长期照护老年人营养筛查指南（2026版）

长期照护老年人营养筛查指南（2026版）第一章总则1.1制定背景与核心目标随着全球及我国人口老龄化进程的加速，长期照护（Long-TermCare,LTC）老年人群体的规模日益庞大。该群体由于生理机能衰退、慢性疾病多发、心理社会功能退化等多重因素叠加，成为营养不良及营养风险的高发群体。国内外多项流行病学数据显示，长期照护机构及居家长期照护老年人营养不良发生率高达30%至60%，且伴有极高的营养风险发生率。营养不良不仅加速老年人骨骼肌流失，导致肌少症与衰弱综合征，显著增加跌倒、骨折、感染及压疮的风险，还会造成认知功能下降，极大地降低老年人的生存质量，增加全因死亡率与医疗资源消耗。为应对这一严峻的公共卫生与临床照护挑战，特制定本指南。本指南旨在为各级长期照护机构、社区日间照料中心及居家照护服务提供者提供科学、规范、可操作的老年人营养筛查标准与操作规程。通过前置性、动态化的营养筛查，实现营养不良的早发现、早评估、早干预，从而改善长照老年人的临床预后，提升其生活质量，并为医保支付体系下的营养照护质量管理提供依据。1.2适用范围与对象本指南适用于各类长期照护服务机构（包括但不限于养老院、护理院、康复医院长期照护病区）、社区养老服务机构以及接受居家长期照护服务的老年人群体。重点关注年龄在65岁及以上，存在功能缺损（如进食、洗浴、穿衣等日常生活活动能力受限）、患有多种慢性疾病（如脑卒中后遗症、阿尔茨海默病、帕金森病、慢性心力衰竭等）、存在吞咽功能障碍或处于衰弱状态的老年人。1.3核心原则长照老年人营养筛查应遵循“全员覆盖、动态监测、简便易行、interdisciplinary协作”四大原则。全员覆盖要求所有入住或接受长照服务的老年人均应在规定时间内接受营养筛查；动态监测强调筛查并非一次性工作，需根据老年人健康状况变化定期或触发式复评；简便易行要求筛查工具适合长照机构护理人员日常操作，避免过度医疗化；多学科协作强调营养筛查需与医疗、护理、康复及社工等多团队联动，形成闭环管理。第二章长照老年人营养风险特征与影响因素2.1生理性衰退与代谢改变长照老年人面临显著的生理性改变。一方面，胃肠道消化吸收功能减退，胃酸分泌减少影响铁、钙及维生素B12的吸收；胃肠蠕动减慢导致便秘，进一步抑制食欲。另一方面，合成代谢抵抗使得老年人对蛋白质的利用率下降，需要比年轻人更高比例的优质蛋白质摄入才能维持肌肉量。此外，味觉与嗅觉敏感度下降导致“食欲减退综合征”，使得老年人倾向于选择高糖、高盐的重口味食物，而忽视营养密度。基础代谢率下降及体力活动极度减少，使得总体能量需求虽有所降低，但对微量元素及蛋白质的相对需求反而增加，形成“营养需求高但摄入能力低”的矛盾。2.2疾病与多药联用的交互影响长照老年人往往伴随多种慢性疾病。感染性疾病、恶性肿瘤、甲状腺功能异常等会引发机体处于高分解代谢状态，耗能增加。神经系统疾病如脑卒中、痴呆常伴有吞咽障碍和进食遗忘。药物的多重联用是长照人群的显著特征，多项研究表明，同时服用5种以上药物会显著增加药物-营养素相互作用风险。例如，利尿剂导致电解质及水溶性维生素流失；质子泵抑制剂长期使用影响钙、镁及维生素B12吸收，增加骨折风险；抗生素及泻药破坏肠道微生态，引发腹泻与吸收不良。2.3社会心理与环境因素长照老年人普遍面临社会角色丧失、家庭分离及对死亡的恐惧，抑郁和焦虑发生率极高。抑郁状态直接表现为厌食、拒食或暴食，是营养不良的独立危险因素。在机构照护环境中，固定的就餐时间、缺乏个性化的饮食偏好照顾、就餐环境嘈杂、缺乏进餐辅助等问题，使得即便是食物供给充足的情况下，实际摄入量仍难以达标。对于居家长照老人，照料者营养知识匮乏、烹饪能力不足或经济限制，也是导致营养风险的重要根源。第三章营养筛查工具的选择与循证评价在长期照护场景中，选择合适的营养筛查工具至关重要。筛查工具需在敏感性、特异性与操作简便性之间取得平衡。本指南推荐以下工具作为长照老年人营养筛查的标准手段。3.1微型营养评价简表MNA-SF是目前国际公认的专门针对老年人设计的营养筛查工具，也是本指南的首选推荐工具。该工具包含6个条目：近三个月进食量减少情况、近三个月体重下降情况、活动能力、近三个月心理创伤或急性疾病情况、神经精神疾病情况以及BMI。若无法获取BMI，可使用小腿围（CC）替代。MNA-SF总分14分，12-14分为正常营养状态，8-11分为有营养不良风险，0-7分为营养不良。其优势在于无需抽血化验，适合护理人员操作，且对老年人营养不良的预测价值高。3.2营养风险筛查2002（NRS-2002）NRS-2002是基于循证医学的营养筛查工具，更适用于存在急性疾病或手术风险的住院及长照机构老年人。该工具评估疾病严重程度评分、营养状况受损评分（包含BMI、体重下降、膳食摄入减少）及年龄评分（70岁以上加1分）。总分≥3分提示存在营养风险，需结合临床制定营养支持计划。虽然其敏感性较高，但对BMI获取及膳食记录要求较高，在长期卧床、水肿或无法准确称重的老年人中应用受限。3.3营养不良通用筛查工具（MUST）MUST工具主要包含BMI、体重下降情况及急性疾病影响进食时间三个维度，总分0分为低风险，1分为中等风险，≥2分为高风险。其特点是对体重下降的评估极为重视，适合用于长照机构中因慢性消耗性疾病导致体重进行性下降的老年人群体。3.4筛查工具的选择策略针对长照机构内能够站立或可准确测量身高的老年人，首选MNA-SF（基于BMI）；对于长期卧床、脊柱畸形无法测量身高和体重者，应选用MNA-SF（基于小腿围）或MUST（结合病史推断）；对于近期发生急性疾病、病情波动较大或处于康复期的长照老人，建议联合使用NRS-2002以强化疾病应激状态的评估。第四章标准化营养筛查流程与操作规范4.1筛查时机与频率建立规范的筛查时机是保证筛查有效性的前提。初筛应在老年人入住长照机构或建立长照服务关系的24至48小时内完成。常规复筛频率为：低营养风险老人每半年筛查一次；中等营养风险老人每三个月筛查一次；高营养风险或已存在营养不良的老年人，应在干预启动后每月进行一次动态监测。此外，当老年人发生重大健康事件（如骨折、感染、急性心力衰竭、认知功能急剧恶化、主要照护者更换等）时，应随时触发非计划性复筛。4.2基础数据采集规范准确的筛查依赖于规范的数据采集。1.身高测量：对于能站立者，脱鞋后使用身高仪测量。对于无法站立者，采用膝高测量法估算身高。公式为：男性身高=64.19-(0.04×年龄)+(2.02×膝高cm)；女性身高=84.88-(0.24×年龄)+(1.83×膝高cm)。2.体重测量：使用校准的座称或轮椅秤，确保在清晨空腹、排空大小便后测量。对于完全卧床老人，有条件的机构应使用床旁称重系统；无条件的机构，需通过病史及家属回忆获取近期体重变化情况，并标注“自述”。3.小腿围测量：被测者屈膝90度或平卧，左小腿充分暴露，用软尺测量左小腿最粗处的周径，精确到0.1cm。测量时应避免过度压迫软组织。4.3膳食摄入量评估方法膳食摄入评估是筛查中最易出现偏差的环节。在长照机构中，应推广“餐盘估量法”与“食物记录法”相结合。护理人员需记录老人在评估前3-5天的实际进食情况。对于普通膳食，通过观察餐盘剩余量估算摄入比例（如：吃了一半记为50%）；对于管饲或特殊医学用途配方食品，需精确记录灌注量及时间。若评估期间老人因急性疾病导致进食量减少超过50%，则直接判定为满足营养风险触发条件。4.4结果判定与文档记录所有筛查数据必须真实、客观地记录于长照老年人健康档案中。记录内容包括筛查日期、使用的工具、各维度具体得分、总分判定结果及操作者签名。对于判定为存在营养风险或营养不良的老年人，应在档案首页进行标识，并在24小时内将筛查报告提交至多学科照护团队。第五章深度营养评估与多维诊断营养筛查阳性的老年人，需在7个工作日内由经过培训的营养师或全科/老年专科医生进行深度的营养评估，以明确营养不良的类型及程度，为制定干预方案提供依据。5.1人体测量学指标的深度应用除常规的身高、体重外，需引入更多的体成分评价指标。体重指数（BMI）是核心指标，长照老年人BMI<20.0kg/m²即提示存在营养不良风险，低于18.5kg/m²为营养不良的重要标准。此外，上臂围（MAMC）和三头肌皮褶厚度（TSF）能有效反映机体肌肉和脂肪储备情况。握力测试是评估肌肉功能的关键指标，男性握力<28kg，女性<18kg，提示骨骼肌力量下降，是肌少症及营养不良功能受损的直接体现。腰臀比（WHR）可评估内脏脂肪分布，对于代谢综合征合并营养风险的长照老人具有评估价值。5.2实验室生化指标的靶向解读实验室检查并非营养筛查的必需项，但属于深度评估的重要组成部分。需重点关注以下指标：1.血清白蛋白（ALB）：半衰期约20天，是反映机体内脏蛋白质储备的经典指标。长照老年人由于肝脏合成功能下降及可能存在的慢性炎症，ALB常处于低水平。ALB<35g/L提示营养不良，但需排除脱水或水肿的影响。2.前白蛋白（PA）：半衰期仅约2天，对短期蛋白质能量摄入变化极为敏感，是监测急性营养支持的敏感指标。PA<150mg/L提示蛋白质能量缺乏。3.淋巴细胞计数（TLC）：营养不良常伴随免疫功能低下，TLC<1.5×10^9/L提示免疫防御能力受损，感染风险增加。4.血清25-羟维生素D：长照老人由于日照减少及合成能力下降，普遍缺乏维生素D，不仅影响钙吸收，还与肌少症、跌倒风险直接相关。5.3功能与心理状态综合评估营养不良不仅体现在生理指标上，更体现在功能衰退上。应结合日常生活活动能力量表（ADL）评估老人的进食、洗澡、穿衣等功能。采用简易精神状态检查表（MMSE）或蒙特利尔认知评估量表（MoCA）评估认知功能，因为认知障碍与进食困难高度相关。同时，引入老年抑郁量表（GDS），排查因心理因素导致的厌食及营养摄入不足。第六章营养干预分级路径与标准化管理基于筛查与评估结果，长照机构应建立“营养筛查-评估-干预-监测”的闭环管理路径，实行分级干预策略。6.1营养照护团队构建成立由长照机构负责人、营养师、全科医生、康复师、责任护士及护理员组成的多学科营养支持小组（MDT）。营养师负责制定膳食计划与配方调整；医生负责治疗原发病及并发症，开具特殊医学用途配方食品处方；护士负责管饲操作及不良反应监测；护理员负责日常进餐辅助、膳食配送及观察记录；康复师负责制定运动处方，协同改善肌肉功能。6.2低营养风险老人的常规管理对于MNA-SF评分12-14分或评估无营养风险者，采取常规膳食管理与健康教育。确保机构每日提供的餐饮符合《中国老年人膳食指南》标准，能量摄入达到每日25-30kcal/kg，蛋白质达到每日1.0-1.2g/kg。提供丰富多样的食物，注意质地与适口性。鼓励老人进行力所能及的户外活动与日照。每半年进行一次复筛。6.3中度营养风险老人的靶向干预对于存在营养风险（MNA-SF8-11分）的老年人，需在常规膳食基础上启动营养强化。1.优化膳食结构：提供高能量密度的食物，如在菜肴中增加植物油、在汤品中添加蛋白粉。采取“少食多餐”策略，每日安排3次正餐及2-3次间餐（加餐）。2.口服营养补充（ONS）：当日常饮食无法满足需求时，应在营养师指导下添加ONS。选择全营养配方，包含蛋白质、碳水化合物、脂肪及微量元素。建议在餐间服用，每日补充量约为400-600kcal。应注意ONS的口味适应性与温度控制，避免引起腹泻或腹胀。3.环境与行为干预：改善就餐环境，提供合适的餐具（如防抖勺、加重碗），鼓励家属陪伴就餐，营造愉悦的进餐氛围。6.4重度营养不良老人的综合支持与医疗干预对于明确诊断为重度营养不良（MNA-SF0-7分）或存在严重进食障碍的长照老人，需启动深度的医疗营养支持。1.肠内营养（EN）：对于吞咽困难、严重意识障碍或经口摄入量持续低于目标量60%超过3-5天的老人，应建立肠内营养通道。首选鼻胃管（NGT），但对于需要长期（超过4周）肠内营养的老年人，推荐经皮内镜下胃造瘘（PEG），以提高舒适度并减少反流误吸风险。肠内营养制剂应从低浓度、慢速度开始，逐渐过渡到全量达标。2.肠外营养（PN）：仅限于肠内营养无法实施或无法满足需求（如严重肠梗阻、消化道大出血）时使用。需在静脉血管通路建立完善的前提下，严格按处方配置全合一营养液。3.基础疾病与并发症治疗：积极控制感染、纠正心力衰竭、改善胃肠动力。密切监测电解质平衡，预防再喂养综合征的发生。在干预初期，应警惕血磷、血钾及血镁的急剧下降，必要时减慢营养补充速度并补充微量元素。第七章特殊长照人群的营养筛查与干预考量7.1痴呆症及认知障碍老年人阿尔茨海默病等痴呆症患者因认知退化，常出现忘记进食、拒食、异食癖或游走消耗增加等情况。此类老人的营养筛查难度极大，病史采集需高度依赖照护者的长期观察。MNA-SF依然是首选工具。干预重点在于就餐环境的无干扰化设计，提供颜色对比鲜明的餐具以刺激视觉认知。对于游走型老人，提供便于手抓的高能量食物；对于晚期吞咽功能丧失者，应尽早与家属沟通管饲营养的伦理与临床决策。7.2吞咽功能障碍老年人脑卒中后遗症及帕金森病常导致吞咽功能障碍，是长照老人营养不良与吸入性肺炎的共同元凶。此类人群在筛查前必须完成吞咽功能临床评估（如洼田饮水试验）。对于存在吞咽风险的老人，饮食需进行质地调整。参照国际吞咽障碍食物标准（IDDSI），将固体食物调整为软食、细碎食或泥糊状，液体进行增稠处理（如使用凝固粉调配至花蜜状或布丁状）。干预过程中，护理人员需严格执行坐位喂食（至少30-90度角）、控制一口量及进食速度，餐后保持直立姿势30分钟以上。7.3终末期及安宁疗护老年人在生命末期阶段，营养支持的目标从“维持生命与促进康复”转向“提高舒适度与减轻痛苦”。此时，过度积极的营养支持不仅无法改善预后，反而可能加重水肿、增加胃肠负担及误吸风险。筛查评估需结合患者的预期生存期及本人/家属的意愿。干预策略应以舒缓性护理为主，提供患者愿意且能够接受的少量食物和水，保持口腔湿润与清洁。在此阶段，不应再强制追求能量与蛋白质的达标率，而是注重饮食的心理慰藉作用。第八章质量控制、人员培训与持续改进8.1筛查质量评价指标体系长照机构应建立营养照护质量监控体系，设定以下关键质量指标（KPIs）：1.营养筛查覆盖率：新入住/建档48小时内完成初筛的比例，目标值应≥95%。2.筛查工具使用准确率：随机抽查档案，核对MNA-SF或NRS-2002评分逻辑及数据记录的准确性，目标值≥90%。3.高危人群干预率：筛查阳性且在规定时间内启动深度评估及营养干预的比例，目标值≥90%。4.体重动态监测达标率：营养不良老人每月体重记录的完整性与准确性，目标值≥95%。5.营养相关不良事件发生率：统计因营养不良导致的压疮新发率、意外跌倒率及吸入性肺炎发生率，作为干预效果的反向评价指标。8.2多层级人员培训体系高质量的营养筛查依赖于具备专业素养的照护团队。长照机构应建立分级培训体系。1.护理人员与护理员培训：重点培训营养风险意识、各类筛查工具的正确使用方法、身高体重及小腿围的规范测量技术、膳食摄入量估算方法及进餐辅助技巧。要求考核合格后方可执行筛查操作。2.医生与营养师培训：侧重于深度评估方法、复杂病例的鉴别诊断、肠内肠外营养方案的制定、并发症处理及再喂养综合征的预防。定期开展多学科病例讨论，提升疑难病例的营养管理水平。3.后勤膳食人员培训：加强治疗膳食的规范化制作、特殊医学用途配方食品的冲配要求、食品卫生安全管理及IDDSI食物分级标准的实操培训。8.3基于PDCA循环的持续改进长照机构应每季度对营养筛查与干预质量进行内部审查。收集筛查覆盖率低、干预依从性差、营