6)、负责对本科病人有关医院感染知识宣传，并组织科内人员医院感染知

识学习。

4、各临床科室医院感染管理小组成员名单：

内一区内二区

组长：李振军组李文辉

成

成员：周丽梅汤佛桂张书杰刘满和曾彩花钟海彬

骨

骨一区二

组

组长：刘苑崇张大桂

成

成员：张丽云张凯诚吴秋婷黄利梅刘小清

产科

儿科妇

长

组

组长：张金波古里婷

员

成

成员：叶绿梅曾繁政曾莉欣古丽红薛莲詹丽红

室

手

外科术

组

长

组长：张繁疆曾美良

成

员

成员：李苑红赖伟坚钟秀红朱新文彭彩炎刘慈兰

门

诊

急诊科

组

长

组长：蔡仕伟蓝凯新

成

员

成员：张惠红钟洪思邓新梅张庆增魏加庆、温育利

曾新辉陈彩虹

功

科

放射科能

组

长

组长：陈志强黄坤英

成

员

成员：邓延坤彭妮红郑秀琴曾爱雄包苏红甘永华

供

室

检验科应

组

长

组长：黄幼香曾菊香

成

员

成员：周运■红陈碧容陈茂青

药

科

胃镜室剂

组

长

组长：魏少文李友年

成

员

成员：张伟明温素珍廖红兰李惠纯李建询张伟洪

口腔科

组长：李少平

成员：张庆增、陈彩虹

(四)、主要相关部门在医院感染管理工作中应履行的职责:

1、医务管理部门在医院感染管理工作中履行下列职责：

(1)协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训。

(2)监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物

合理应用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。

(3)发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调感染科组织相关科室、部

门开展感染调查与控制的工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治

疗和善后处理。

2、护理管理部门在医院感染管理工作中履行下列职责：

(1)协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。

(2)监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一

次性使用医疗用品的管理、医疗垃圾分类管理等有关医院感染管理的规章制度

的落实。

(3)发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配。

3、后勤科在医院感染管理工作中应履行下列职责：

(1)负责组织医院废弃物的收集、运送及无害化处理工作。

(2)负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”要求。

(3)对洗衣房的工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。

4、检验科在医院感染管理工作中应履行下列职责：

(1)负责医院感染常规微生物学监测。

(2)开展医院感染病原微生物培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的

耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。

(3)发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。

5、药剂科在医院感染管理工作中应履行下列职责：

(1)负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。

(2)及时为临床提供抗感染药物信息。

(3)督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。

6、设备科在医院感染管理工作中应履行下列职责：

(1)负责消毒器械的维护管理。

(2)采购消毒器械、一次性物品时，按照相关规范索取和保存证件。

(3)保持一次性无菌物品库房清洁。

7、医务人员在医院感染管理中应履行下列职责：

(1)严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度

(2)掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。

(3)掌握医院感染诊断标准。

(4)发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感

染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势

时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》

的规定报告。

(5)参加预防、控制医院感染知识的培训。

(6)掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。

二O一一年一月一日

五华县中医医院医院

各部门的医院感染管理

一、门诊、急诊的医院感染管理

(1)建立健全日常清洁、消毒制度。

(2)采用自然通风，保证诊室内空气新鲜。

(3)所有诊室必须设置流动水洗手设备，必要时应备消毒液进行手消毒。

(4)各诊室的诊疗桌、诊疗椅、诊疗床等应每天清洁，被血液、体液污染

后应及时用消毒液抹擦清洁。

(5)与病人皮肤直接接触的诊疗床单、诊疗巾应一人一用一消毒。听诊器

每天用75%酒精进行擦拭，遇接触特殊病人后及时消毒，血压计袖带每周用消

毒液进行消毒处理。体温计每次使用后应消毒清洗抹干备用。

(6)所有无菌物品应在有效期内使用，做到一人一用一灭菌。

(7)所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌技术操作规程并做好自

我防护。

(8)传染病门诊应按《中华人民共和国传染病的防治法》的规定，做好防

范措施。

(9)留观病人发生医院感染时，应按要求于24小时内报院感染科(医务

科)。

(10)诊疗过程中产生的医疗废物应按《医疗废物管理条例》及本院有关

规定执行。

二、治疗(配液)室的医院感染管理

(1)医务人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程，进行

无菌操作前应戴好口罩，操作前后应洗手。医务人员的手要定期监测，细菌总

数不得超过lOcfu/cm'o

(2)无菌柜应每日进行清洁，无菌物品按日期依次放入柜内，不得有过期物

品，压力蒸汽灭菌后无菌物品有效期为七天，过期应重新消毒灭菌，一次性使

用无菌物品应除去中包装，分类放在无菌柜内。

(3)注射时必须一人一针一管一用(包括皮试)。用后必须按相关规定将

注射针头放入锐器盒内，同时，做好个人职业防护，防止利器伤。

(4)使用的持物钳或镜应与容器配套，浸泡在2%戊二醛液中，戊二醛液不

得超过二周。容器清洁干燥后送压力灭菌器灭菌后备用。碘酒、酒精应密闭保

存，每周更换二次，容器每周灭菌二次。

(5)抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后

不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。最好采用小包装。

(6)止血带应一人一用一消毒

(7)室内的操作台应保持清洁，地面湿式清扫，每天应开窗通风保持室内

空气新鲜，每天用紫外线消毒二次，定期进行空气培养监测。细菌总数不得超

过500cfu/m3o

三、换药室的医院感染管理

(1)执行消毒灭菌与隔离原则。

(2)参照治疗室要求执行。

(3)各种治疗护理及换药操作应按清洁伤口、隔离伤口依次进行，特殊感

染伤口如：炭疽、气性坏死、破伤风等应就地(诊室或病室)严格隔离，处

理后进行终末消毒，不得进入换药室，感染性敷料应放在黄色防渗漏的污袋内，

及时焚烧处理。

四、普通病房的医院感染管理

(1)病人的安置应实施标准预防的原则，根据疾病的传播途径采取相应的

隔离措施，已确诊的传染病人，在未转移之前，必须采取相应的隔离措施。

(2)病人的被套、床单、枕套和诊查单不准带有血、尿、便痕迹，做到随

脏随换。

(3)病室内要保持环境整洁，空气新鲜无异味，经常通风换气，消除污染,

地面应湿扫，遇污染时即刻用消毒液拖地消毒清洁。

(4)病床应保持清洁，一床一套，床头柜等物体表面每天擦拭一次，一桌

一巾，用后消毒，有污染时随时消毒。输液架每周消毒一次。

(5)病房、厕所等的拖把应标识清楚，分开清洗，悬挂晾干，每周用消毒

液浸泡消毒及处理。

(6)血压计袖带应每周清洗，特殊污染后随时消毒，听诊器保持清洁，接

触病人后及时消毒。体温计用后用75%酒精浸泡消毒，清水冲洗后晾干备用。

诊疗器械设备如多参数监护仪、胎监、床边心电图机及其它理疗功能煨炼设备

等用后必须进行清洁、消毒。

(7)凡遇有特殊感染的病人，应严密隔离。用过的房间、物品应分别进行

消毒、焚烧处理。

(8)病人产生的垃圾应按《医疗废物管理条例》处理。

(9)患者出院、转科或死亡后必须进行终末消毒处理。

五、产房的医院感染管理

(1)产房应严格划分无菌区、清洁区、污染区，区域间标识明确。

(2)凡进入产房的工作人员必须更换产房的工作衣、帽、口罩、鞋。接生

时应严格遵守无菌技术操作规程。严格进出人员管理，最大限度减少人员流动,

陪产人员必须穿隔离衣，戴口罩、帽子、换鞋等。离开产房时，应换外出衣和

鞋。

(3)产房应有定期清洁卫生制度。地面和物品表面应湿式清扫或擦拭，每

日常规进行，以清洁为主，若被污染应及时用消毒剂拖地或擦拭。每日空气消

毒(用紫外线照射)2次，每次30分钟。有条件的可采用空气动态消毒

器。无人的情况下可采用化学消毒剂密闭喷雾消毒(如过氧乙酸)。

(4)待产床、产床、平车每次使用后必须更换一切用品，并用含氯消毒剂

擦拭床单位。产妇出产房后应终末消毒。

(5)产房空气培养标准为COOcfu/m',物体表面,5cfu/n?。

(6)产妇进入分娩室必须更衣、帽、鞋、臀垫一人一用一消毒。(最好一

次性用品)

(7)灭菌后的物品必须在有效期内使用，产包打开超过1小时，产妇未分

娩者，需重新更换产包，再行接生。

(8)助产用的器械视为相对污染，必须与脐带处理器械分开使用。严禁用

侧切剪刀断脐。

(9)各种物品如体温计，毛刷等按常规进行浸泡，消毒处理。持物钳、镶、

敷料桶等，应每周进行二次高压灭菌。消毒液按规定时间更换。一次性物品一

旦开启，若未用完，也视为已污染。

(10)有传染病的产妇应收入隔离等产室、分娩室、按隔离技术规程接产。

(11)接生后所产生的医疗垃圾必须按《医疗垃圾处理条例》处理。

六、新生儿室的医院感染管理

(1)病室入口处应设置洗手设施和更衣室，工作人员入室前应严格洗手，

更衣。

(2)根据标准预防的原则实施消毒隔离。严格执行无菌技术操作规程，加

强医院感染监测，新生儿的诊疗器械设备如监护仪、听诊器、体温计等应专用。

(3)哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用，并消毒。

(4)每天对所有用具(如门把手、床头柜、桌凳等)擦拭，保持清洁，地

面每天湿式清扫，有污染时用消毒液擦拭清洁。

(5)每季定期做空气物表等监测。物体表面和医务人员手上不得检出沙门

氏菌；患有皮肤化脓及其他传染性疾病的工作人员应暂停与婴儿接触。

(6)新生儿所用的衣服、被子、被单等应用消毒灭菌的棉织品。

(7)新生儿所有的用品均应一婴一用，避免交叉感染，遇有医院感染流行

时，应严格执行分组护理的隔离技术。

(8)陪护家属应穿清洁服装、注意洗手、严格遵守医院隔离制度。

(9)产生的污物应及时包装清理。

(10)出院后，其床单位、保温箱等应行终末消毒。

七、手术室的医院感染管理

(1)应严格划分无菌区、清洁区、污染区，区域间标志明确。

(2)凡进入手术室的工作人员必须更换衣、帽、鞋、戴好口罩，外出时应

更衣、换鞋。

(3)经血传播疾病病原学诊断阳性者，应在手术通知单注明；特殊感染病

人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理。术后应进行严格消毒处理。

手术器械及物品双消毒后再处理，病理标本按隔离要求处理。手术间严格

终末消毒。

(4)医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。有上呼吸

道感染，手部外伤，皮肤病的医务人员不宜参加手术。

(5)环境清洁。每天第一台手术前，湿擦去除所有平面上的灰尘。手术过

程中，及时清除溢出物，收好感染性废物，手术后现场清洁仪器，器具和墙壁、

清洁物桶、手术台，只在需要的时间用清洁拖把清洁手术台周围；一天手术结

束后，清洁所有器具，光源和照明设备，清洗所有地板，清洁物桶，现场清洗

托盘架、把手、刷手水槽、过道和天花板上的仪器。定期清洁高压灭菌器、休

息室、储区、冰箱、暖箱、空调墙壁和天花板。

(6)、每日空气消毒二次，每次30分钟，并登记，定时对空气物表、医务

人员手作一次微生物监测，结果按II类环境要求。

(7)凡进入人体组织的各种手术器械、导管、内置器械等必须一用一灭菌。

注明灭菌有效期，过期重新消毒处理。能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌

剂浸泡灭菌。

(8)麻醉用具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒，严格遵

守一次性医疗用品的管理规定。

(9)洗手刷应一用一灭菌。

(10)开手术包前后均要检查化学指示胶带和压力蒸汽灭菌指示卡。如高

压灭菌的手术包潮湿，则不得使用，应重新包装，消毒。碘酒、酒精、戊二醛

等消毒液及相关容器按消毒灭菌原则处理。

(11)严格限制手术室内人员数量，严格控制参观人数，参观者不可任意

进入其他手术间或无菌储藏间。

(12)无菌储藏间要求和管理按《消毒技术规范》执行。

(13)凡手术中切除的坏死组织，污染物，体液等医疗废物须置黄色并有

明显标识的塑料代内，封闭运送，立即从污物通送出手术间。

(14)接送病人的平车应定期消毒，车轮应每次清洁，车上物品保持清洁。

接送隔离病人的平车应严格消毒(原则上应专车专用)接送车应定点存放。

(15)手术室工作人员必须做好个人防护。

(15)术后器械应及时清洗、包装(包装应符合要求)，送供应室压力蒸汽

灭菌。

八、供应室的医院感染管理

(1)供应室周围环境清洁、严格区分无菌区、清洁区、污染区，流程合理。

(2)供应室内保持清洁、墙壁门窗、天花板应定期清洁，无灰尘、霉点、

蜘蛛网，地面应每天湿式清扫。

(3)工作人员仪表符合上班要求，工作人员操作前后应洗手，必须熟练掌

握各类物品的消毒、清洁和灭菌的方法程序。消毒员应持证上岗。

(4)清洁后物品清洁，性能良好、配套适用，并应在4小时内进行灭菌处

理，所有包布、治疗巾及孔巾必须清洁，干燥，无损，做到一用一换洗。

(5)待灭菌包器械齐、捆扎不宜过紧，体积、重量不超标，即体积不得超

过30cmX30cmX25cll1,重量：金属包不超过7KG,敷料包不超过5KG。包外粘贴

化学指示胶带，中心部位放置化学指示卡。

(6)灭菌包标识清楚，包括名称、炉次、包装员、消毒员、灭菌日期，失

效期等。

(7)按照《消毒技术规范》和技术操作规程，根据物品的性质和类别选用

正确的灭菌和监测方法，严格掌握灭菌程序和参数，记录资料齐全。

(8)已灭菌的物品干燥后应立即分类存放于无菌间。有效期为七天。

(9)进入无菌室前要洗手，戴口罩，更衣换鞋。

(10)无菌室每天用紫外线消毒二次，每次30分钟。

(11)工作过程中如被刺伤，应按职业安全防护措施处理。

(12)按要求做好消毒灭菌效果监测，定期进行生物监测，不得检出任何

微生物。

(13)定期对无菌室的空气、物面、手进行卫生学监测、结果符合要求。

九、胃镜室的医院感染管理

(1)胃镜室各区应保持清洁，墙壁、门窗、天花板应定期清洁，表面物体、

地面每天应湿式擦拭。

(2)工作人员仪表应符合上班要求、操作前后应洗手、熟练掌握胃镜的清

洁、消毒、灭菌及保存。

(3)活检钳必须一用一灭菌。灭菌物品应储存在无菌柜内，必须在有效期

内使用。

(4)工作人员应按要求做好自我防护。

(5)每季对消毒内镜进行监测，监测结果符合要求(每件细菌总数＜20cfu)

并做好记录。

(6)所产生的医疗垃圾按《医疗废物管理条例》处理。

十、口腔科的医院感染管理

(1)口腔科应设诊疗室、清洗消毒室。

(2)保持室内清洁，每天对工作台面、诊椅等进行擦拭，有污染时随时消

毒。地面湿式清扫，有污染时用消毒液擦拭消毒，每天操作结束后应进行终末

消毒处理。

(3)对每位病人操作前后必须洗手，严格执行无菌操作规程，同时做好自

我防护、戴口罩、帽，必要时配戴防护眼镜。手套应一人一用一换。

(4)器械处理应按“去污一清洗一消毒灭菌”的程序进行。

(5)凡接触病人伤口和血液的器械(如手机、车针、拨牙钳、挺子、凿子、

手术刀、洁牙器、牙周洁治器，敷料)每人用后均应灭菌，常用口腔科检查器,

充填器、托盘等每人用后均应消毒。

(6)麻药应注明启用日期与时间，启封后使用时间不得超过24小时，现

用现抽，尽量使用小包装。

(7)无菌柜台应保持清洁，无菌物品放置有秩、不得有过期物品。

(8)棉球敷料等无菌物品一经打开，使用时间最长不得超过24小时。

(9)修复技工室的印模、蜡块、石膏模型及各种修复体应使用中效以上消

毒方法进行消毒。

(10)所产生的垃圾应按《医疗废物管理条例》处理。

十一、检验科的医院感染管理

(1)检验科室内设置应合理，严格区分清洁区、污染区和半污染区。

(2)工作人员须穿工作服、戴工作帽，必要时穿隔离衣、戴口罩、手套。

(3)保持室内清洁卫生。每天对各种物体表面及地面进行常规清洁消毒。

在进行各种检验时，应避免污染，在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒,

遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上

级报告。每天对室内空气用紫外线消毒二次，每次30分钟并记录。

(4)严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；

微量采血应做到一人一针一管一片，对每位病人操作前手均应洗手或手消毒。

(5)使用的一次性检验用品必须合格，用后进行无害化处理。

(6)无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其窗口应在有效期内使用，开启后

使用时间不得超过24小时。

(7)报告单应消毒后发放，用条件时采用高强度紫外线消毒车消毒。

(8)各种器具应及时消毒，清洗，各种废弃标本应分类处理(焚烧入污水

池，消毒或灭菌)。所产生的垃圾应按《医疗废物管理条例》处理。

(9)血库管理必须符合《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术

规范》的规定。

十二、洗衣房的医院感染管理

(1)布局合理、洁污分开、通风良好。

(2)指定地点收集污物，避免在病房清点，运送工具洁污分开，每日清洁

消毒。

(3)认真执行衣物清洁的规章制度、分类清洁。被血液、体液污染的衣物

应单独消毒、清洁。消毒要用含氯消毒剂、消毒时间少不于30分钟，有效浓

度氯含量2500mg/L。煮沸消毒为20~30分钟。传染病污染的衣物封闭运输，

先消毒后清洁。未洗的被服应规范放置、不准乱扔、乱放。

(4)清洁被服应定点存放好。

(5)工作人员应做好个人防护。

(6)保持工作环境清洁卫生，每日清洁消毒，每周大扫除。

十三、人流室的医院感染管理

(1)人流室内环境必须保持清洁。墙壁、门窗、天花板应定期清洁，地面、

物体表面应每天湿式擦拭。室内每天用紫外线空气消毒二次，每次30分钟，

并做好记录。

(2)人流室内应保持整洁。各种物品放置有序。无菌柜应保持清洁。各种

无菌物应在有效期使用。人流包打开4小时视为污染。

(3)碘酒、酒精等消毒液体应密闭保存，每周更换二次。容器清洁后送压

力蒸汽灭菌。

(4)工作人员应穿戴好工作服、口罩和帽子。严格遵守无菌技术操作原则。

(5)术后器械应及时清洁干净后，送供应室进行消毒灭菌处理。吸引器应

及时清洁干净待用。

(6)所产生的医疗垃圾应按《医疗废物管理条例》处理。

十四、供应室医院感染管理制

1、严格执行《医院消毒供应中心管理、操作、监测规范2009版》、《医院

感染管理办法》与《消毒管理办法》。

2、周围环境清洁、无污染源、区域相对独立；邻近临床科室，便于收、送。

3、内部布局合理，分工作区域和辅助区域。工作区域分为去污区、检查、

包装及灭菌区、无菌物品存放区，区域间应有实际屏障。物品由污到洁，不交

叉、不逆流，空气流向由洁到污。工作区域温度、相对湿度、机械通风的换气

次数应符合《规范》相关要求。

4、有物品回收、清洗、消毒、洗涤、敷料制作、组装、灭菌、存储、发送

全过程所需要的设备和条件。

5、工作人员进工作间必须更换工作衣和鞋子，进无菌间发放物品必须戴工

作帽和口罩。根据工作需要配备相应的个人防护用品，包括护目镜、口罩、面

罩、帽子、防护手套、防水衣（围裙）及防护鞋等。不同区域的工作人员，根

据其工作岗位的不同。采取不同的防护措施，穿戴相应的防护用品。

6、压力蒸汽灭菌操作程序、灭菌效果的监测按《医院消毒技术规范》，灭

菌合格物品应有明显的灭菌标志和日期，专室专柜存放，在有效期内使用。

7、消毒供应室按规范要求对重复使用的诊疗器械、器具和物品进行回收、

分类、清洗、消毒、器械检查与保养、灭菌、储存、无菌物品发放等工作。

8、不应在诊疗场所对污染的诊疗器械、器具和物品进行清点，采用封闭方

式回收。

9、诊疗器械、器具和物品应遵循先清洗后消毒灭菌原则进行处理，被肮毒

体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品应

双层封闭包装并表明感染性疾病名称，由消毒供应室单独回收，按国家相关规

定进行处理。

10、无菌物品发放时，应遵循先进先出的原则。发放时应确认无菌物品的

有效性。植入物及植入性手术器械应在生物监测合格后，方可发放。发放记录

应具有可追溯性。运送无菌物品的器具使用后，应清洁处理，干燥存放。

11、一次性使用无菌医疗用品应由专人监管，在进入消毒供应中心时应检

查检验合格证，外包装是否符合要求。做好入库检查、记录，定时进行物品的

盘点、记录，做到收、发一致。发现不合格产品，应立即停止发放和使用，并

通知相关部门。

12、应专人负责质量监测工作，定期对清洁剂、消毒剂、洗涤用水、润滑

剂、包装材料等进行质量检查，定期对清洗、消毒、灭菌的质量进行监测。

13、室内保持整洁卫生，定时通风换气，定期进行空气消毒。

—O—年一月一日

五华中医医院

医院感染的监测制度

医院感染的监测主要包括感染病例监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果

监测。根据本院实际状况制定如下监测制度：

(一)、医院感蝴例Oil：可分为全面综合性腋闲1目标性腋(W昉法。

1.全面综合性监测：全面综合性监测是从多方面对全院所有住院病人和

工作人员的医院感染及其有关影响因素(危险因素)进行检测，以了解全

院医院感染的发生情况。并为制定计划和措施提供依据。监测内容包括下

列各项：

(1)全院医院感染发生率的监测

(2)医院感染各科室发病率的监测

(3)感染部位发病率的监测

(4)感染高危科室、高危人群的监测

(5)感染危险因素的监测

(6)漏报率的监测

(7)感染暴发流行的监测

(8)其他监测

监测要求：

(1)医院感染管理科必须每月对监测资料进行汇总分析，每季度向院长、

医院感染管理委员会书面汇报，向全院医务人员反馈。监测资料应妥善保存，

特殊情况及时汇报和反馈。

(2)医院感染管理科应每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调

查，调查样本量应不少于年监测病人的10%,漏报率应低于20%。

(3)我院病床编制150张，按卫生部《医院感染管理办法》的要求，医院

感染发病率应低于8%；一类切口手术部位感染率应低于0.5%o

(4)医院感染散发的报告与控制。当出现医院感染散发病例时，经治医师

应及时向本科医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内填表报告医院感染

管理科。科室监控小组负责人应在医院感染管理科的指导下，及时组织经治医

师、护士查找感染原因，采取有效的控制措施。确诊为传染病的医院感染，按

《传染病防治法》的有关规定报告和控制。

2、目标监测：目标监测是在全面综合性监测的基础上，对全院感染情况和

存在问题有了基本了解之后，将有限的人力物力用在最需要解决的问题上而采

取的某种特定监测。医院应在全面综合性监测的基础上开展目标性监测，根据

我院目前条件所限暂时开展1-—2项的目标性监测：手术部位感染监测、导尿

管相关性感染监测。

（二）重点部门的环境卫生学监测：空气、物体表面和医务人员手的监测,

原则上每月监测一次，但因本院条件所限，由县疾控中心进行监测，因此定为

每季监测一次，并将结果分析，总结，并反馈到相关科室。

（三）消毒灭菌效果监测：

1、使用中消毒剂每季度进行一次微生物监测，每月不定期进行浓度监测，

并做好记录。

2、消毒灭菌器效果监测：主要对压力蒸汽灭菌器的监测：

A、工艺监测：每锅监测并详细记录锅号、压力、温度、时间、灭菌物品、

灭菌操作者等。

B、化学监测：每包监测。每包表面贴上斑马试纸，手术包除表面监测外，

需在中心部位放置化学指示卡进行化学监测。

C、生物监测：每季度由县疾控中心对灭菌效果监测一次。

3、紫外线消毒效果监测：应进行日常照射强度和生物监测。日常监测包

括灯管应用时间、累积照射时间、使用人签名和新灯管照射强度监测，新灯管

的照射强度不低于100UW/cm2,使用中灯管不得低于70uW/cm2。照射强

度监测应每半年由县疾控中心监测一次，生物监测必要时进行。

4、各种消毒后的内镜（胃镜、肠镜）每季度进行监测。

5、各种一次性医疗用品、无菌包每季度由县疾控中心对灭菌效果进行生物

监测监测一次。

二。一二年八月十四日

五华县中医医院

消毒隔离制度

1、医务人员必须遵守消毒灭菌与隔离原则，上班时，严禁留长指甲和带手

饰。严格执行无菌技术操作，遵守标准预防的原则和措施。

2、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌，接触皮肤粘膜的器械和

用品必须进行消毒。用过的医疗器材和物品应先去污，彻底清洗干净，再消毒

或灭菌。

3、根据物品性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌，耐热、耐湿物品灭菌

首选物理灭菌法，手术器具物品，各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌，

油、粉、膏等首选干热灭菌。内镜可选用环氧乙烷灭菌或2%戊二醛浸泡灭菌。

消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的可选用化学方法。

4、化学灭菌或消毒：根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒

剂。使用化学消毒剂必须了解消毒的性能、作用、使用方法，影响灭菌或消毒

效果的因素，配制时注意有效浓度，并按规定定期监测。更换时，必须对用于

浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。

5、无菌物品必须一人一用一灭菌。

6、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不

得使用，启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。最好采用小包装。

7、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。常用无菌

敷料罐应每天更换并灭菌，置于无菌储物槽中的灭菌物品(棉球、纱布等)一

经打开，使用时间最长不得超过24小时，均提倡使用小包装。

8、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机的管道、早产儿暖箱的湿化器

等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存；湿化液应用灭菌水并且每

天更换。

9、地面的清洁和消毒应达到如下要求

(1)一般的环境以清洁为主，地面应湿式清扫，保持清洁，如有血渍、体

液、粪便等污染时，应立刻用含氯消毒剂擦洗处理。

(2)清洗工具使用应先消毒、洗净，再凉干。

(3)病人房间清洁做到一人一桌一巾。

10、手部皮肤清洁和消毒：按“手卫生”的卫生手消毒和外科手消毒要求。

11、医院应在实施标准预防的基础上，根据其不同的传播途径，对感染性

疾病采取相应隔离措施。

—o—年一月一日

五华县中医医院

消毒药械管理制度

1、根据卫生部颁发的《消毒管理办法》要求，消毒药械须具有生产企业卫

生许可证和产品卫生许可批件。

2、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。

3、医院感染管理科按照国家有关规定，负责对全院消毒药械的购入、存放

和使用进行监督、检查和指导，并与药剂科一起对拟采购消毒剂的证件进行审

核、与设备科一起负责对拟采购消毒器械的证件进行审核、保存。。

4、、药剂科、设备科分别负责对消毒药剂、消毒器械的采购、进货、发放,

并负责监督进货产品与库存产品质量，不得将包装破损、失效、霉变的产品发

放至使用科室。

5、任何科室或个人不得自行购入或试用消毒药械。

6、消毒药剂须按照产品卫生许可批件的范围、浓度并在有效期内使用，开

启时需在瓶身标注开瓶日期和时间，开启后注意妥善保存，避免污染，在规定

时间内使用，医院感染管理科不定期抽检。

6、使用中的消毒剂、灭菌剂每季一次生物监测。

7、使用部门应严格参照消毒器械的产品说明书及厂家技术指导要求进行使

用，产品购入后的安装与保修期内的维护等售后服务由设备科与厂家联系。

8、消毒药剂在使用过程中发现问题报告医院感染管理科和药剂科；消毒器

械在使用过程中发现问题报告医院感染管理科和设备科。

9、医院自行消毒药剂，应严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配制，并

按要求登记配制浓度、配制时间、有效期等，以备查验。

二o—年一月一日

五华县中医医院

一次性使用无菌医疗用品管理制度

一、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由设备部门统一集中采购，使

用科室不得自行购入。

二、医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管

理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械

产品注册证》和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得《医疗器械

经营企业许可证》的经营企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用

品应具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》。

三、每次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款

汇寄账号应与生产企业/经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、

生产日期、消毒或灭菌日期及产品无菌标识和失效期等，进口的一次性导管等

无菌医疗用品应具灭菌日期和失效期等中文标识。

四、医院保管部门专人负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时期、

生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌

日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。

五、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面220cm,距墙壁2

5cm；不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。

六、药房对每批一次性医疗用品必需妥善保管，检查厂方生产批号、内外

包装、生产日期、有效日期、无菌标识等。检查合格后再向临床发放。

七、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。

八、使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本

送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、药剂科和设备采购部门。

九、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报

告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。

十、一次性使用无菌医疗用品用后，须进行消毒、毁形、并按当地卫生行

政部门的规定进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。

十一、医院感染管理科须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和

回收处理的监督检查职责。

二o—年一月一日

五华县中医医院

医院感染管理知识培训制度

一、感染管理科每年年初必须制定出该年度的培训计划。

二、组织全院职工医疗废物处理、医院感染政策、法规和职业防护相关知

识培训和考试。

三、全院医务人员、行管人员及工勤人员都必须积极参加预防、控制医院

感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动；

四、每半年对全院医务人员、行管人员以及工勤人员进行一次有针对性的

医院感染知识的培训活动；医院感染管理专职人员每年不少于15学时，其他

医务人员每年不少于6学时，对新进人员进行岗前培训与考核，培训时间不少3

学时。考核合格后方可上岗。

五、感染管理专职人员必须加强医院感染的业务学习，经常参加省、市以

及国家级的培训及学术研讨会，不断进行知识更新；不定期地有针对性地组织

业务学习或专题讲座，探讨当前医院感染发展的新动向。

六、临床科室每月必须进行医院感染知识的业务学习，时间不少于1学时,

根据各科室的医院感染发生情况和特点，提出有针对性的可行的措施，降低本

科室的医院感染发病率。

七、感染管理科对医院感染管理兼职人员要不定期进行业务培训，开展讲

座与学术交流，反馈医院感染监测的现状。

八、感染管理科每月对全院医院感染知识的掌握及执行情况进行检查考核。

及时发现问题，针对薄弱环节再进行有针对性的培训。

九、积极开展预防医院感染的学术活动，鼓励全院医护人员撰写医院感染

方面的学术论文及科研工作，不断提高医务人员科研水平。

二o一一年一月一日

五华县中医医院

医院感染病例监测、报告制度

各临床科室必须对住院病人进行医院感染病例监测，以掌握我院医院感染

发病特点，并如实、及时、准确报告本科室医院感染情况，为我院医院感染控

制提供科学依据。根据我院实际状况制定如下制度：

1、经治医生按《医院感染诊断标准》进行初步诊断，条件许可的情况下

进行病原微生物检测，力争感染病例病原微生物检测率达到50%以上；对疑似医

院感染病例的诊断，经治医生报告主任，会同“科室感染管理小组”一同讨论,

并作进一步的讨论、检查；如小组不能确定，须上报医院感染管理委员会，由

委员会研究、分析、决定是与否。

2、住院病人发生医院感染，经治医师应及时向本科医院感染监控小组负

责人报告，即时填写《医院感染病例登记表》、《医院感染病例报告卡》并于24

小时内填表报告医院感染管理科，同时在住院病历首页院内感染名称栏填写医

院感染疾病名称。科室感染管理小组负责人应在医院感染管理科的指导下，及

时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效的控制措施。确诊为传染病的

医院感染，按《传染病防治法》的有关规定报告和控制。

3、由医院感染管理科收卡后到病区调查、核对、登记，并定期对医院感

染病例进行统计、分析。

4、凡发现在同一病区三例以上的相同细菌感染的病例，科室质控员应立

即通知医院感染管理科，及时查找原因并采取控制措施，防止暴发流行发生，

对不及时报告的个人与科室予以一定处罚。

5、疑为医院感染病人应及时采集标本送检，在转科后已留标本报告阳性,

并确诊为院内感染者，由转出科室补填登记卡并注明转归。

6、出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科于12小时内报告主管院长

和医务科，并通报相关部门。

7、医院感染管理科常规进行漏报调查，漏报与隐瞒不报，予以相应处罚。

二O-----年一月一日

五华县中医医院

医院感染流行暴发的报告制度与处置预案

1、医院感染流行暴发的报告与时限：经调查证实发生以下情形时，应当

于12小时内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所

在地疾病预防控制机构报告。所在地的县级地方人民政府卫生行政部门确认

后，应当于24小时内逐级上报至省级人民政府卫生行政部门。省级人民政

府卫生行政部门审核后，应当在24小时内上报至卫生部：

①5例以上医院感染暴发；

②由于医院感染暴发直接导致患者死亡：

③由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。

发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工

作规范（试行）》的要求进行报告：

①10例以上的医院感染暴发事件：

②发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；

③可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

医疗机构发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照《中华人民共和国

传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。

2、出现医院感染暴发趋势时，应采取下列控制措施：

①临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。

②医院感染管理办公室（科）必须及时进行流行病学调查，基本步骤

为：

A.证实暴发：对