中暑急诊诊疗中国专家共识（2026版）

中暑急诊诊疗中国专家共识（2026版）概述与流行病学特征中暑（HeatIllness）是由高温环境引起的体温调节功能紊乱，核心体温超过40℃并伴有中枢神经系统功能障碍的致命性急症。随着全球气候变暖及城市热岛效应的加剧，中暑已成为夏季急诊科常见的危重症，其病死率高达10%~50%，且与“热射病”延迟诊断和降温速度直接相关。本共识基于2024年以来的最新临床证据，旨在规范急诊科对中暑患者的快速识别、即刻降温及多器官支持治疗流程，强调“黄金30分钟”在救治中的决定性作用。分级与定义精准的临床分级直接决定了急诊分诊的优先级及医疗资源的调配强度，切忌将所有高温暴露患者笼统归为“中暑”。先兆中暑与轻症中暑患者在高温环境下出现头晕、乏力、多汗、口渴、注意力不集中等症状，体温正常或略有升高（<38℃）。此时核心体温调节机制尚存，必须立即脱离高温环境，转移至通风阴凉处，口服电解质饮料或淡盐水。严禁在此阶段使用退热药物（如阿司匹林、对乙酰氨基酚），因为此时体温升高是体温调节中枢反应，而非致热原引起，退热药不仅无效，还会加重肝肾功能负担或诱发粒细胞缺乏。重度中暑（热射病，HeatStroke）这是中暑最严重的类型，依据发病机制分为两类，但急诊救治原则相同：劳力型热射病主要见于健康年轻人（如运动员、消防员、建筑工人），在高温高湿环境下进行剧烈运动产热超过散热能力。特征为核心体温迅速升高>40℃，伴有严重的CNS功能障碍（昏迷、抽搐、谵妄）和横纹肌溶解（CK>1000U/L）。经典型（非劳力型）热射病主要见于老年人、儿童和慢性病患者，由于体温调节中枢功能障碍及散热功能衰竭（如无汗症）。特征为皮肤干热、无汗，核心体温>40℃，常伴有低血压、休克。诊断判据：必须同时满足以下两条——(1)核心体温（直肠、食管或膀胱温度）>40℃；严禁使用腋温或口温作为诊断依据（误差可达1~2℃）；(2)中枢神经系统异常（昏迷、抽搐、行为异常）。病理生理机制与风险演化理解热射病的“热毒性”机制是实施多器官支持的前提，这不仅仅是“体温过高”，而是全身炎症反应综合征（SIRS）。直接热损伤与系统性炎症核心体温>41℃时，细胞膜稳定性破坏，酶系统失活，导致广泛的细胞坏死和凋亡。坏死组织释放DAMPs（损伤相关分子模式），激活免疫系统，引发“细胞因子风暴”（IL-6、TNF-α升高）。这一过程演化路径为：高温→血管内皮损伤→微血栓形成（DIC）→缺血再灌注损伤→多器官功能障碍综合征（MODS）。肠道屏障衰竭（“细菌移位”）由于血液重新分布（皮肤血流增加），内脏特别是肠道黏膜缺血缺氧。肠道屏障功能受损，革兰氏阴性菌和内毒素（LPS）移位入血，进一步加剧脓毒症样反应。这解释了为何热射病患者临床表现常与脓毒症休克难以区分。急诊评估与监测急诊评估必须遵循“边降温边检查”的原则，严禁为了等待检查结果而延迟物理降温。核心体温监测必须使用带有温度探头的Foley导尿管（监测膀胱温度）或食管探头，这是ICU持续监测核心体温的金标准。若无条件，可使用直肠温度计。监测频率：降温初期每5~10分钟记录一次，直至体温降至38.5℃以下。实验室检查清单（急诊必查项目）血常规与凝血功能：热射病常早期出现血小板减少（PLT<150×10⁹/L）和凝血酶原时间延长（PT>18s），需每4~6小时复查以动态评估DIC进展。生化指标：重点关注肌酸激酶（CK）、肌红蛋白、肝酶（ALT/AST）、肌酐及电解质。CK>10,000U/L提示严重横纹肌溶解，需警惕急性肾损伤（AKI）。低钾血症（K⁺<3.5mmol/L）极为常见且致命，可诱发恶性心律失常。动脉血气分析：评估代谢性酸中毒（BE<-5mmol/L）和乳酸水平（Lac>4mmol/L提示预后不良）。核心降温技术快速降温是热射病治疗的基石，也是唯一能显著降低病死率的措施。目标是在30分钟内将核心体温降至38.9℃以下（降温速率≥0.1℃/min）。体内降温（首选方案）优先使用冷盐水（4℃）静脉输注或冰水浸浴法。冰水浸浴操作：将患者（除头部外）浸入2~14℃的流动冰水中。机理：水的热传导效率是空气的25倍，能迅速带走热量。注意事项：必须在水中持续按摩患者皮肤以防血管收缩影响散热；需专人监测生命体征，防止溺水；若患者出现寒战，可给予苯二氮卓类药物（如咪达唑仑5mgIV）。禁忌：严禁对伴有严重低血压或心律失常的患者单独使用此法，需联合血管活性药物。体内冷灌注操作：通过中心静脉快速输注4℃冷盐水（500~1000mL），或使用4℃透析液进行CRRT（连续性肾脏替代治疗）。适用场景：体外降温无效、病情危重需同时进行肾脏替代治疗的患者。体外降温（辅助方案）若不具备浸浴条件，可采用以下组合：体表喷雾与蒸发：向患者皮肤喷洒15~30℃温水，同时使用大功率工业风扇（风速>2m/s）吹拂。严禁使用冰块直接置于皮肤表面而不加风（冰块会导致血管收缩，反而降低散热效率）。冰袋放置：将冰袋置于颈部、腋窝、腹股沟等大血管处（注意：必须用毛巾包裹，防止局部冻伤）。降温毯：医用变温毯设置目标温度32~34℃。注意：单纯降温毯效率较低，通常仅作为维持体温手段，不作为急救期首选。降温禁忌严禁使用阿司匹林、对乙酰氨基酚等解热镇痛药。热射病是体温调节中枢失控，下丘脑“调定点”上移，退热药无法下调调定点，且可能加重肝损伤（特别是对乙酰氨基酚）或诱发消化道出血（阿司匹林）。器官支持治疗当核心体温得到控制后，治疗重点转向防治MODS，这是决定患者最终存活的关键期。循环支持与液体复苏热射病患者通常伴有严重的血容量不足（大量出汗、血管扩张）和心肌抑制。液体选择：首选晶体液（乳酸林格氏液或生理盐水）。严禁在早期大量输注低渗葡萄糖溶液（可能加重脑水肿）。复苏目标：早期积极液体复苏，第1小时可输注1000~2000mL晶体液，维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg，尿量≥0.5~1.0mL/(kg·h)。血管活性药物：若充分液体复苏后MAP仍<65mmHg，必须启动去甲肾上腺素（0.01~0.3μg/kg/min）泵注，以维持灌注压，避免使用强心剂加重心肌耗氧。凝血功能障碍防治（DIC）热射病引发的DIC属于消耗性凝血病，处理不当可导致无法控制的出血或微血栓。替代治疗：当PLT<50×10⁹/L且伴有活动性出血，或PT延长>1.5倍正常值时，必须输注新鲜冰冻血浆（FFP）和血小板。抗凝治疗：若无明显出血但存在血栓高凝状态（D-二聚体显著升高），可给予低分子肝素（LMWH）预防性抗凝（需警惕出血风险）。中枢神经系统管理脑水肿和癫痫发作是主要CNS并发症。癫痫控制：若出现抽搐，必须立即终止（持续抽搐可产生大量热量导致体温反弹）。首选苯二氮卓类（咪达唑仑或地西泮），无效时使用丙泊酚或苯巴比妥。颅内压监测：对于GCS评分<8分的患者，建议行有创颅内压（ICP）监测，维持ICP<20mmHg，CPP>60mmHg。肾脏与横纹肌溶解处理液体冲击：目标尿量维持在200~300mL/h（液体负荷允许情况下），以冲刷肾小管，防止肌红蛋白管型堵塞。碱化尿液：若尿pH<6.5，可静脉输注碳酸氢钠（125~250mL），使尿pH维持在6.5~7.0之间，减少肌红蛋白在肾小管沉积。CRRT指征：出现难治性高钾血症（K⁺>6.5mmol/L）、严重代谢性酸中毒（pH<7.1）、少尿/无尿>12小时或CK>5000U/L且持续上升时，必须立即启动CRRT治疗。预后与转出标准急诊或ICU转出标准不仅仅是体温正常，必须满足以下所有指标，以防止病情反弹：生命体征平稳：核心体温<37.5℃持续24小时以上（脱离降温措施后），循环稳定，停用血管活性药物。器官功能恢复：神志转清（GCS≥13分），无活动性癫痫发作；尿量正常，肌酐、CK；肝酶呈下降趋势；凝血功能基本稳定。无严重并发症预警：无严重心律失常，无持续加重的代谢性酸中毒。附录：中暑急救快速核查表（SOP）时间节点关键动作执行标准/参数责任人0min即刻脱离高温环境移至阴凉处，解开衣物，去除鞋袜分诊护士/首诊医师0-5min启动降温流程测直肠温度；冰水浸浴或喷雾+强风；建立两条大孔径静脉通路抢救小组0-10min气道管理保