IgA肾病规范化管理专家共识（2026版）

IgA肾病规范化管理专家共识（2026版）IgA肾病（IgANephropathy,IgAN）是世界上最常见的原发性肾小球肾炎，也是导致终末期肾病（ESRD）的重要病因之一。作为一种免疫介导的肾小球疾病，其临床和病理表现具有高度异质性，从无症状尿检异常到快速进展性新月体性肾炎不等。近年来，随着对IgA肾病发病机制认识的深入，特别是“多重打击”学说、补体系统激活以及肠道黏膜免疫异常的阐明，治疗策略已从单纯的支持治疗转向针对疾病发病机制的靶向治疗。本共识旨在结合最新的循证医学证据，特别是2024年之后涌现的新型药物临床试验数据，为临床医生提供一套标准化、规范化且具有前瞻性的IgA肾病诊疗方案，以延缓疾病进展，改善患者远期预后。一、疾病诊断与评估IgA肾病的诊断依赖于肾活检病理学检查，但在活检前需排除继发性因素。规范的诊断流程不仅包括病理确诊，还包含对疾病预后的精准评估，这是制定个体化治疗方案的基础。（一）诊断标准与鉴别诊断1.肾活检病理检查免疫荧光是诊断IgA肾病的金标准。典型的表现为肾小球系膜区以IgA为主的免疫复合物沉积，常伴有C3沉积，呈颗粒状或团块状分布。光镜下可见系膜细胞增生和系膜基质增多，严重者可出现新月体、节段性硬化或球性硬化。电镜下可见电子致密物主要沉积于系膜区，有时可见内皮下沉积。必须严格排除继发性IgA沉积的情况，常见的继发性原因包括：系统性红斑狼疮（狼疮性肾炎）过敏性紫癜（HSP肾炎，现常被称为IgA血管炎）慢性肝病（酒精性肝硬化、病毒性肝炎）肠道疾病（炎症性肠病、憩室炎）恶性肿瘤（如淋巴瘤）强直性脊柱炎等自身免疫性疾病2.临床表现分型根据临床表现，IgA肾病可分为以下类型，这对预后判断至关重要：孤立性血尿型：仅有镜下血尿，无蛋白尿或蛋白尿<0.5g/24h，肾功能正常。轻度蛋白尿伴血尿型：蛋白尿<1.0g/24h。大量蛋白尿型：蛋白尿≥3.5g/24h，常伴有低白蛋白血症、高脂血症和水肿，即肾病综合征范围蛋白尿。高血压及肾功能损害型：就诊时即伴有高血压或eGFR下降。急进性肾炎综合征型：临床表现为急骤进展的肾功能减退，常伴肉眼血尿，病理上可见大量新月体形成。（二）病理分型与评分系统病理评估是IgA肾病预后判断的核心。本共识推荐使用牛津分型（MEST-C）及其更新版本进行标准化评估。病理指标定义临床意义M(系膜增生)M0：系膜细胞增生评分<0.5（比例<50%）M1：系膜细胞增生评分≥0.5（比例≥50%）M1与蛋白尿程度相关，但对肾功能预后预测价值相对较弱。E(内皮细胞增生)E0：无毛细血管内细胞增生E1：任何肾小球毛细血管内细胞增生E1提示病情活动，常与肉眼血尿及急性肾损伤相关，是治疗干预的重要指征。S(节段性硬化)S0：无节段性肾小球硬化或粘连S1：存在节段性肾小球硬化或粘连S1是预测肾功能进展的独立危险因素，提示慢性化损伤。T(肾小管萎缩/间质纤维化)T0：0-25%T1：26-50%T2：>50%T评分是预测eGFR下降及ESRD的最强病理指标，T1/T2提示预后不良。C(新月体)C0：无新月体C1：新月体比例<25%C2：新月体比例≥25%C1/C2提示肾小球活动性病变，尤其是C2与肾功能快速恶化密切相关，需积极免疫抑制治疗。此外，应记录肾小球硬化的比例以及肾小动脉的硬化情况，这些均为慢性化损伤的标志。（三）预后风险评估体系为了更精准地指导治疗强度，本共识推荐结合临床指标与病理指标进行综合风险分层。推荐使用国际IgA肾病预测工具（如KDIGO风险预测公式），但在临床实践中，以下指标是判断“高风险”的关键：1.持续蛋白尿≥1.0g/24h（尤其是经优化支持治疗后仍≥0.75g/24h）。2.eGFR持续低于60ml/min/1.73m²。3.高血压难以控制。4.病理提示T1/T2或C2。二、一般治疗与支持治疗支持治疗是IgA肾病管理的基石，适用于所有患者，旨在减少心血管风险、降低蛋白尿并延缓肾功能下降。（一）生活方式干预饮食管理：推荐低盐饮食（钠摄入<5g/d，若高血压或水肿则<3g/d）。对于肾功能不全者，需限制蛋白质摄入量（0.6-0.8g/kg/d），以含优质蛋白为主。体重控制：维持BMI在18.5-24.0kg/m²之间。戒烟：吸烟是肾功能进展的独立危险因素，必须强烈建议患者戒烟。（二）血压控制目标严格控制血压是保护靶器官的关键。目标值：对于尿蛋白>1.0g/24h的患者，血压控制目标应<130/80mmHg；对于尿蛋白<1.0g/24h的患者，目标值应<140/90mmHg，若能耐受可降至130/80mmHg。监测：推荐家庭自测血压，以排除白大衣高血压。（三）降低蛋白尿的药物治疗1.肾素-血管紧张素系统抑制剂RAAS阻断剂（ACEI或ARB）是降低蛋白尿的一线药物。使用原则：首选ACEI或ARB（不推荐两者联合常规使用，因高钾血症及急性肾损伤风险增加）。剂量调整：建议从常规剂量开始，逐渐滴定至最大耐受剂量，以在不出现低血压的前提下最大化降低蛋白尿效果。监测指标：用药后1-2周需监测血钾和肌酐。若血肌酐升高幅度<30%且血钾<5.5mmol/L，可继续用药；若超过此范围，需暂停或减量。2.盐皮质激素受体拮抗剂对于使用最大耐受剂量RAAS阻断剂后蛋白尿仍持续>0.75g/24h且eGFR≥25ml/min/1.73m²的患者，推荐加用非甾体MRA（如非奈利酮）。优势：非奈利酮相比传统螺内酯，具有更强的抗炎抗纤维化作用，且性激素相关副作用显著降低，男性乳房发育风险极小。注意事项：仍需警惕高钾血症，尤其是与SGLT2抑制剂联用时。3.SGLT2抑制剂SGLT2抑制剂（如达格列净、恩格列净）已确立其在慢性肾脏病（CKD）中的肾脏保护地位。适应症：对于eGFR≥20ml/min/1.73m²的IgA肾病患者，无论是否合并糖尿病，均推荐使用SGLT2抑制剂。机制：除降糖外，通过管球反馈恢复、减轻肾小球高滤过、抗炎抗纤维化等机制发挥保护作用。获益：可延缓eGFR下降速度，降低蛋白尿，并减少心血管事件风险。三、免疫抑制治疗策略免疫抑制治疗主要针对具有高进展风险（蛋白尿持续>1.0g/24h或病理提示活动性病变）且经优化支持治疗3-6个月后效果不佳的患者。（一）糖皮质激素的应用糖皮质激素的使用需权衡获益与风险，避免过度治疗。1.全身性糖皮质激素基于STOP-IgA和TESTING研究的结果，本共识对激素使用策略进行了调整：适应症：对于病理提示新月体形成（C1/C2）、伴肉眼血尿或急性肾损伤，以及经优化支持治疗后蛋白尿仍>1.0g/24h且eGFR>50ml/min/1.73m²的患者，可考虑使用。方案：推荐采用“减量激素方案”。例如：泼尼松0.5-0.6mg/kg/d（最大40mg/d），服用2个月后，在随后4-6个月内逐渐减停。全剂量激素长期维持（如6个月以上）副作用显著，不再推荐。禁忌症：eGFR<30ml/min/1.73m²、肥胖、难以控制的糖尿病、骨质疏松或严重感染患者，应尽量避免使用全身激素。2.靶向释放激素类糖皮质激素这代表了IgA肾病治疗的新突破。布地奈德肠溶胶囊（Nefecon）是首个针对IgA肾病肠道黏膜发病机制的靶向药物。作用机制：药物在回肠末端派尔集合淋巴结处释放，调节肠道黏膜B细胞，减少致病性半乳糖缺陷型IgA1（Gd-IgA1）的产生，同时全身副作用极低。适应症：对于尿蛋白≥1.0g/24h，尽管使用了最大耐受剂量的RAAS阻断剂（±SGLT2i）仍无法控制，且eGFR≥30ml/min/1.73m²的患者。方案：推荐剂量为16mg/d，分两次服用，疗程9个月。疗效：临床研究证实，该方案能显著降低蛋白尿，且在停药后具有持久的疗效（肾脏获益效应）。（二）针对补体系统的治疗近年来的研究证实，补体替代途径和凝集素途径的异常激活是IgA肾病“多重打击”中的关键环节。C3沉积是预后不良的标志。1.补体B因子抑制剂如Iptacopan等药物，通过特异性抑制补体替代途径中的B因子，阻断C3转化酶的形成。适用人群：适用于经优化治疗后仍有高风险进展，且病理证实有C3沉积或血浆补体水平降低的患者。前景：2026版共识视其为减少蛋白尿和保护肾功能的极具潜力的二线或三线治疗手段，尤其适用于对传统免疫抑制剂无应答者。2.其他补体调节剂针对MASP-2（凝集素途径）和C5（膜攻击复合物）的抑制剂正在研发中，部分已显示出初步疗效，未来将根据生物标志物分层进行精准匹配。（三）其他免疫抑制剂1.环磷酰胺（CTX）与环孢素A（CsA）/他克莫司（FK506）CTX：主要推荐用于伴有大量新月体（新月体性肾炎）、表现为急进性肾炎综合征的患者，常联合甲基泼尼松龙冲击治疗。钙调神经磷酸酶抑制剂（CNIs）：对于伴有大量蛋白尿（肾病综合征范围）且病理表现为微小病变样改变的患者，可考虑使用他克莫司或环孢素A。需注意其肾毒性及停药后易复发的特点。2.羟氯喹（HCQ）羟氯喺具有调节免疫、抑制Toll样受体信号的作用。适应症：适用于蛋白尿持续>0.75g/24h，对常规治疗反应温和的患者。剂量：推荐剂量为200-400mg/d，需监测眼底视网膜病变。3.利妥昔单抗（RTX）虽然B细胞在IgA肾病发病中起重要作用，但临床试验结果显示利妥昔单抗在降低蛋白尿方面效果不一。目前不作为常规推荐，仅用于少数难治性病例或合并其他B细胞介导疾病的患者。四、中西医结合治疗在中国，中医药在IgA肾病的治疗中占有重要地位。本共识鼓励在西医规范化治疗的基础上，合理结合中医药治疗，以改善症状、减少副作用。（一）辨证施治根据疾病的不同阶段进行辨证：气阴两虚证：常见于病程早期或表现为无症状血尿蛋白尿者。治宜益气养阴，方选参芪地黄汤加减。脾肾气虚证：常见于蛋白尿持续、乏力明显者。治宜补益脾肾，方选大补元煎加减。肝肾阴虚证：常见于伴有高血压、头晕耳鸣者。治宜滋补肝肾，方选杞菊地黄丸加减。脾肾阳虚证：常见于晚期大量蛋白尿、水肿明显者。治宜温补脾肾，方选真武汤加减。（二）专方专药应用黄葵胶囊：具有清利湿热、解毒消肿的功效，适用于湿热证患者，可降低蛋白尿。雷公藤多苷：具有抗炎及免疫抑制作用。由于存在性腺抑制和肝毒性，需严格掌握适应症（主要用于难治性蛋白尿），并控制疗程和剂量，建议用于年轻患者时需充分告知生育风险。火把花根片：作用类似雷公藤，副作用相对较小，可用于轻中度蛋白尿的辅助治疗。（三）中西医结合治疗策略在使用激素或免疫抑制剂时，配合中医药治疗可起到“增效减毒”的作用。例如，在激素诱导期配合滋阴清热中药可减轻类肾上腺皮质功能亢进症状；在激素减量期配合温补肾阳中药可防止病情反跳，并减少激素撤减综合征。五、特殊人群管理（一）儿童IgA肾病儿童IgA肾病临床表现与成人有所不同，肉眼血尿发作更为常见。治疗原则：与成人相似，但用药剂量需按体重或体表面积计算。特殊注意：尽量避免使用具有性腺毒性的药物（如雷公藤）。对于病理较重（如MEST-C评分中T1或C1/C2）的患儿，应更积极启动免疫抑制治疗，以保护长期的肾脏储备功能。（二）妊娠合并IgA肾病孕前评估：孕前应评估血压、蛋白尿和肾功能。若血压控制不佳（>140/90mmHg）、eGFR<60ml/min/1.73m²或大量蛋白尿（>3.0g/24h），妊娠成功率低且母胎风险大，建议暂缓妊娠。孕期管理：孕期可继续使用拉贝洛尔、硝苯地平控制血压。RAAS阻断剂（ACEI/ARB）因致畸风险，孕前必须停用，可改用拉贝洛尔或甲基多巴。SGLT2抑制剂在孕期禁用。产后随访：产后需密切监测肾功能变化，部分患者在妊娠后肾功能可能出现不可逆下降。（三）老年IgA肾病老年患者常合并心血管疾病及其他慢性病。治疗策略：更加倾向于保守治疗，优先使用RAS阻断剂和SGLT2抑制剂。慎用药物：尽量避免使用全身激素及强效免疫抑制剂，因感染风险及骨折风险显著高于年轻人。若必须使用，需相应减量并加强支持治疗（如补充钙剂、维生素D，预防性抗感染）。六、随访监测与终点事件预防IgA肾病是一种慢性进展性疾病，需要终身随访。随访的目的是监测药物疗效、评估不良反应、及时调整治疗方案并防治并发症。（一）随访频率初始治疗或调整方案期：每2-4周复查一次。病情稳定期：每3-6个月复查一次。eGFR<30ml/min/1.73m²或快速进展期：建议每1-3个月复查一次，并转诊肾内科专科随访。（二）监测指标每次随访应包含以下核心指标：1.临床指标：血压、尿常规、24小时尿蛋白定量（或尿蛋白/肌酐比值）、血肌酐、eGFR、血清白蛋白、血钾、血脂。2.安全性指标：使用激素者需监测血糖、骨密度；使用免疫抑制剂者需监测血常规、肝功能；使用非甾体MRA或SGLT2i者需密切监测血钾。3.生物标志物（展望）：有条件的单位可监测血清Gd-IgA1水平及IgA免疫复合物水平，作为评估疾病活动度的辅助指标。（三）终点事件预防IgA肾病的终极终点是终末期肾病（ESRD），但在到达ESRD前，心血管事件（CVD）是患者死亡的主要原因。CVD风险管理：积极控制血脂（他汀类药物）、抗血小板治疗（若有指征）、严格控制血糖。贫血与矿物质骨代谢紊乱（CKD-MBD）管理：随着肾功能下降，需适时纠正贫血（使用EPO或铁剂），管理钙磷代谢紊乱，预防肾性骨病。肾脏替代治疗准备：当eGFR<20ml/min/1.73m²时，应开始对患者进行肾脏替代治疗（透析或移植）的宣教，并提前建立动静