麻醉记录单书写范例

麻醉记录单书写范例患者男性，56岁，身高172cm，体重76kg，BMI25.7kg/㎡，住院号20240312089，收治科室结直肠外科，床号12，手术间3号，手术日期2024年3月18日，术前诊断直肠腺癌（T3N1M0，肿瘤距肛缘5cm），拟行腹腔镜辅助下低位直肠癌根治术（Dixon术）+回肠保护性造口术。术前访视评估于手术前1日完成：患者高血压病史8年，平素规律口服缬沙坦80mg每日1次，术前1日晚20:00按常规服药，手术当日晨停药，术前1周血压波动在132-145/78-88mmHg；2型糖尿病病史5年，平素皮下注射门冬胰岛素30注射液早16U、晚12U，手术前1日晚22:00按常规注射，手术当日晨停药、未注射胰岛素，术前1周空腹血糖波动在5.8-7.6mmol/L；无冠心病、脑血管疾病、慢性阻塞性肺疾病病史，无食物、药物过敏史，无既往手术、麻醉史；吸烟史30年，日均吸烟20支，未严格戒烟，偶有少量饮酒，无酒精依赖。术前1周内辅助检查结果：血常规提示血红蛋白132g/L，白细胞计数6.7×10^9/L，血小板计数234×10^9/L；凝血功能提示凝血酶原时间11.2s，活化部分凝血活酶时间28.7s，国际标准化比值1.03，纤维蛋白原3.2g/L；生化全项提示白蛋白39.8g/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，空腹血糖6.7mmol/L，血钾4.2mmol/L，血钠139mmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.3mmol/L；心电图提示窦性心律，心率72次/分，ST-T段无异常偏移；心脏超声提示左室射血分数62%，左室舒张功能轻度减退，各瓣膜结构及功能未见明显异常；胸部CT提示双肺纹理稍增粗，未见明显实变、占位影，胸膜无增厚；肺功能检查提示第一秒用力呼气容积/用力肺活量78%，最大通气量占预计值89%，气道阻力在正常范围。气道评估：Mallampati分级Ⅱ级，张口度可容3横指，甲颏间距6.5cm，颈部前屈后伸、左右旋转活动度正常，全口牙齿无明显松动、缺齿，无打鼾及明确睡眠呼吸暂停病史；ASA分级Ⅱ级，麻醉风险中等。术前禁食固体食物12小时，禁饮清流质2小时，无术前常规肌注用药，入室前30分钟于左上肢留置18G外周静脉留置针，输注复方氯化钠注射液维持通路通畅。入室时间为手术当日8:00，入室即刻监测生命体征：无创血压138/82mmHg，心率76次/分，脉搏血氧饱和度97%（空气状态下），额温36.5℃，连接五导联心电监护排除心律失常、ST段异常偏移。8:05在超声引导下行左侧桡动脉穿刺置管，选择桡骨茎突近端1cm处为穿刺点，常规消毒铺巾后平面内进针，一次穿刺成功，置入20G动脉套管针深度6cm，回抽血液通畅，连接压力传感器于右心房水平（腋中线第4肋间）校零后持续监测有创动脉压，初始有创动脉压142/80mmHg，穿刺点无渗血、血肿，远端手指血运良好；同时连接脑电双频指数（BIS）监测麻醉深度，连接尺神经-拇内收肌通路行四个成串刺激（TOF）肌松监测，放置鼻咽温探头至同侧鼻翼-耳垂深度监测核心体温。8:10由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同完成麻醉实施前安全核查，确认患者身份、手术部位、手术方式、麻醉相关风险、药物过敏史无误，确认术前抗菌药物已在30分钟前输注完成。8:12开始麻醉诱导，按顺序静脉推注药物：首先推注咪达唑仑2mg（0.03mg/kg），推注时间30秒，患者逐渐出现嗜睡、呼之能应；随后推注舒芬太尼30μg（0.4μg/kg），推注时间1分钟，患者无呛咳、肌肉僵直反应；再推注丙泊酚120mg（1.5mg/kg），推注时间2分钟，患者意识完全消失，BIS值降至48，托起下颌无气道梗阻，予面罩密闭给氧去氮3分钟，氧流量6L/min，脉搏血氧饱和度维持100%；最后推注罗库溴铵50mg（0.65mg/kg），待TOF值降至0（给药后2分钟，即8:18），行可视喉镜下气管插管，选择ID7.5号加强型气管导管，直视下插入声门，门齿刻度为23cm，听诊双肺呼吸音对称、清晰，固定气管导管，连接麻醉机行机械通气，初始设置容量控制通气模式，潮气量450ml（6ml/kg），呼吸频率12次/分，吸呼比1:2，呼气末正压5cmH2O，初始气道峰压18cmH2O，呼末二氧化碳分压36mmHg，后续根据呼末二氧化碳数值调整呼吸频率，维持呼末二氧化碳分压在35-40mmHg区间。诱导期间逐分钟记录生命体征：8:12给药前有创动脉压140/81mmHg，心率74次/分，血氧饱和度99%；8:15丙泊酚推注完成后有创动脉压121/72mmHg，心率68次/分，血氧饱和度100%；8:18肌松完全时有创动脉压116/68mmHg，心率65次/分，血氧饱和度100%；8:20插管完成即刻有创动脉压132/76mmHg，心率72次/分，血氧饱和度100%，未出现明显插管应激反应。8:22在超声引导下行右侧颈内静脉中路穿刺置管，常规消毒铺巾后平面内进针，一次穿刺成功，置入双腔中心静脉导管深度13cm，回抽各管腔回血通畅，缝合固定导管，无菌敷料覆盖，连接压力传感器校零后持续监测中心静脉压，初始中心静脉压8cmH2O，操作过程中无心律失常、血肿、气胸等并发症。8:25启动麻醉维持方案：静脉泵注丙泊酚4-6mg/kg/h，瑞芬太尼0.1-0.3μg/kg/min，顺式阿曲库铵0.1mg/kg/h，根据BIS值动态调整静脉麻醉药泵速，维持BIS值在40-60区间；同时开启空氧混合通气，氧流量2L/min，吸入氧浓度50%，复合吸入1%七氟烷维持麻醉，每30分钟校准一次肌松监测，维持TOF值在1-2个肌颤搐水平，保证手术肌松要求。8:28三方完成手术开始前安全核查，确认手术部位标识、术前备血、手术器械准备无误，8:29切皮前1分钟静脉追加舒芬太尼10μg，抑制切皮应激反应，此时生命体征为有创动脉压124/72mmHg，心率67次/分，血氧饱和度100%，呼末二氧化碳分压37mmHg，鼻咽温36.4℃，中心静脉压7cmH2O。8:30手术正式开始，术者常规消毒铺巾后逐层进腹。8:40术者建立二氧化碳气腹，腹腔内压力维持在12mmHg，调整手术体位为头低脚高15°、右侧倾斜10°，体位及气腹建立后2分钟，患者有创动脉压升至138/84mmHg，心率升至78次/分，呼末二氧化碳分压升至42mmHg，考虑为气腹导致的外周血管阻力增加、二氧化碳吸收入血及体位变动影响，立即将呼吸频率调整至14次/分，潮气量维持6ml/kg不变，适当加深麻醉，将丙泊酚泵速上调至5.5mg/kg/h，瑞芬太尼泵速上调至0.22μg/kg/min，5分钟后有创动脉压回落至126/74mmHg，心率回落至70次/分，呼末二氧化碳分压回落至38mmHg，生命体征平稳。术中全程采用充气式温毯维持患者体表温度38℃，所有静脉输注液体经输液加温器加温至37℃，腹腔冲洗液提前预热至38℃，避免术中低体温。术中按每5分钟1次的频率常规记录生命体征，出现病情波动时缩短记录间隔至1分钟。9:00（插管后30分钟）抽取第一次动脉血气分析，结果为pH7.39，动脉血二氧化碳分压38mmHg，动脉血氧分压182mmHg，碱剩余-0.2mmol/L，血钾4.1mmol/L，血糖6.9mmol/L，血红蛋白128g/L，血乳酸0.8mmol/L，提示内环境稳定，继续维持原麻醉方案。9:22TOF监测提示肌颤搐恢复至3个，静脉追加顺式阿曲库铵5mg维持肌松。9:40（气腹建立后1小时）抽取第二次动脉血气分析，结果为pH7.37，动脉血二氧化碳分压41mmHg，动脉血氧分压176mmHg，碱剩余-1.1mmol/L，血钾3.9mmol/L，血糖7.8mmol/L，血红蛋白124g/L，血乳酸1.0mmol/L，提示存在轻度二氧化碳蓄积，与气腹二氧化碳吸收相关，继续维持当前通气参数，无需特殊处理。10:15患者机械通气气道峰压由19cmH2O突然升高至26cmH2O，血氧饱和度降至96%，呼末二氧化碳分压升至44mmHg，立即听诊双肺呼吸音，发现左肺呼吸音较右侧明显减弱，考虑为头低脚高体位导致气管导管向远端移位滑入右主支气管，立即将气管导管由门齿刻度23cm退至22cm，手控通气感知气道阻力明显下降，再次听诊双肺呼吸音对称，1分钟后气道峰压回落至19cmH2O，血氧饱和度回升至100%，呼末二氧化碳分压37mmHg，后续维持原通气参数，未再出现气道压异常波动。10:30术者游离肠系膜下动脉、牵拉后腹膜时，患者有创动脉压降至92/54mmHg，心率升至82次/分，中心静脉压降至4cmH2O，考虑为手术牵拉腹膜导致的迷走神经反射合并相对容量不足，立即提醒术者暂时停止牵拉操作，静脉推注甲氧明2mg，快速输注羟乙基淀粉130/0.4电解质注射液200ml，2分钟后有创动脉压回升至118/68mmHg，心率回落至68次/分，中心静脉压回升至7cmH2O，循环恢复稳定；此时抽取第三次动脉血气分析，结果为pH7.36，动脉血二氧化碳分压39mmHg，动脉血氧分压179mmHg，碱剩余-1.5mmol/L，血钾3.8mmol/L，血糖8.2mmol/L，血红蛋白121g/L，血乳酸1.2mmol/L，遂将1g氯化钾加入500ml复方氯化钠中静脉滴注纠正轻度低钾，静脉推注普通胰岛素2U控制血糖。10:52TOF监测提示肌颤搐恢复至3个，静脉追加顺式阿曲库铵3mg维持肌松。术中液体出入量采用客观计量方法准确记录：入量方面，累计输注复方氯化钠注射液1800ml（8:00-9:00输注500ml，9:00-11:00输注900ml，11:00-术毕输注400ml），羟乙基淀粉130/0.4电解质注射液500ml（10:30-11:20输注完成），总液体入量2300ml；出量方面，采用吸引瓶计量减去冲洗液量、纱布称重法计算总出血量为300ml（吸引瓶内总液体量1020ml，其中温生理盐水冲洗液800ml，剩余血性液体220ml，使用纱布12块，经称重折算渗血量80ml），术中留置尿管记录尿量共350ml，尿色清亮；单独记录腹腔冲洗用温生理盐水800ml，均经吸引器吸出，未计入体液丢失量；结合腹腔镜手术创面小的特点，估算呼吸道及皮肤不显形失水量约500ml，总有效出量为1150ml，容量状态符合目标导向液体治疗要求，循环灌注良好，未输注血制品。11:10停止顺式阿曲库铵泵注，11:30关闭七氟烷挥发罐，将氧流量调至5L/min洗出肺内残留吸入麻醉药，逐渐下调丙泊酚、瑞芬太尼泵速，维持BIS值在50-60区间；此时抽取第四次动脉血气分析，结果为pH7.38，动脉血二氧化碳分压37mmHg，动脉血氧分压190mmHg，碱剩余-0.8mmol/L，血钾4.0mmol/L，血糖7.1mmol/L，血红蛋白122g/L，血乳酸0.9mmol/L，内环境稳定。11:50手术结束，术者完成腹腔冲洗、盆腔引流管放置、戳卡孔缝合，停止二氧化碳气腹，将患者体位恢复为平卧位，停气腹即刻有创动脉压122/70mmHg，心率66次/分，呼末二氧化碳分压36mmHg，气道峰压16cmH2O，鼻咽温36.3℃，整个手术过程中核心体温维持在36.2-36.7℃，未发生低体温事件。手术结束后停止丙泊酚、瑞芬太尼泵注，连接患者自控静脉镇痛泵，镇痛泵配方为舒芬太尼150μg、氟比洛芬酯200mg、托烷司琼10mg，加生理盐水稀释至100ml，设置背景输注剂量2ml/h，单次患者自控按压剂量0.5ml，锁定时间15分钟。11:52监测TOF值为2个肌颤搐，静脉推注新斯的明1mg+阿托品0.5mg拮抗非去极化肌松药残余作用，同时静脉推注托烷司琼5mg强化术后恶心呕吐预防效果。12:02患者自主呼吸恢复平稳，潮气量稳定在350-400ml，呼吸频率12-16次/分，吞咽反射、呛咳反射完全恢复，呼唤可睁眼，能按指令完成抬头、握手动作，持续抬头时间超过5秒，TOF比值恢复至0.95，充分吸引口腔及气管内分泌物后拔除气管导管，予面罩吸氧5L/min。拔管后观察15分钟，患者意识清楚、对答切题，有创动脉压130/78mmHg，心率72次/分，血氧饱和度98%，无呼吸困难、喉痉挛、呛咳、烦躁表现，无恶心呕吐，切口疼痛视觉模拟评分2分，Steward苏醒评分为6分（清醒程度2分、呼吸道通畅程度2分、肢体活动度2分），符合麻醉后转出标准。12:18三方完成患者离室前安全核查，确认手术名称、术中用药、标本留取、引流管放置、手术物品清点无误。12:20将患者转移至平车，由麻醉医师、手术医师共同护送前往麻醉后恢复室，与恢复室当班护士逐一交接患者基本信息、手术方式、麻醉过程、术中生命体征、出入量、镇痛泵设置、引流管情况及术后观察注意事项，交接双方签字确认。术后按规范完成24小时、48小时、72小时随访记录：术后24小时随访，患者神志清楚，生命体征平稳，鼻导管吸氧2L/min下血氧饱和度97%，血压132/76mmHg，心率70次/分，无咽喉疼痛、声音嘶哑，无恶心呕吐、头晕头痛，切口疼痛视觉模拟评分2分，镇痛泵使用顺畅，累计患者自控按压3次，无呼吸抑制、肢体感觉运动异常，盆腔引流管通畅，引流出淡血性液体120ml，尚未排气；术后48小时随访，患者已恢复肛门排气，可进流质饮食，空气下血氧饱和度98%，血压128/74mmHg，心率68次/分，无麻醉相关并发症，切口疼痛视觉模拟评分1分，镇痛泵剩余药量20ml，无特殊不适；术后72小时随访，患者已下床活动，生命体征平稳，无麻醉相关并发症，撤除镇痛泵，切口疼痛视觉模拟评分1分，恢复顺利。在实际书写过程中，需严格遵循医疗文书书写的核心要求，所有记录需做到真实、准确、完整、及时，不得空项、漏项，不得事后凭记忆编造数据。一般项目栏需逐项填写，所有信息需与住院病历首页、手术安全核查表保持一致，不得随意简写疾病名称、手术方式、麻醉方式，急诊手术需醒目标注“急诊”标识，同步记录受伤时间、最后进食时间、入院时休克指数、院前急救用药情况等关键信息。术前评估栏需在麻醉实施前完成，重点标注影响麻醉安全的基础疾病控制情况、长期用药方案及停药时间、核心辅助检查结果、气道评估分级、禁食禁饮时长，对可疑困难气道、高反流误吸风险、高过敏风险的患者需同步记录预防预案，不得仅以“无特殊”“大致正常”等模糊表述替代具体数值。麻醉实施过程的记录需建立连续的时间轴，时间精度到分钟，严格按照事件发生顺序记录，出现笔误时需以红笔在错误内容上划双横线，在旁注明正确内容、修改时间并签字，严禁刮擦、涂黑、使用修正液掩盖原始记录。生命体征记录需根据患者病情设置合理间隔，常规择期手术每5分钟记录一次，危重症患者、急诊手术、术中出现生命体征剧烈波动时需每1-2分钟记录一次，直至病情平稳，所有监测数据需为设备实际测量值，如实记录操作刺激、体位变动、气腹等因素导致的生命体征波动及对应处理过程，不得为追求“记录平稳”编造数据。所有有创操作需记录操作时间、穿刺部位、引导方式、穿刺次数、置管深度、有无并发症、固定情况，不得仅记录“行动脉穿刺”“置中心静脉管”等模糊内容。所有麻醉相关用药需使用通用名称，记录给药时间、剂量、途径、泵注速度及起止时间、总用药量，包含全身麻醉药、局部麻醉药、肌松药、镇痛药、血管活性药、拮抗药、辅助用药、抢救药物，严禁因药物剂量小、用药时间短而漏记。出入量记录需采用客观计量方法，晶体、胶体、血制品需分别记录输注量、输注时间，出血量需结合吸引瓶计量、纱布称重、手术视野情况综合计算，不得目测估算；尿量需记录每小时尿量及尿色，胸腹腔引流量、冲洗液量需单独记录，对大量冲洗的手术需合理估算冲洗液吸收量，结合手术时长、创面大小估算不显形失水量，保证容量评估准确。术中出现特殊事件时，需详细记录事件发生时间、临床表现、诱因判断、处理措施、转归，包含困难插管、反流误吸、支气管痉挛、心律失常、严重血压波动、过敏反应、大出血、气体栓塞、导管移位、设备故障等所有偏离常规手术进程的情况，涉及抢救的需记录所有参与抢救人员、操作及用药时间、患者病情变化，抢救结束后及时据实补记。苏醒期记录需明确标注麻醉药物停止时间、自主呼吸恢复时间、意识恢复时间、拔管指征及拔管时间、拔管后生命体征、有无苏醒期并发症、苏醒评分、去向及交接情况，不得仅以“术毕安返”简化记录。术后随访需连续完成3天，重点排查有无麻醉相关并发症，评估镇痛效果，对出现并发症的患者需记录处理过程及转归，必要时请相关科室会诊。针对不同麻醉方式，记录需突出各自特点：椎管内麻醉需记录穿刺体位、穿刺间隙、穿刺方法、负压/阻力消失试验结果、脑脊液/出血情况、置管深度、试验剂量及反应、局麻药种类浓度及总剂量、麻醉平面范围、麻醉效果、有无局麻药