造口并发症识别与处理专家共识（2026版）

造口并发症识别与处理专家共识（2026版）1.前言随着现代外科技术的进步与吻合器应用的普及，肠道造口手术已成为治疗结直肠肿瘤、外伤、炎症性肠病及先天性畸形的重要手段。然而，造口手术虽然在挽救患者生命方面发挥了关键作用，但造口并发症的高发率仍然严重影响患者的生活质量，甚至增加再入院率与医疗成本。据统计，造口早期及远期并发症发生率可达20%至60%不等。为了进一步规范造口并发症的临床管理，提升造口治疗师（ET）及相关医护人员的识别与处理能力，本专家共识在结合国内外最新临床研究证据及多学科专家意见的基础上，对2026版造口并发症的识别、评估、非手术及手术干预策略进行了系统性的更新与阐述，旨在为临床实践提供科学、规范、可操作的指导依据。本共识重点关注造口周围皮肤并发症、造口结构并发症以及造口患者心理相关的综合性问题，强调“预防优于治疗”的理念，并引入了先进的评估工具与新型敷料应用方案。2.造口及周围皮肤的评估体系准确的评估是正确处理并发症的前提。医护人员应建立标准化的评估流程，而非仅凭经验判断。在临床实践中，推荐采用“望、触、闻、问”相结合的系统评估法。2.1造口本身的评估造口评估应涵盖造口的高度、颜色、形状、大小及排出物情况。高度与水肿：正常的造口粘膜应高出皮肤平面1-2cm，利于排泄物流入造口袋并减少渗漏。若造口高度低于皮肤平面（平坦甚至凹陷），极易导致渗漏性皮炎。术后早期造口水肿较为常见，通常在数周内消退；若出现持续且加重的暗红色水肿，需警惕深部静脉回流受阻或局部感染。颜色与血运：健康的造口粘膜呈牛肉红色或粉红色，湿润且有光泽。评估时应注意观察颜色变化：紫色或暗红色提示静脉回流受阻；苍白提示动脉供血不足；黑色或坏死色则提示缺血性坏死，属于急症处理范畴。形状与位置：观察造口是圆形、椭圆形还是不规则形。造口的位置应位于腹部平整区域，避开骨隆突处、皱褶及疤痕处，以利于底盘粘贴。2.2造口周围皮肤的评估造口周围皮肤评估（PeristomalSkinAssessment,PSA）是并发症识别的核心。推荐使用DET评分系统（Discoloration,Erosion,TissueOvergrowth）对皮肤状况进行量化评估，该系统将变色、侵蚀/溃疡和组织增生分为三个维度，每个维度按严重程度计0-2分，总分越高，皮肤损伤越严重。变色：评估由于刺激性接触性皮炎、过敏性皮炎或真菌感染导致的红斑或色素沉着。侵蚀/溃疡：评估皮肤表皮层的缺失，表现为皮肤发红、破损或明显溃疡。组织增生：评估肉芽组织的生长情况，通常表现为不规则的红肿颗粒状组织，常伴有出血。2.3排出物的评估性状与量：记录排泄物的性状（稀便、糊状便、成形便）及排出量。回肠造口排出物多为水性，富含消化酶，对皮肤腐蚀性极强；结肠造口排出物相对成形，腐蚀性较弱。气味：异常恶臭可能提示感染或饮食因素（如洋葱、大蒜），或者是造口狭窄导致粪液淤积发酵。3.造口周围皮肤并发症的识别与处理造口周围皮肤并发症是临床最常见的问题，约占所有造口并发症的75%以上。3.1刺激性接触性皮炎识别特征：这是由于造口排泄物（消化酶、胆汁酸）长期接触皮肤引起的化学性烧伤。表现为造口底盘粘贴区域皮肤发红、水肿、界限清晰，严重时出现表皮破损、渗液及疼痛。患者常主诉烧灼感。常见原因包括造口位置不当、底盘剪裁孔径过大、造口回缩或皮肤皱褶导致渗漏。处理策略：1.清洁与干燥：使用温水或生理盐水清洗造口周围皮肤，严禁使用酒精、碘伏等强刺激性消毒剂。清洗后需待皮肤完全干燥或使用干纸巾轻压吸干。2.皮肤保护：在皮肤表面涂抹造口粉（如羧甲基纤维素钠粉），均匀覆盖发红区域，喷洒皮肤保护膜（液体敷料）形成隔离层。若有破溃，可使用水胶体敷料（如溃疡粉）后，再喷洒保护膜，重复“粉-膜-粉”操作，直至皮肤表面平整。3.底盘选择与粘贴：重新测量造口尺寸，底盘剪裁孔径应大于造口直径1-2mm。对于回缩造口，建议使用凸面底盘配合造口腰带，利用机械压力使造口粘膜突出，减少渗漏。对于皮肤不平整者，可使用防漏膏、防漏条填充皱褶。3.2过敏性接触性皮炎识别特征：由于患者对造口底盘粘胶、附件产品或皮肤清洁剂中的某种成分（如松香、丙烯酸酯）产生免疫反应。表现为接触底盘粘胶区域的皮肤出现红斑、丘疹、水泡，瘙痒剧烈，且范围往往超过底盘覆盖区域，形态不规则。处理策略：1.过敏原排查：采用斑贴试验确定具体过敏原，更换不同材质或不同品牌的造口产品。2.抗过敏治疗：轻度过敏可局部涂抹皮质类固醇药膏（如氢化可的松），但需注意涂抹后需等待10-15分钟，用生理盐水清洗干净并干燥后再粘贴底盘，以免药膏影响底盘粘性。3.隔离技术：在皮肤与底盘之间建立全封闭隔离层，可使用非过敏性水胶体片或亲水性敷料剪孔覆盖造口周围皮肤，再粘贴底盘。3.3造口周围皮肤真菌感染识别特征：多由白色念珠菌感染引起，常见于潮湿、温热环境。表现为造口周围皮肤出现卫星状散在的红色丘疹或斑片，表面可能有白色鳞屑，边界清晰，伴有剧烈瘙痒。糖尿病患者或长期使用抗生素患者高发。处理策略：1.保持干燥：彻底清洁皮肤，使用造口粉吸收多余水分。2.抗真菌治疗：遵医嘱局部涂抹抗真菌药膏（如克霉唑、咪康唑）。涂抹后同样需清洁残留药膏，防止影响底盘粘贴。3.定期更换：缩短造口袋更换频率，避免长时间处于潮湿密闭环境。3.4机械性损伤识别特征：由于拆卸底盘手法粗暴或底盘材质过硬，导致皮肤表皮层剥脱。表现为皮肤发红、线状破损或撕裂，伴有疼痛。处理策略：1.规范操作：指导患者及家属自上而下或按0度、180度角度缓慢剥离底盘，避免垂直暴力拉扯。2.皮肤防护：使用剥离剂（如造口底盘剥离喷剂）辅助拆卸。3.创面处理：少量表皮剥脱可涂抹皮肤保护膜；若创面较深，按伤口护理原则处理，使用水胶体敷料促进愈合。表1：常见造口周围皮肤并发症鉴别与处理概览并发症类型典型临床表现核心诱因首选护理产品/措施刺激性接触性皮炎境界清楚的红斑、糜烂、烧灼痛粪水渗漏、底盘孔径不当造口粉、皮肤保护膜、防漏膏、凸面底盘过敏性接触性皮炎范围超出底盘的丘疹、水泡、瘙痒对粘胶或材质过敏更换低敏产品、水胶体隔离、类固醇药膏真菌感染卫星状红斑丘疹、白色鳞屑、剧痒潮湿闷热环境、免疫力低下抗真菌药膏、造口粉（保持干燥）机械性损伤线状表皮撕裂、疼痛撕离底盘手法粗暴剥离剂、水胶体敷料、规范操作指导4.造口解剖结构并发症的识别与处理此类并发症涉及造口肠管本身的结构异常，通常需要外科干预或专业的器具辅助治疗。4.1造口缺血性坏死识别特征：造口缺血性坏死是术后早期最严重的并发症，多发生在术后24-48小时内。主要原因是肠系膜张力过大、扭曲或血管损伤。轻度：造口粘膜呈暗紫色或青灰色，轻微水肿，触摸可能有温热感，针刺有出血。中度：粘膜呈黑色，但造口周围粘膜与皮肤交界处（肠管浆膜层）仍有红润迹象，提示肌肉层可能有血供。重度：全层黑色，伴有恶臭，造口塌陷，粘膜呈灰白色，提示完全性坏死且可能深达腹腔内，极易引发穿孔和腹膜炎。处理策略：1.紧急评估：立即使用透明玻璃试管或手电筒照射造口肠管，观察透光情况，或使用多普勒超声探测血流。2.轻中度处理：去除一切压迫物（如过硬的底盘），频繁观察（每1-2小时一次）。若坏死局限于表层且边界清晰，可待坏死组织脱落后自行愈合；若坏死组织分界清楚，可在局麻下剪除坏死肠管，注意止血。3.重度处理：若怀疑深部坏死或出现腹膜炎体征（高热、腹痛、腹肌紧张），必须立即行剖腹探查手术，重新造口。4.2造口回缩识别特征：造口粘膜面低于皮肤表面，甚至凹陷于皮下。常由于肠管游离不够长、肠管张力过大、体重急剧增加或造口周围疤痕挛缩引起。回缩会导致排泄物直接积聚在凹陷处，极易引发周围皮肤严重溃烂。处理策略：1.非手术治疗：轻度回缩且未发生严重皮肤并发症时，首选使用凸面底盘（凸面哇圈）。利用凸面的压力将造口粘膜顶出皮肤平面，配合造口腰带加压固定。2.防漏措施：使用防漏膏或防漏条填充造口周围凹陷区，使造口周围皮肤形成一个平整的“堤坝”，防止粪水逆流。3.手术治疗：若保守治疗无效，严重回缩导致无法佩戴造口袋且反复感染，需行造口重修术。4.3造口脱垂识别特征：造口肠管经造口处向外突出，长度可达数厘米至十余厘米。多为肠管固定不牢、腹壁肌层开孔过大、腹压增高（如咳嗽、便秘）所致。脱垂的肠管可能会发生水肿、嵌顿或坏死。处理策略：1.紧急复位：若脱垂肠管未嵌顿、颜色正常，应立即戴无菌手套，用生理盐水纱布包裹肠管，轻柔地将其还纳入腹腔。2.防护措施：为防止再次脱垂，可使用一件式造口袋（袋口较大），避免频繁更换底盘刺激肠管。可尝试使用医用胶带将造口袋底盘在腹部做“十字”交叉固定，限制肠管外突。3.手法指导：指导患者避免增加腹压的动作，积极治疗慢性咳嗽和便秘。4.手术治疗：对于反复脱垂、嵌顿无法复位或肠管血运障碍者，需行外科手术固定或重建造口。4.4造口旁疝识别特征：造口旁疝是造口术后最常见的晚期并发症之一。表现为造口周围皮下出现可复性包块，站立或咳嗽时包块增大、突出，平卧时缩小或消失。患者可能感到局部坠胀不适、隐痛。严重者可发生肠管嵌顿、绞窄。处理策略：1.风险评估：使用诊断性CT或超声确诊。2.非手术治疗：无症状或症状轻微的小疝，建议佩戴特制的造口旁疝专用腰带（带有开口和硬质支撑板），以支撑腹壁，防止疝囊增大。避免提重物和剧烈活动。3.手术治疗：疝囊巨大、影响生活质量、出现肠梗阻或穿孔风险时，需手术治疗。手术方式包括原位修补、筋膜重叠缝合或使用补片修补（Onlay或Sublay技术）。目前推荐使用腹腔镜下补片修补术，创伤小且复发率相对较低。4.5造口狭窄识别特征：造口开口或皮肤平面下肠管腔变窄，导致排泄物排出受阻。常见原因包括造口周围切口感染愈合后疤痕挛缩、缺血坏死后肉芽组织增生、肿瘤复发等。患者表现为排便困难、粪便变细、呈条状，甚至出现肠梗阻症状（腹痛、腹胀、呕吐）。处理策略：1.程度评估：检查狭窄程度。若小指无法通过造口口，则为重度狭窄。2.扩张治疗：轻中度狭窄可尝试手指扩张法。戴手套涂润滑油，从小指开始，逐渐过渡至食指，轻轻插入造口并停留5-10分钟，每日1-2次。动作需轻柔，避免损伤肠管出血。3.饮食管理：指导患者进食少渣、易消化食物，避免粗纤维食物（如芹菜、韭菜）导致堵塞。4.手术治疗：重度狭窄、扩张无效或怀疑肿瘤复发者，需行手术切除狭窄环，重建造口。表2：造口结构性并发症分级处理路径并发症名称轻度/非紧急处理重度/手术指征关键监测指标造口坏死去除压迫、观察血运、剪除表浅坏死剖腹探查、重建造口（深部坏死/穿孔）粘膜颜色、毛细血管充盈时间、腹膜炎体征造口回缩凸面底盘+腰带、防漏填充手术重修（严重皮肤损伤/无法粘贴）造口高度与皮肤平面的关系、渗漏频率造口脱垂手法复位、限制腹压、一件式口袋手术固定、肠切除术（嵌顿/坏死）脱垂长度、肠管颜色、能否复位造口旁疝疝带支撑、避免腹压增加补片修补术（肠梗阻/严重影响生活）疝囊大小、排便情况、有无嵌顿痛造口狭窄手指扩张、饮食调整狭窄环切开术、重建造口（排便完全梗阻）排便形状、指诊通过阻力、腹痛腹胀5.特殊并发症与多维度管理5.1造口出血识别特征：出血可分为少量出血和大量出血。少量出血多见于粘膜擦伤（如清洗过度、摩擦）；大量出血可能源于肠系膜血管结扎线脱落、外伤或溃疡出血。出血点可能位于造口表面或造口深部。处理策略：1.粘膜表面出血：轻微渗血可按压止血，或使用云南白药粉、肾上腺素棉球局部压迫止血。清洗时避免使用硬毛巾。2.静脉曲张出血：对于伴有肝硬化门脉高压的患者，造口周围静脉可能曲张破裂，出血凶猛。需使用凝血酶压迫，或请介入科行内镜下硬化剂注射或套扎治疗。3.动脉性出血：呈喷射状，需立即行血管介入或手术止血。5.2造口黏膜皮肤分离识别特征：造口肠管与腹壁皮肤缝合处发生分离，形成浅表或深部的开放性伤口。常见于术后早期，与营养不良、糖尿病、感染或使用皮质激素有关。处理策略：1.评估深度：探测分离的深度及方向，确认是否通向腹腔（极少见，一旦发现即为急症）。2.清创与填充：清除分离处的坏死组织。若较浅，可撒造口粉后使用防漏膏覆盖；若较深或有感染，需使用藻酸盐敷料填充条填塞伤口，外层覆盖水胶体敷料，再粘贴底盘。3.二步法粘贴：待伤口愈合后，再按常规方法粘贴底盘。若伤口持续不愈，需考虑二期缝合或手术。5.3高输出量造口识别特征：成人空肠或回肠造口排出量超过1500ml/24小时，持续超过3-5天。易导致脱水、电解质紊乱（低钾、低钠）和肾功能衰竭。处理策略：1.液体管理：鼓励口服补液盐（ORS），避免饮用清水，宜饮用含葡萄糖和电解质的饮料。2.饮食调整：少食多餐，避免高渗饮料、高糖食物和富含长链甘油三酯的食物。可尝试可溶性膳食纤维（如果胶）增加粪便稠度。3.药物治疗：遵医嘱使用洛哌丁胺（易蒙停）、奥曲肽等抑制肠蠕动和分泌的药物。4.营养支持：必要时给予肠外营养支持，纠正水电解质失衡。6.心理护理与健康教育并发症的处理不仅仅是技术操作，更关乎患者的心理康复。长期的造口护理困扰、异味、渗漏以及身体形象的改变，极易导致患者产生焦虑、