风湿免疫病合并感染识别专家共识（2026版）

风湿免疫病合并感染识别专家共识（2026版）一、前言与制定背景风湿免疫病（RheumaticImmuneDiseases,RIDs）是一类累及骨、关节及其周围软组织、多系统及多器官的异质性疾病。由于疾病本身存在的免疫功能紊乱，以及糖皮质激素、传统合成改善病情抗风湿药、生物制剂和靶向合成药等免疫抑制剂的广泛应用，风湿免疫病患者成为感染的高危人群。感染不仅是诱发风湿免疫病活动的重要因素，更是导致患者死亡和预后不良的首要原因。在临床实践中，风湿免疫病合并感染常表现为非典型症状，且其发热、炎症指标升高等表现与原发病活动高度重叠，导致早期识别与鉴别诊断极具挑战。为规范和优化风湿免疫病合并感染的识别流程，提高早期诊断率，改善患者预后，国内风湿免疫学、感染病学、临床微生物学及影像医学等多学科专家组基于最新循证医学证据与临床实践经验，共同制定了本共识。本共识聚焦于成人风湿免疫病患者合并感染的识别策略，旨在为临床医师提供系统化、可操作的决策依据。二、风湿免疫病合并感染的流行病学特征与高危因素2.1流行病学特征风湿免疫病患者合并感染的发生率显著高于普通人群。流行病学数据显示，系统性红斑狼疮（SLE）、类风湿关节炎（RA）、ANCA相关性血管炎（AAV）及皮肌炎/多发性肌炎（DM/PM）患者的感染发生率可达20%~40%，其中重症感染占比较高。呼吸道是最常见的感染部位，其次为泌尿道、皮肤软组织及血流感染。在病原体分布上，细菌感染仍居首位，以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌及革兰阴性肠杆菌为主；但在长期免疫抑制治疗下，机会性感染（如结核分枝杆菌、巨细胞病毒、肺孢子菌、真菌等）的比例显著上升，且存在多种病原体混合感染的复杂态势。2.2高危因素解析准确识别高危人群是早期发现感染的前提。风湿免疫病合并感染的高危因素涉及宿主、疾病及治疗三个维度：其一，宿主因素。高龄（>65岁）、合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾脏病（CKD）及低蛋白血症患者，其免疫屏障功能及病原体清除能力均显著下降。其二，疾病因素。疾病高活动度是独立的危险因素。疾病活动期伴随的免疫细胞功能耗竭、补体消耗及中性粒细胞功能异常，使得机体处于免疫麻痹状态。其三，治疗因素。药物诱导的免疫抑制是感染的主要驱动因素。糖皮质激素（尤其是泼尼松等效剂量≥10mg/d）呈剂量依赖性增加感染风险；传统合成改善病情抗风湿药如环磷酰胺可导致严重的淋巴细胞减少；生物制剂具有特定感染靶向风险（如TNF-α抑制剂增加结核复燃风险，B细胞耗竭剂增加低丙种球蛋白血症及荚膜菌感染风险）；靶向合成药JAK抑制剂则显著增加带状疱疹的发生率。三、感染的临床识别与早期预警3.1症状与体征的非典型性在风湿免疫病患者中，感染的临床表现往往被原发病掩盖或扭曲。典型炎症反应（如红、肿、热、痛）可能因抗炎药物的使用而被减弱。临床医师需高度警惕以下“非典型”表现：体温节律的改变（如从原发病的弛张热转为稽留热或突发超高龄患者低体温）；无法用原发病活动解释的呼吸频率增快、神志改变或中枢神经系统症状；突发且迅速进展的多器官功能障碍综合征（MODS），常提示重症感染或血流感染。此外，对于接受大剂量激素治疗的患者，严重感染时可能仅有乏力、食欲不振等非特异性症状，缺乏发热等典型“炎症风暴”表现。3.2疾病活动与感染的鉴别困境感染与原发病活动均可表现为发热、关节肿痛、皮疹及炎症指标升高。鉴别的核心在于寻找感染源。临床医师需仔细排查潜在感染灶，如留置导管、隐蔽的皮肤破损、牙周脓肿及无症状菌尿。对于系统性红斑狼疮患者，若出现高热伴寒战、中性粒细胞为主的白细胞升高及降钙素原显著升高，往往提示感染；而低热、补体低下及抗dsDNA抗体滴度升高则更多指向狼疮活动。在诊断不明时，切忌盲目增加免疫抑制剂剂量，以免加速感染扩散。四、实验室与辅助检查诊断路径实验室及辅助检查是确立感染诊断及识别病原体的关键。临床应采取阶梯式、多模态的诊断策略。4.1传统炎症标志物的合理应用与局限C反应蛋白（CRP）、血沉（ESR）、降钙素原（PCT）及白介素-6（IL-6）是常用的炎症标志物。在风湿免疫病中，ESR受贫血、高球蛋白血症影响较大，特异性较低。CRP在细菌感染时显著升高，但在部分疾病活动期（如活动性SLE并发浆膜炎）亦可明显升高。炎症标志物细菌感染表现病毒感染表现原发病活动表现临床意义与局限性CRP显著升高（常>50mg/L）正常或轻度升高升高（SLE活动期可达中高度）敏感性高，特异性有限；连续监测动态变化较绝对值更具价值。PCT显著升高（>0.5ng/mL，重症>2ng/mL）正常或轻微升高通常正常（罕见巨噬细胞活化综合征时可升高）细菌感染特异性较高，受激素影响较小，是鉴别细菌感染的重要指标。ESR升高正常或轻度升高显著升高受血液成分及免疫球蛋白影响大，鉴别意义有限，仅作参考。IL-6显著升高升高升高早期敏感指标，但无法有效区分感染与疾病活动。4.2新型免疫学指标在感染识别中的价值近年来，宿主免疫反应特征在感染鉴别中的应用日益广泛。如CD64指数（中性粒细胞CD64表达量）在细菌感染时显著上调，且不受激素及疾病活动的显著干扰，对鉴别诊断具有重要价值。此外，淋巴细胞亚群监测（如CD4+T细胞绝对计数<200/μL）不仅是评估免疫抑制深度的指标，也是预测机会性感染（尤其是肺孢子菌、CMV感染）的直接预警信号。单核细胞HLA-DR表达率的动态下降已被证实是评估脓毒症免疫麻痹及继发感染风险的高敏感指标。4.3病原学诊断技术进展病原学检查应遵循“送检时机要早、标本质量要高、检测手段要多”的原则。首先，传统的血培养、痰培养、尿培养及体液培养仍是基石。对于留置深静脉导管的患者，应同时采集外周血及导管血进行双瓶双臂培养。其次，分子诊断技术的引入极大地缩短了病原体识别时间。宏基因组二代测序技术及靶向下一代测序在疑难、重症及混合感染中展现出巨大优势，尤其适用于识别不典型病原体、耐药基因及罕见病毒。专家组建议，对于经验性抗感染治疗48~72小时无效的重症患者，或无法通过传统培养获取病原体的深部组织感染，应尽早留取合格样本送检mNGS。对于疑似结核分枝杆菌感染患者，GeneXpertMTB/RIF检测可同步实现菌种鉴定及利福平耐药判断。对于侵袭性真菌感染，血清及肺泡灌洗液中的1,3-β-D葡聚糖检测（G试验）和半乳甘露聚糖检测（GM试验）具有重要辅助诊断价值。4.4影像学检查策略高分辨率CT（HRCT）是肺部感染早期识别和特征分型的首选影像学方法。在CT影像上，实变影、支气管充气征及空洞形成多提示细菌性肺炎；磨玻璃影、网格状改变及重力依赖性实变则高度提示肺孢子菌肺炎（PYP）；而结节伴“晕征”、新月体征是侵袭性肺曲霉菌病的特征性表现。对于疑似隐匿性脓肿或骨髓炎患者，磁共振成像（MRI）及PET/CT在病灶定位及良恶性、活动性鉴别中具有不可替代的优势。五、特定病原体与机会性感染的识别要点风湿免疫病患者由于免疫抑制状态的特殊性，其感染谱与普通人群存在显著差异，需特别关注以下特定病原体感染。5.1结核分枝杆菌感染风湿免疫病患者是结核分枝杆菌潜伏感染进展为活动性结核病的高危人群。在启用TNF-α抑制剂等生物制剂前，必须进行LTBI筛查。专家组推荐优先采用γ-干扰素释放试验（IGRA）结合胸部影像学进行评估。需要注意的是，由于免疫抑制状态的存在，PPD皮试的假阴性率较高。在治疗过程中，若患者出现不明原因的发热、盗汗、体重减轻，或胸部影像学提示上叶渗出、空洞、纵隔/肺门淋巴结肿大或胸腔积液，应高度怀疑活动性结核。肺外结核在风湿免疫病患者中更为常见（如结核性脑膜炎、骨结核及肠结核），极易被误诊为原发病的系统性损害，临床需提高警惕，必要时进行相关组织的活检及病原学/分子生物学证实。5.2巨细胞病毒（CMV）感染CMV感染多见于使用大剂量激素、环磷酰胺或B细胞耗竭剂的患者。活动性CMV感染可表现为CMV综合征（发热、乏力、白细胞及血小板减少）或组织侵袭性疾病（如CMV肺炎、肠炎、视网膜炎）。CMV肺炎的早期影像学表现缺乏特异性，多为双肺多发磨玻璃影，需与肺孢子菌肺炎及药物性间质性肺病鉴别。实验室识别方面，外周血CMV-DNA定量PCR检测是确诊的重要手段；pp65抗原血症检测由于操作复杂，目前已较少开展。此外，组织病理学检查（发现特征性“猫头鹰眼”样包涵体）是诊断组织侵袭性CMV病的金标准。5.3肺孢子菌肺炎（PJP）PJP是一种危及生命的机会性真菌感染，常见于每日泼尼松剂量≥20mg且持续超过4周的患者，或联合使用多种免疫抑制剂者。PJP起病急骤，临床表现为进行性加重的呼吸困难、干咳及极度低氧血症，且其临床症状重而体征轻，呈现典型“症征不符”特点。实验室检查可见乳酸脱氢酶（LDH）显著升高，1,3-β-D葡聚糖（G试验）常呈强阳性。确诊依赖于呼吸道标本（首选诱导痰或支气管肺泡灌洗液）的六胺银染色或PCR检测。六、特殊用药场景及主要风湿病合并感染的鉴别不同的靶向药物引发感染的侧重点各异，临床识别需结合具体用药史。6.1B细胞耗竭剂相关感染以利妥昔单抗为代表的B细胞耗竭剂可导致持久的B细胞缺失及继发性低丙种球蛋白血症。此类患者对荚膜细菌（如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌）的易感性急剧升高，易发生反复的呼吸道及血流感染。此外，利妥昔单抗也是乙肝病毒再激活（HBVr）的极高风险因素。即便患者既往为HBV核心抗体单独阳性，在接受治疗后也可能发生HBV-DNA转阳及肝功能衰竭。因此，用药前必须完善乙肝血清学标志物及HBV-DNA检测，并在用药期间及停药后半年内严格监测。6.2JAK抑制剂相关感染JAK抑制剂在治疗风湿免疫病中疗效显著，但JAK信号通路阻断会影响干扰素的抗病毒免疫应答，导致病毒感染风险显著增加。最突出的临床问题是带状疱疹的发病率升高，部分患者表现为播散型或复杂皮节受累。在特殊人群中，如老年、具有心血管高危因素的患者，JAK抑制剂的使用还需警惕严重感染及静脉血栓事件的风险叠加。识别带状疱疹需依据沿单侧神经分布的簇集性水疱伴神经痛的特征性皮损，对于不典型皮损应早期进行PCR检测以确诊。6.3IL-6抑制剂相关感染IL-6抑制剂因其特定的抗炎机制，在抑制全身炎症反应的同时，可能会“掩盖”感染的早期症状（如发热、CRP急性期反应）。在此类药物使用期间，患者即使发生严重细菌感染，体温及CRP也可能处于正常范围，导致诊断延误。临床医师不能仅依赖传统炎症指标进行判断，必须综合评估患者的整体状况、体征及降钙素原等不受IL-6信号途径影响的标志物。6.4系统性红斑狼疮合并感染SLE患者由于补体缺陷、吞噬细胞功能异常，极易发生感染。肺部及皮肤软组织是最常见的感染部位。临床上，SLE合并巨噬细胞活化综合征（MAS）时，可出现高热、肝脾肿大、铁蛋白极度升高及全血细胞减少，极易与重症脓毒症混淆。然而，MAS通常伴有血清甘油三酯升高及纤维蛋白原降低，骨髓细胞学检查可见巨噬细胞吞噬现象，而脓毒症早期常伴随纤维蛋白原代偿性升高。这两者的鉴别至为关键，因为治疗策略截然相反（MAS需大剂量激素及免疫抑制，而脓毒症需强力抗感染及限制液体）。七、风险评估模型与标准化临床路径7.1风险分层管理为优化医疗资源分配并指导临床早期干预，专家组基于现有证据，构建了风湿免疫病合并感染的风险分层路径。通过对患者基线状态进行评分，可前瞻性预判感染风险，并指导免疫抑制方案的调整及预防性用药。风险分层评分标准（满足其中一项即归入该层）监测频率筛查与干预建议低风险激素<10mg/d单药；无联用免疫抑制剂；血常规及淋巴细胞正常每3~6个月常规随诊；接种季节性流感及肺炎疫苗；个人卫生宣教。中风险激素10~20mg/d；单药免疫抑制剂治疗；无脏器功能不全每1~3个月监测血常规及肝肾功能；警惕带状疱疹；评估是否需要针对特定病原体的预防用药。高风险激素>20mg/d；多种免疫抑制剂联用；淋巴细胞<500/μL或CD4<200；低丙种球蛋白血症；既往结核病史每个月甚至每2周一次密切监测感染指征；视情况启动复方磺胺甲噁唑预防PJP；抗病毒预防（如阿昔洛韦）；严格环境隔离。7.2发热及疑似感染的标准化识别路径在风湿免疫病患者出现发热或疑似感染症状时，临床医师需遵循结构化诊断路径以降低不确定性：第一步，紧急评估生命体征及脏器功能。对呼吸衰竭、血流动力学不稳定者立即实施经验性抗感染治疗及生命支持，并同时留取血培养等样本。第二步，详细采集病史及用药史。明确近3个月内激素剂量变动、免疫抑制剂类型及周期，评估有无特殊感染暴露史。第三步，系统性体格检查及基础辅助检查。重点排查肺部、泌尿道及中枢神经系统体征；完善血常规、PCT、CRP、肝肾功能及尿常规，条件允许可快速获取淋巴细胞亚群指标。第四步，针对性病原学及影像学检查。对于重症及难治性感染，优先采用支气管镜检查获取肺泡灌洗液；尽早将外周血或体液样本送检mNGS以拓宽病原谱覆盖面。第五步，动态评估与多学科会诊（MDT）。在抗感染或调节免疫治疗48~72小时后重新评估病情，若无效或恶化，需迅速启动风湿免疫科、感染科、重症医学科及微生物学专家的MDT讨论，重新审视原发病活动与感染的权重关系，并调整诊疗策略。八、总结与未来展望风湿免疫病合并感染的早期精准识别是一项极具挑战性的临床工作，其核心在于打破“疾病活动与感染”相互交