膀胱癌诊疗指南（2026版）

膀胱癌诊疗指南（2026版）流行病学与病因学膀胱癌是目前全球范围内最常见的泌尿系统恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率在泌尿系统中均位居前列。根据最新的流行病学数据统计，膀胱癌的发病率随着年龄的增长而显著升高，男性发病率约为女性的3到4倍，这主要与性激素水平差异以及吸烟和职业暴露等危险因素的分布不均有关。在地域分布上，发达国家及地区的发病率显著高于欠发达地区，但这同时也受到诊疗水平和筛查普及率的影响。随着人口老龄化进程的加速以及环境因素的变化，预计到2026年，膀胱癌的疾病负担将继续加重，这对公共卫生系统和医疗资源提出了更高的要求。膀胱癌的病因学复杂，是多因素共同作用的结果。吸烟是目前公认的最为明确的危险因素，约50%的膀胱癌与吸烟有关，烟草中的芳香胺类化合物经代谢后通过尿液排泄，长期作用于膀胱黏膜导致DNA损伤。职业暴露也是重要的致病因素，长期接触芳香胺类化学物质（如联苯胺、4-氨基联苯等）的行业，如染料、橡胶、皮革、油漆、印刷等，从业人员患癌风险显著升高。此外，慢性膀胱炎、长期留置导尿管、膀胱结石等慢性刺激，以及大量摄入含硝酸盐的防腐食品、长期饮用含砷过高的水源等，也被认为与膀胱癌的发生发展存在一定的相关性。近年来，遗传因素和基因多态性在膀胱癌发病中的作用日益受到重视，家族遗传史可能增加个体患病易感性，特别是对于年轻患者，应警惕遗传性肿瘤综合征的可能性。病理学分类与分子分型膀胱癌的组织病理学类型多样，其中尿路上皮癌（以往称为移行细胞癌）是最主要的病理类型，占所有膀胱癌的90%以上。根据肿瘤的生长方式及浸润深度，可分为非肌层浸润性膀胱癌和肌层浸润性膀胱癌，这种分类对于治疗策略的选择具有决定性意义。尿路上皮癌在形态学上可表现出乳头状、扁平状、内翻性等多种生长方式，其中乳头状尿路上皮癌最为常见。除了尿路上皮癌外，膀胱腺癌、鳞状细胞癌等非尿路上皮癌相对少见，但往往具有侵袭性强、预后差的特点，通常需要更积极的治疗手段。在传统的组织病理学分级基础上，世界卫生组织（WHO）/国际泌尿病理协会（ISUP）分级系统将尿路上皮癌分为低级别和高级别。低级别肿瘤通常分化较好，细胞异型性小，复发率高但进展风险相对较低；高级别肿瘤则分化差，细胞异型性明显，核分裂象多见，具有更强的侵袭性和转移潜能。随着分子生物学技术的发展，2026版诊疗指南进一步强调了膀胱癌的分子分型在临床决策中的价值。基于转录组学特征，肌层浸润性膀胱癌主要分为管腔型、基底样型和间质型等亚型。管腔型肿瘤通常对免疫治疗反应较差，但可能从FGFR3抑制剂等靶向治疗中获益；基底样肿瘤往往呈现“免疫热”表型，对以PD-1/PD-L1抑制剂为代表的免疫治疗反应较好，且对化疗相对敏感；间质型肿瘤则具有高度侵袭性，预后往往不佳。分子分型的应用标志着膀胱癌诊疗从单纯的组织形态学向形态学与分子特征相结合的精准医疗模式转变。诊断与评估策略膀胱癌的临床表现主要为无痛性肉眼血尿，约80%~90%的患者以血尿为首发症状，部分患者可伴有膀胱刺激征（尿频、尿急、尿痛）或排尿困难。然而，这些症状缺乏特异性，极易与泌尿系感染、前列腺增生或尿路结石等良性疾病混淆。因此，对于出现上述症状尤其是高危人群，必须进行系统性的影像学和内镜检查以明确诊断。影像学检查在膀胱癌的初筛、分期及随访中扮演着关键角色。超声检查因其无创、便捷、经济的特点，常作为初步筛查手段，能够发现膀胱内的占位性病变，但对于小肿瘤以及判断浸润深度的准确性有限。计算机断层扫描尿路造影（CTU）目前是评估膀胱癌首选的影像学方法，它不仅能够清晰显示膀胱腔内肿瘤的大小、形态和位置，还能同时评估上尿路情况及周围淋巴结受累状况，对于临床分期的准确性较高。磁共振成像（MRI），特别是多参数MRI（mpMRI），在评估肿瘤肌层浸润深度、盆腔淋巴结转移及周围组织侵犯方面具有独特的优势，对于保留膀胱治疗策略的选择以及经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）前的评估具有重要价值。正电子发射计算机断层扫描（PET-CT）在检测远处转移方面优于常规CT或MRI，但对于肌层浸润深度的判断价值有限，通常不建议用于常规分期，仅在怀疑有远处转移或需要精确评估化疗反应时考虑使用。尿脱落细胞学检查是膀胱癌诊断的重要无创手段，特别是对于高级别肿瘤具有较高的敏感性，但存在假阴性率较高、受主观因素影响大等缺点。为了提高诊断的准确性，近年来基于尿液标志物的检测技术发展迅速，如荧光原位杂交（FISH）、核基质蛋白22（NMP22）、膀胱肿瘤抗原（BTA）等。这些检测手段作为细胞学检查的补充，在一定程度上提高了膀胱癌的检出率，尤其在膀胱癌的复发监测中显示出良好的应用前景。膀胱镜检查和活检是诊断膀胱癌的“金标准”。通过膀胱镜可以直接观察肿瘤的部位、数目、大小、形态以及是否有蒂，并可以对可疑病变进行活检。随着技术的进步，窄带成像（NBI）、荧光膀胱镜等光学技术在临床应用日益广泛。NBI技术通过滤光器滤除红光，仅显示蓝绿光，能够更清晰地显示黏膜下的血管网，显著提高了扁平状肿瘤和原位癌（CIS）的检出率，减少了漏诊率。对于所有怀疑膀胱癌的患者，均应行诊断性电切术，不仅要切除肿瘤，还应获取足够的肌层组织以明确病理分期，这对于后续治疗方案的制定至关重要。非肌层浸润性膀胱癌的治疗经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）是非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）的主要治疗手段。手术目标是彻底切除肉眼可见的肿瘤，并获取包含肌层的组织标本进行病理分期。TURBT的质量直接关系到患者的预后，应遵循“整块切除”的原则，力求切除至深肌层。对于多发、较大或位于膀胱顶壁、侧壁的肿瘤，应分步骤仔细切除，避免膀胱穿孔。为了减少肿瘤残留的风险，对于高风险的NMIBC，建议在初次TURBT术后2~6周行二次电切，这有助于发现残留肿瘤并提高分期的准确性。术后辅助治疗是NMIBC管理的重要组成部分，目的是降低复发率和进展率。根据复发风险和进展风险，通常采用EORTC评分系统或CUETO评分系统对患者进行风险分层，将患者分为低危、中危和高危组，并据此制定个体化的辅助治疗方案。膀胱灌注治疗主要包括灌注化疗和免疫灌注治疗（卡介苗BCG）。对于低危NMIBC，术后即刻单次灌注化疗（如吉西他滨、表柔比星等）即可显著降低复发率，通常无需维持灌注。对于中危NMIBC，推荐术后即刻灌注化疗后，维持灌注化疗（每周1次，共4~8周，随后每月1次，持续6~12个月）或BCG灌注治疗。对于高危NMIBC，BCG灌注是首选的辅助治疗方案。标准的BCG诱导治疗为每周1次，连续6周；维持治疗通常采用3周灌注（每周1次），在诱导治疗后的第3、6、12、18、24、30和36个月进行，总维持周期为1~3年。BCG治疗能够显著降低肿瘤的复发和进展风险，但同时也可能引起膀胱炎、发热、肉芽肿性前列腺炎等不良反应，严重者甚至可能出现BCG败血症，需密切监测并给予相应的处理。对于BCG治疗失败（包括BCG难治性、BCG无反应性或BCG复发）的高危NMIBC患者，治疗选择是一个挑战。根治性膀胱切除术仍是目前最有效的治疗手段，能够显著提高患者的生存率。然而，对于因严重合并症无法或不愿接受根治性手术的患者，可考虑保留膀胱的综合治疗，包括使用免疫检查点抑制剂（如帕博利珠单抗）、抗体偶联药物（如戈沙妥珠单抗、恩福单抗维多汀）、FGFR抑制剂（如厄达替尼，针对FGFR3突变患者）以及膀胱内灌注吉西他滨联合化疗药物等。此外，光动力治疗、热灌注化疗等新型疗法也在临床试验中展现出一定的应用潜力。肌层浸润性膀胱癌的治疗肌层浸润性膀胱癌（MIBC）具有高度侵袭性，若不及时治疗，极易发生局部进展和远处转移。根治性膀胱切除术加盆腔淋巴结清扫术是MIBC的标准治疗方案。手术范围包括切除膀胱、前列腺和精囊（男性）或子宫、附件和部分阴道（女性），以及尿道周围组织。标准的盆腔淋巴结清扫范围应包括髂总、髂内、髂外、闭孔及骶前淋巴结，扩大淋巴结清扫可能进一步提高生存获益，尤其是对于淋巴结阳性患者。尿流改道方式的选择需综合考虑肿瘤控制、生活质量、患者身体状况及意愿等因素，主要包括不可控性尿流改道（如回肠膀胱术）、可控性尿路改道（如Indiana膀胱术）以及原位新膀胱术。原位新膀胱术能够显著改善患者的生活质量，是年轻、身体状况良好、尿道切缘阴性患者的首选，但需确保患者具备良好的手控排尿能力且无尿道复发的危险因素。为了提高MIBC患者的生存率，围手术期治疗已成为标准治疗模式。新辅助化疗推荐以顺铂为基础的联合化疗方案，如MVAC（甲氨蝶呤、长春新碱、阿霉素、顺铂）方案或GC（吉西他滨、顺铂）方案。剂量密集的MVAC（DD-MVAC）方案由于疗效更好且毒性可控，目前应用日益广泛。新辅助化疗能够缩小肿瘤体积、降低病理分期、消灭微转移灶，从而提高患者的总生存期，且并不显著增加手术难度或并发症。对于因肾功能不全、听力受损或神经病变等原因无法耐受顺铂化疗的患者，目前尚无标准的替代方案，可考虑卡铂联合吉西他滨方案或直接行根治性手术，也可尝试免疫检查点抑制剂作为新辅助治疗，相关临床研究正在进行中。辅助化疗通常适用于未接受新辅助化疗且术后病理分期为pT3/4或淋巴结阳性的患者。然而，辅助化疗的循证医学证据级别相对较低，主要由于术后患者恢复慢、化疗耐受性差等因素限制了其广泛应用。近年来，免疫检查点抑制剂在MIBC辅助治疗中的地位逐渐确立。对于接受根治性膀胱切除术且淋巴结阳性的高危患者，若在术前未接受过新辅助免疫治疗且术后未出现疾病进展，推荐使用纳武利尤单抗进行辅助治疗，以显著延长无病生存期（DFS）。对于不适合或不愿接受根治性膀胱切除术的MIBC患者，保留膀胱的综合治疗（trimodaltherapy,TMT）是一种可行的替代方案。TMT通常包括最大限度的TURBT、外放射放疗联合同步radiosensitizing化疗（如顺铂、氟尿嘧啶或丝裂霉素C）。在进行TMT治疗前，必须进行严格的筛选，包括良好的膀胱功能、无广泛的原位癌、TURBT切除彻底以及单发、体积较小的肿瘤等。治疗期间需密切随访，若治疗结束后复查膀胱活检阴性，则认为治疗成功；若出现残留或复发，应及时行挽救性膀胱切除术。晚期转移性膀胱癌的治疗晚期或转移性膀胱癌（mUC）的治疗目标主要是延长生存期、缓解症状和提高生活质量。化疗是长期以来的一线标准治疗。对于体能状态良好（ECOG0-1分）且肾功能正常的患者，以顺铂为基础的联合化疗方案仍是首选，如GC方案或DD-MVAC方案。然而，约50%的患者因合并症或肾功能受损而无法耐受顺铂化疗。对于不适合顺铂的患者，一线治疗方案的选择主要取决于PD-L1的表达状态和肿瘤突变负荷（TMB）。对于PD-L1高表达（综合阳性评分CPS≥10）的患者，可首选免疫检查点抑制剂（如阿特珠单抗或帕博利珠单抗）单药治疗；对于PD-L1低表达或不适合免疫治疗的患者，可选择卡铂联合吉西他滨方案化疗或免疫治疗联合化疗（如帕博利珠单抗联合化疗）。随着精准医学的发展，靶向治疗在mUC中的应用日益广泛。对于携带成纤维细胞生长因子受体3（FGFR3）基因突变或融合的患者，FGFR抑制剂厄达替尼已成为经含铂化疗失败后的标准治疗选择。此外，针对DNA损伤修复（DDR）基因缺陷（如BRCA1/2突变）的患者，聚腺苷二磷酸核糖聚合酶（PARP）抑制剂也显示出一定的疗效。近年来，抗体偶联药物（ADC）的出现彻底改变了mUC的治疗格局。EnfortumabVedotin（靶向Nectin-4）和SacituzumabGovitecan（靶向Trop-2）在经含铂化疗和免疫治疗失败的患者中表现出显著的抗肿瘤活性，已被批准用于后线治疗。最新的临床试验数据显示，EnfortumabVedotin联合帕博利珠单抗一线治疗mUC，相较于传统化疗，显著延长了患者的总生存期和无进展生存期，已成为2026版指南推荐的一线治疗方案之一。对于二线及后续治疗，推荐根据患者一线治疗的具体情况以及生物标志物检测结果进行个体化选择。若一线未使用免疫治疗，二线可推荐免疫检查点抑制剂；若一线已使用免疫治疗且进展，可推荐ADC药物或FGFR抑制剂（若存在相关突变）。此外，维持治疗策略也逐渐受到重视，对于一线含铂化疗后未进展的患者，使用Avelumab进行维持治疗能够带来显著的生存获益。随访与监测膀胱癌具有极高的复发率，因此规范、长期的随访监测至关重要。随访的目的是早期发现肿瘤复发或进展，并及时干预，从而改善预后。随访策略应根据肿瘤的分级、分期及初始治疗方案的不同而个体化制定。对于NMIBC患者，随访频率通常较高。低危NMIBC患者在术后3个月进行首次膀胱镜检查，如阴性，建议术后1年再次检查，此后每年1次直至5年。中危NMIBC患者在术后3个月进行首次随访，随后根据复发风险每3~6个月复查1次，至2年后改为每6个月1次，至5年后改为每年1次。高危NMIBC患者的随访更为严格，术后3个月进行首次膀胱镜及影像学检查，随后前2年内每3个月复查1次，第3~5年每6个月1次，5年后每年1次。对于接受BCG灌注治疗的患者，需定期监测肝肾功能及血常规，并注意观察有无结核播散的迹象。随访检查项目除膀胱镜外，还包括尿脱落细胞学检查、上尿路影像学检查（B超、CTU或IVU）等，必要时需进行二次电切或活检。对于接受根治性膀胱切除术的MIBC患者，随访重点在于监测局部复发和远处转移。术后第1年，建议每3~6个月进行一次体格检查、血生化、胸片或胸部CT及腹部/盆腔CT或MRI；第2年起每6个月复查一次，至第5年后改为每年一次。对于保留膀胱功能治疗的患者，应每3~4个月复查膀胱镜及盆腔影像学检查，密切监测肿瘤局部控制情况。此外，由于尿流改道可能对患者的代谢、营养及心理产生长期影响，随访还应关注电解质平衡、肾功能状态、维生素缺乏情况以及患者的心理健康和生活质量评估。随着液体活检技术的发展，基于循环肿瘤DNA（ctDNA）的监测有望成为膀胱癌随访和预后评估的有力工具。研究表明，术后ctDNA阳性往往提示微小残留病灶（MRD）的存在，预示着较高的复发风险，有助于指导辅助治疗的选择和预后的早期判断。生活质量与支持治疗膀胱癌的治疗，尤其是根治性膀胱切除术及尿流改道，对患者的生活质量（QoL）产生深远影响。因此，在关注肿瘤控制的同时，必须重视患者的生活质量改善和支持治疗。术前应充分告知患者不同治疗方案的利弊，特别是尿流改道方式对身体形象、性功能及社会功能的影响，让患者参与治疗决策。对于接受回肠膀胱术的患者，需要指导其正确护理造口，选择合适的造口袋，预防造口周围皮肤并发症。对于接受原位新膀胱术的患者，需进行系统的排尿训练，包括定时排尿、腹压辅助排尿、间歇性导尿等，以改善控尿功能。此外，由于肠道被用于尿流改道，患者可能出现维生素B12缺乏、酸碱失衡及电解质紊乱，需定期监测并及时补充。性功能障碍是男性患者常见的问题，根治性膀胱切除术可能导致勃起功能障碍和射精功能丧失。术中保留神经血管束有助于改善术后性功能恢复，对于术后出现勃起功能障碍的患者，可给予口服磷酸二酯酶5抑制剂（PDE5i）、真空负压装置或海绵体注射等治疗。女性患者可能会出现阴道缩短、干涩及性高潮障碍，需提供心理咨询及必要的局部治疗。心理支持同样不可或缺。癌症诊断及其治疗过程往往给患者带来巨大的心理压力，导致焦虑、抑郁等情绪障碍。建立多学科团队（MDT），包括肿瘤科医生、泌尿科医生、造口治疗师、营养师、心理咨询师等，为患者提供全方位的支持治疗，有助于提高患者的治疗依从性和生活质量。鼓励患者参加膀胱癌康复互助组织，分享经验，建立战胜疾病的信心。综上所述，膀胱癌的诊疗是一个复杂且不断发展的过程。2026版指南基于最新的循证医学证据，强调了风险分层、分子分型、综合治疗以及个体化随访的重要性。通过多学科协作，结合手术、化疗、免疫治疗、靶向治疗等多种手段，旨在最大程度地提高患者的生存率，同时尽可能地保留器官功能和生活质量，最终实现膀胱癌精准化、规范化诊疗的目标。附表1：NMIBC复发风险分层（EORTC评分）风险类别复发评分进展评分特征描述低