多发性硬化急性期与缓解期管理中国专家共识（2026版）

多发性硬化急性期与缓解期管理中国专家共识（2026版）1.总则与治疗目标多发性硬化（MultipleSclerosis,MS）的疾病修饰治疗（DMT）格局已从单纯的复发控制迈向全生命周期脑健康守护阶段，临床干预必须从“被动复发打靶”彻底转向“主动神经保护与残疾预防”。MS的治疗总体分为急性期控制与缓解期长期管理。急性期管理旨在迅速抑制炎症级联反应，减轻髓鞘破坏与轴索损伤；缓解期管理则致力于控制疾病亚临床活动，延缓残疾累积。临床管理的首要目标是达到无疾病活动状态（NoEvidenceofDiseaseActivity,NEDA-3），即无临床复发、无确认的残疾进展（CDP，定义为EDSS评分持续3个月增加≥1.02.诊断评估与急性发作判定精准的早期诊断与发作判定是后续干预的基石，误判不仅导致糖皮质激素滥用，更会延误隐匿性进展的阻断时机。MS诊断应遵循《中国多发性硬化诊断和治疗指南（2023版）》及2017年McDonald标准。急性发作必须满足以下两条核心判定标准：第一，新发或加重的神经系统症状提示中枢神经系统受累，且持续时间>24急性发作的鉴别评估流程：必须在启动免疫干预前完成血常规、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）及尿常规筛查，排除隐蔽感染。若体温>37.5∘C必须完善头颅及脊髓增强MRI（钆对比剂剂量0.1mmol/kg3.急性期管理策略急性期干预的核心是迅速扑灭中枢神经系统内的炎症级联反应以挽救神经功能，而非建立长期免疫耐受。3.1大剂量糖皮质激素冲击治疗大剂量静脉甲泼尼龙（IVMP）是MS急性复发的首选方案。药理层面，高浓度甲泼尼龙阻断T细胞向中枢神经系统的趋化迁移，下调血管内皮细胞粘附分子（如ICAM-1）表达，修复受损的血脑屏障（BBB），减轻血管源性水肿与轴索损伤。用药方案：甲泼尼龙1g/d溶于250ml0.9%氯化钠注射液中，静脉滴注时间≥4小时（滴速控制在禁忌与替代：严禁对活动性消化道出血或严重全身性感染未控制者直接使用IVMP（可能诱发消化道穿孔或感染暴发性播散）→替代方案：优先采用血浆置换（PE）或静脉注射免疫球蛋白（IVIG）。不良反应预警：大剂量激素可引发一过性急性精神障碍（类固醇性精神病）或心律失常。用药期间必须每日监测血压（早晚各1次）、血糖（餐前及餐后2小时）、血钾。若出现严重失眠或精神症状，减量至0.5g/d，必要时请精神科会诊，加用奥氮平2.53.2血浆置换与静脉注射免疫球蛋白（IVIG）针对激素无反应或不耐受的重症MS患者，必须备有二线挽救路径，阻断体液免疫介导的持续破坏。优先级：优先使用IVMP；若IVMP冲击3∼血浆置换（PE）方案：每次置换1.0∼1.5倍血浆容量，隔日1次，共5∼7次。置换液优先采用IVIG方案：按0.4g/kg/d剂量静脉滴注，连续5天。滴注全程使用输液泵控制，初始滴速0.5ml/kg/h，30分钟后无不良反应方可逐步加至4.缓解期疾病修饰治疗（DMT）路径缓解期是决定MS患者长期预后的主战场，DMT药物的启动时机、选择层级与转换阈值直接决定患者最终坐轮椅的时间。4.1治疗启动与药物分层选择确诊为复发缓解型MS（RRMS）的患者，只要存在临床复发或MRI活动证据，必须在确诊后1个月内启动DMT治疗。中低效药物优先：早期轻症患者或无高风险特征的CIS（临床孤立综合征），优先使用注射类（干扰素β-1a、醋酸格列默）或口服类（特立氟胺、富马酸二甲酯）。例如，富马酸二甲酯起始剂量120mg每日两次，口服7天后加量至240高效药物优先：对于具有高活动性特征（过去1年内≥2次复发，或MRI新增T2病灶≥4.2DMT药物转换策略与风险阻断治疗方案的随意切换会打破已有的免疫稳态，必须基于客观生物学应答指标进行决策。转换指征判定：临床应答不佳：治疗满6个月后，仍发生≥1次临床复发，或EDSS评分较基线持续3个月增加≥亚临床进展：年度头颅MRI复查发现≥2转换洗脱期风险演化叙事：那他珠单抗停药后，若直接换用抗CD20单抗，存在严重免疫重叠风险。具体演化路径：那他珠单抗阻断α4整合素→外周血淋巴细胞归巢受阻→停药后中枢内免疫抑制突然解除→外周活化的淋巴细胞大量涌入中枢→引发疾病反跳甚至致死性免疫重建炎症综合征（IRIS）。转换规则：那他珠单抗转换为奥瑞珠单抗时，必须设定8∼风险预防：那他珠单抗使用前必须筛查JCV抗体。若JCV抗体指数>1.5且用药时间>24个月，PML发病风险4.3进展型MS（SPMS/PPMS）管理继发进展型（SPMS）和原发进展型（PPMS）的核心病理特征已由“急性炎性脱髓鞘”转变为“持续轴索丢失与微胶质细胞活化驱动的神经变性”。用药方案：不论患者是否伴有复发，必须尽早启用奥瑞珠单抗。给药剂量600mg，分两次静脉输注（每次300注意事项：输注前30分钟必须静脉推注甲泼尼龙100mg及口服抗组胺药（如氯雷他定10mg）。输注过程中若出现1级输注反应（轻度皮疹或面部潮红），将滴速降低至原滴速的50%；若出现2级输注反应（收缩压下降>20mmHg5.合并症与特殊人群管理MS患者长期生存质量不仅取决于疾病活动度，更取决于对感染风险、生育需求的系统化前瞻性管控。5.1育龄期女性的妊娠管理孕前洗脱：计划妊娠者，必须提前停用具有明确致畸风险的DMT药物。如芬戈莫德需停药2个月，特立氟胺需停药3.5个月或采用加速消除方案（口服考来烯胺8g孕期管理：怀孕期间MS复发率在孕晚期下降，但产后3个月内复发率激增。严禁在孕期使用芬戈莫德、特立氟胺或抗CD20单抗。若孕期出现急性复发，IVIG为相对安全选项；严禁使用血浆置换（PE）及大剂量激素冲击（孕早期可能导致胎儿唇腭裂风险增加）。产后干预：产后无母乳喂养意愿者，应在分娩后1周内重启DMT治疗；母乳喂养者，若复发风险高，可经神经内科及产科评估后，谨慎使用干扰素β或醋酸格列默。5.2感染风险评估与预防抗CD20单抗管理：奥瑞珠单抗会引发持续性B细胞耗竭。每次输注前必须复查外周血CD19+B细胞计数。若B细胞计数>1结核与肝炎筛查：启动DMT前必须完善结核T-SPOT、乙肝及丙肝血清学检查。严禁未筛查潜伏性结核直接启动抗CD20单抗治疗（可能引发结核播散导致重症肺炎甚至死亡）→替代方案：T-SPOT阳性者，启动单抗前至少完成1个月预防性抗结核治疗（异烟肼0.3g/d+利福平0.456.标准化随访与安全监测体系缺乏标准化随访的DMT治疗如同盲飞，动态监测疗效与安全性指标是保障获益最大化、风险最小化的闭环机制。6.1随访指标与频率建立基于PDCA循环的动态随访体系：计划（P）：基线期收集头颅及脊髓平扫+增强MRI、EDSS评分、扩展残疾状态量表及血常规。执行（D）：启动DMT治疗后，前6个月每月复查1次血常规、肝肾功能；6个月后转为每3个月复查1次。MRI复查频率设定为：用药后第6个月、第12个月，之后每年1次。检查（C）：对比每次复查的MRI影像，使用T2病灶体积量化测定，若年新增T2病灶数≥2改进（A）：若连续两次随访发现NEDA未达标，神经内科主诊医师须在5个工作日内发起多学科会诊（MDT），重新评估并切换DMT方案。6.2不良反应分级响应与处置构建三级响应机制，保障院外突发状况的迅速闭环：I级（轻度）：表现：注射部位红肿直径<5cm，或一过性流感样症状（体温II级（中度）：表现：肝功能异常（ALT或AST升高至正常值上限3∼5倍），或淋巴细胞绝对值降至0.5∼0.8×III级（重度）：表现：疑似PML（新发认知障碍、视野缺损、癫痫）、重度感染（体温>39∘C7.附件：临床评估与随访工具表7.1MS急性发作激素冲击治疗SOP执行清单步骤评估项目与量化标准责任主体异常处置方案1测量体温及感染指标（CRP/PCT）接诊护士/住院医师若体温>37.5∘C2完善头颅/脊髓平扫及增强MRI主治医师确认存在新增强化或T2病灶后方可给药3配制甲泼尼龙1g+配药护士核对药物批号及有效期，避光保存4静脉滴注≥4小时（滴速≤输液护士全程心电监护，若出现频发室早或房颤，立即停药并呼叫医师5每日监测血糖（餐前/餐后2h）及血钾住院医师若空腹血糖>11.1mmol/L，皮下注射短效胰岛素；血钾7.2DMT治疗基线与随访实验室监测表