重度烧伤液体复苏专家共识（2026版）

重度烧伤液体复苏专家共识（2026版）一、共识适用范围与核心复苏目标重度烧伤后48小时内毛细血管通透性升高导致的有效循环血量丢失与液体过负荷引发的间质性水肿之间的平衡，是决定患者预后的首要可控因素。•适用人群：成人烧伤总面积≥30%TBSA（总体表面积）、儿童≥20%TBSA；或烧伤总面积≥20%TBSA且合并吸入性损伤、高压电接触伤、年龄≥65岁、慢性心/肾/肺基础疾病、颅脑损伤的患者。•排除场景：合并活动性创伤大出血需先按损伤控制性复苏原则止血的患者、伤后已在外院完成48小时规范复苏转入的患者。•量化复苏目标：1.常规患者尿量维持0.5∼1.0 2.伤后24小时内血乳酸降至≤2mmol/L，碱剩余≥-3mmol/L；3.心率维持在成人≤120次/分、儿童≤140次/分，平均动脉压≥65mmHg（既往高血压病史患者≥75mmHg，合并颅脑损伤患者≥80mmHg）；4.伤后48小时总复苏液量与初始计算值偏差不超过±20%，体重较伤前增加幅度≤15%；5.无因复苏不当导致的肺水肿、腹腔间隔室综合征、急性肾损伤等严重并发症。二、复苏液体种类选择与循证优先级不同类型复苏液体的渗透压、胶体含量与不良反应风险存在明确差异，错误选择液体类型会直接升高28天病死率。本共识按「优先-备选-严禁」三级明确选择规则：1.晶体液选择◦优先选用醋酸钠林格液（氯浓度108mmol/L，与血浆生理水平一致），可避免大量输注引发的高氯性代谢性酸中毒、肾血管收缩损伤；◦若醋酸钠林格液供应不足，可选用乳酸钠林格液；合并严重肝功能不全、乳酸代谢障碍患者可选用等渗碳酸氢钠林格液；◦严禁将0.9%氯化钠作为首选复苏晶体：该液体氯浓度达154mmol/L，输注量超过20ml/kg即可导致高氯性酸中毒，急性肾损伤风险升高1.8倍（据2024年全国烧伤质控中心多中心数据）。2.胶体液选择◦伤后12~24小时（毛细血管渗漏高峰期过后）优先选用4%人血白蛋白，维持血浆白蛋白浓度≥25g/L；回吸收阶段（伤后48小时后）维持白蛋白≥30g/L，促进组织间隙液体回流；◦若白蛋白供应不足，可选用羟乙基淀粉130/0.4，每日最大剂量不超过33ml/kg，禁用于已出现肾损伤、凝血功能异常的患者；◦严禁在伤后8小时内输注大分子胶体（包括20%白蛋白、羟乙基淀粉、右旋糖酐）：伤后0~8小时毛细血管内皮间隙扩大至20~50nm，白蛋白分子直径仅7.2nm，会渗漏至组织间隙升高局部胶体渗透压，加重全身组织水肿、肺水肿，回吸收阶段液体排出难度翻倍。3.其他液体使用规则◦红细胞悬液仅用于血红蛋白＜70g/L或合并活动性出血的患者，不作为常规容量复苏液体；◦5%葡萄糖等渗液仅用于补充生理需要量，严禁作为复苏液体快速输注：烧伤后应激性高血糖发生率＞70%，糖溶液代谢后形成低渗状态，会加重脑水肿、组织水肿；血糖超过10mmol/L时启动胰岛素控糖，维持血糖在8~10mmol/L即可，严禁严格控制至正常范围引发低血糖。三、复苏液量计算方案与动态调整规则传统公式仅作为初始液量估算依据，必须以实时监测指标为核心动态调整，严禁僵化套用公式导致复苏不足或过负荷。1.初始液量估算方法◦第一个24小时总液量=晶体液量（2 ml⋅kg−◦第二个24小时总液量=晶体液量（0.75 ml⋅◦关键时间规则：液量计算的时间起点为烧伤发生时刻，而非入院/开始复苏时刻。举例：患者伤后4小时入院，体重60kg，烧伤总面积50%TBSA，第一个24小时晶体+胶体总量为7500ml，前8小时需输入3750ml，因已延误4小时，剩余3750ml需在入院后4小时内输完（平均速度937.5ml/h），严禁按入院后8小时匀速输入（速度468ml/h）导致延迟复苏、急性肾损伤。2.延迟复苏特殊规则伤后超过6小时才启动正规复苏的患者，前2小时按15∼3.动态调整阈值（每4小时评估1次）◦若连续2小时尿量低于目标下限、且排除尿管堵塞、肾性少尿，将当前输液速度提高20%，30分钟后复评；◦若连续2小时尿量高于目标上限，将当前输液速度降低20%，严禁在容量充足的情况下常规使用利尿剂；◦若伤后12小时血乳酸仍＞4mmol/L，在加快补液的同时排查合并吸入性损伤、肌红蛋白尿、脓毒症等隐匿诱因，不要盲目持续加大补液量；◦合并中重度吸入性损伤的患者，初始计算液量增加10%~20%，不要因恐惧肺水肿刻意限液——吸入性损伤会导致肺毛细血管通透性升高，限液引发的低灌注会进一步加重肺损伤，氧合指数＜200mmHg时优先采用30°半卧位、肺保护通气策略改善氧合，而非单纯限液。四、特殊类型重度烧伤的复苏差异化要求合并特殊损伤或基础疾病的重度烧伤患者，套用通用复苏方案的并发症发生率是普通患者的3.2倍（据2024年全国烧伤质控中心数据），必须执行差异化参数标准。1.高压电接触烧伤此类患者存在深部肌肉坏死，肌红蛋白大量释放，在酸性尿液中会形成管型堵塞肾小管，引发急性肾小管坏死。复苏目标尿量提高至1.5∼2.老年烧伤（年龄≥65岁）患者心功能储备下降，对容量过负荷耐受性差，尿量目标调整为0.5∼3.小儿重度烧伤患儿体表面积/体重比值大，液体丢失速度快，对脱水耐受差，尿量目标维持1.0∼4.合并颅脑损伤的烧伤平均动脉压维持≥80mmHg，保证脑灌注压≥60mmHg；禁用低渗液体，血浆白蛋白维持≥30g/L减轻脑水肿，严禁为降低颅内压刻意限液导致全身低灌注、加重继发性脑损伤。五、复苏过程中的监测要求与并发症预警无监测的复苏等同于盲目补液，必须建立覆盖循环、脏器功能、组织间隙压力的分层监测体系，在并发症出现前识别预警信号。1.分层监测要求◦基础监测（所有患者必须执行）：每小时记录尿量、心率、有创/无创血压、中心体温；每4小时复查血气分析（含乳酸、电解质、pH、碱剩余）；每12小时复查血常规、肝肾功能、凝血功能；伤后48小时内每6小时经尿管测定膀胱压（平卧状态下膀胱内注入25ml生理盐水，以耻骨联合为零点）评估腹内压。◦进阶监测（满足任意1项必须执行：年龄≥65岁、TBSA≥50%、合并吸入性损伤/基础心脏病、伤后12小时乳酸未降至正常）：持续有创动脉压监测；每6小时检测BNP、肌钙蛋白；床旁超声评估下腔静脉变异度（直径1.5~2.0cm、变异度＜15%提示容量合适，变异度＞30%提示容量不足）；必要时采用PiCCO或超声法监测心输出量。2.并发症分级处置所有并发症按风险演化路径识别，提前阻断：◦复苏不足：演化路径为补液速度不足→有效循环血量下降→肾灌注减少少尿→乳酸持续升高→肠屏障破坏、急性肾损伤→脓毒症、多脏器功能衰竭。判定标准：连续3小时尿量＜0.3 ml/◦复苏过负荷：演化路径为补液速度过快→血管内静水压升高、液体渗漏至组织间隙→全身水肿、腹压升高→腹腔间隔室综合征、肺水肿、脑水肿。判定标准：腹内压持续＞20mmHg伴少尿/气道峰压升高、氧合指数＜300mmHg、体重较伤前增加＞15%。处置：立即降低30%输液速度，加用呋塞米20mg静推+白蛋白输注提高胶体渗透压；腹内压＞25mmHg时立即请外科会诊行腹腔减压，严禁保守观察。◦腹腔间隔室综合征分级处置：I级（腹压12~15mmHg）：持续监测即可，无需特殊处理；II级（16~20mmHg）：限制晶体入量，增加胶体占比，予胃肠减压、利尿；III级（21~25mmHg）：启动床旁血液净化超滤脱水；IV级（腹压＞25mmHg）：必须外科开腹减压，保守治疗病死率＞80%。六、复苏后回吸收阶段的液体管理伤后48~72小时毛细血管通透性逐渐恢复，组织间隙液体回流入血，此阶段若继续维持原补液速度，100%会出现容量过负荷相关并发症。1.伤后48小时开始，每6小时下调20%输液速度，24小时内过渡到日常维持液量，补液速度以维持尿量在0.5∼2.当尿量持续超过2 3.若出现端坐呼吸、双肺湿啰音、BNP＞1000pg/ml等急性左心衰表现，立即启动床旁血液净化超滤，不要等待药物利尿起效延误救治时机。七、操作规范与质量控制标准液体复苏的执行偏差70%来自流程不规范而非方案错误，建立标准化操作流程可将重度烧伤复苏并发症率降低40%（据2025年全国烧伤年会多中心研究数据）。1.接诊医师必须在患者入院后15分钟内完成烧伤面积评估，计算初始复苏液量、输液速度并开立医嘱，同时标注时间计算起点为烧伤时刻；2.责任护士必须使用输液泵控制输液速度，实际输注速度与医嘱偏差不超过±10%，严禁自行调整输液速度；每小时记录尿量，计量误差不超过5ml，发现连续2小时尿量不达标时必须在5分钟内上报值班医师；3.值班医师必须每4小时评估1次复苏达标情况，调整补液速度时必须在病程中记录调整原因、调整后速度、下次复评时间；4.科室质控员每周抽查重度烧伤复苏病例，存在48小时总液量偏差超过±20%、未按要求监测腹内压、伤后8小时内违规使用大分子胶体、单纯用血压判断复苏效果等情况的，判定为复苏不合格，纳入管床医师绩效考核。5.严格执行三条核心禁令：◦严禁为追求尿量常规使用大剂量呋塞米（单次＞40mg），会加重肾灌注不足、诱发急性肾损伤，仅在明确容量过负荷时可使用利尿剂；◦严禁单纯以血压正常作为复苏达标的唯一标准，血压正常时仍可能存在30%的容量缺口，乳酸、尿量、碱剩余是更敏感的灌注指标；◦严禁在未监测腹内压的情况下对TBSA≥40%的患者快速大量补液，腹内压升高是最早的过负荷预警信号，早于肺水肿、少尿出现。附件1重度烧伤液体复苏初始计算表项目填写内容计算值患者基本信息姓名：性别：年龄：体重：kg烧伤基线烧伤发生时间：入院时间：伤后已延误时间：h；烧伤总面积：%TBSA；合并损伤：□吸入性损伤□高压电伤□颅脑损伤□老年/基础病第一个24小时液量晶体量：2×体重×总液量：ml前8小时输注要求应输晶体+胶体总量1/2：ml；伤后已输入液量：ml入院后需在剩余h内输完ml，初始速度：ml/h特殊调整□电烧伤+20%□吸入性损伤+15%□老年/基础病-15%调整后初始速度：ml/h第二个24小时液量晶体量：0.75×体重×总液量：ml，平均速度：ml/h计算医师/时间附件2重度烧伤复苏每小时监测记录表记录时间心率（次/分）平均动脉压（mmHg）小时尿量（ml）累计入量（ml）当前输液速度（ml/h）腹内压（mmHg）最近一次乳酸（mmol/L）调整措施记录人附件3复苏异常处置速查表异常情况处置措施启动权限复评时间连续2