特殊人群用药专家共识（2025版）

特殊人群用药专家共识（2025版）一、前言随着医药卫生事业的飞速发展与人口老龄化趋势的加剧，特殊人群的用药安全已成为全球公共卫生领域的核心议题。特殊人群因其生理病理特征的特殊性，药物在体内的吸收、分布、代谢和排泄（ADME）过程与普通健康人群存在显著差异，导致药物治疗窗变窄，不良反应风险显著增加。为规范临床用药行为，提高药物治疗水平，保障患者用药安全，特组织多学科专家，在循证医学证据基础上，结合临床实践经验，修订并更新《特殊人群用药专家共识（2025版）》。本共识旨在为临床医师、药师及相关医护人员提供具有科学性、实用性和前瞻性的指导意见，以实现个体化治疗，最大限度地降低用药风险，提升患者生活质量。二、儿童用药安全与规范儿童处于生长发育的动态过程中，其肝肾功能、神经系统、酶系统等尚未发育完全，对药物的敏感性和耐受性与成人截然不同。因此，儿童用药绝非成人剂量的简单缩减，而需基于严格的药代动力学和药效学数据进行精准计算。（一）生理特点与药物代谢差异新生儿及婴幼儿的胃酸分泌较少，胃排空时间延长，这可能影响弱酸性和弱碱性药物的吸收率。同时，儿童体液含量较高，脂肪含量相对较低，导致水溶性药物分布容积增大，血药浓度峰值降低；而脂溶性药物则难以分布至脂肪组织，血药浓度相对较高，易引发毒性反应。在代谢方面，婴幼儿肝脏微粒体酶系统（如细胞色素P450酶系）活性低，药物代谢缓慢，半衰期延长。此外，儿童的肾小球滤过率和肾小管分泌功能亦随年龄增长而逐渐完善，新生儿肾功能仅为成人的20%-40%，主要经肾脏排泄的药物若不调整剂量，极易造成蓄积中毒。（二）剂量计算与剂型选择儿童用药剂量应严格按照体重、体表面积或年龄进行计算。其中，按体表面积计算最为科学，尤其适用于化疗药物等强效制剂。临床推荐公式如下：若已知成人剂量，儿童剂量=成人剂量×(儿童体表面积/1.73)。在剂型选择上，应优先选择儿童专用剂型，如颗粒剂、混悬剂、滴剂等。严禁给3岁以下儿童服用胶囊剂或片剂，以防异物吸入窒息。对于必须分劈使用的成人片剂，需确认该药物是否有刻痕，且具备剂量均一性，并告诫家长切勿擅自将药物溶解在糖水或牛奶中服用，以免影响药物稳定性或造成呛咳。（三）高风险药物与禁忌症喹诺酮类药物可引起幼年动物软骨发育损害，故18岁以下未成年人禁用。氨基糖苷类抗生素具有显著的耳毒性和肾毒性，儿童使用时应严格掌握适应症，并进行血药浓度监测。四环素类可沉积于牙齿和骨骼，导致牙齿黄染及牙釉质发育不良，8岁以下儿童禁用。此外，由于儿童神经系统发育不完善，含有可待因、麻黄碱等成分的镇咳祛痰药及复方感冒制剂需慎用，以防呼吸抑制或中枢兴奋。表1：儿童常用禁用及慎用药物列表药物类别药物名称禁用/慎用原因专家建议抗菌药物诺氟沙星、氧氟沙星等喹诺酮类影响软骨发育，致负重关节软骨损伤禁用抗菌药物四环素、多西环素沉积于牙本质和骨质，导致黄染及发育不良8岁以下禁用解热镇痛药阿司匹林瑞氏综合征，主要损伤肝脏和大脑儿童病毒感染发热禁用驱虫药哌嗪脑部毒性，导致共济失调、眼震慎用，推荐使用阿苯达唑呼吸系统药含可待因复方制剂呼吸抑制，成瘾性12岁以下禁用，12-18岁慎用三、老年人用药风险防控老年人常伴有多种慢性疾病，存在多药共用现象，即多重用药。随着机体机能衰退，药物代谢动力学改变，药效动力学敏感性增强，使得老年人成为药品不良反应的高发人群。（一）多重用药与处方精简临床研究显示，同时服用5种以上药物，药物不良反应发生率呈指数级上升。对于老年患者，应严格执行“处方精简”原则。在诊疗过程中，医师应定期复核患者的用药清单，评估每种药物的必要性、有效性及安全性。对于无明确指征、疗效不确切或获益风险比低的药物，应果断停药。重点关注“Beers标准”中列出的老年人潜在不适当用药，如苯二氮卓类（增加跌倒和认知功能下降风险）、第一代抗组胺药（导致镇静、抗胆碱能作用）以及强效抗胆碱能药物（引起尿潴留、便秘、谵妄）。（二）药效动力学变化与敏感性增加老年人中枢神经系统神经递质受体密度及亲和力改变，对中枢抑制药（如地西泮、巴比妥类）和镇痛药（如吗啡）的敏感性显著增高，常规剂量即可导致过度镇静、呼吸抑制甚至意识障碍。心血管系统对β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂及利尿剂的反应性增强，易发生体位性低血压、电解质紊乱及心率减慢。因此，老年用药应遵循“小剂量起始，缓慢递增”的原则，即从成人剂量的1/2或1/4开始，根据耐受性和治疗反应逐渐调整至有效剂量。（三）肝肾功能评估与剂量调整老年人肝脏血流量减少，肝微粒体酶活性降低，导致药物首过效应减弱，生物利用度增加。肾脏体积缩小，肾小球滤过率下降，经肾排泄的药物（如地高辛、锂盐、氨基糖苷类）清除率降低。在用药前，必须检测老年人的肝肾功能，推荐使用基于肌酐清除率的给药方案。对于主要经肾脏排泄的药物，当肌酐清除率低于50ml/min时，应相应延长给药间隔或减少单次给药剂量。表2：老年人潜在不适当用药及替代方案（部分示例）原用药风险表现推荐替代药物替代理由地西泮、艾司唑仑镇静过度、跌倒、认知损害唑吡坦、右佐匹克隆（短期）半衰期短，次日残留效应小苯海索(安坦)口干、尿潴留、便秘、谵妄外周抗胆碱能药或停用观察中枢抗胆碱能副作用强吲哚美辛胃肠道出血、肾损伤对乙酰氨基酚、外用NSAIDs安全性较高，副作用相对较小氯丙嗪体位性低血压、锥体外系反应非典型抗精神病药（如喹硫平）锥体外系反应较轻，耐受性好胰岛素(滑动刻度)低血糖风险高，尤其夜间口服降糖药或长效胰岛素类似物血糖波动控制更平稳四、妊娠期与哺乳期妇女用药妊娠期与哺乳期妇女的用药直接关系到胎儿和新生儿的安危。药物可通过胎盘屏障或乳汁进入胎儿或婴儿体内，可能导致胚胎发育异常、胎儿生长受限或新生儿毒性。（一）妊娠期药物分级与风险评估目前国际上通用的药物妊娠期分级（FDA五级分类法）仍具参考价值，但本共识强调，不应仅依赖分级，而应结合最新的循证医学证据和具体的孕周进行综合评估。受精后2周内（孕3-4周），药物对胚胎的影响表现为“全”或“无”，即流产或存活且无异常。孕3-8周是器官分化期，致畸风险最高，此期用药应极度谨慎。孕9周至分娩期，主要影响胎儿生长和功能发育。凡属于致癌、致突变或明确有致畸作用的药物（如异维A酸、利巴韦林、沙利度胺），妊娠期绝对禁用。（二）哺乳期用药原则哺乳期用药应选择“乳汁中分泌量少、对婴儿危害小”的药物。多数药物分子量小于200、脂溶性高、蛋白结合率低、呈弱碱性的药物，容易通过乳汁进入婴儿体内。哺乳期用药应尽量在母乳喂养后或婴儿最长睡眠期前服药，以减少药物peak浓度与哺乳时间的重叠。若必须使用对婴儿有严重风险的药物（如抗癌药、放射性同位素），应暂停哺乳。对于缺乏哺乳期安全性数据的药物，原则上不建议使用。（三）常见妊娠合并症的用药指导妊娠期高血压疾病是严重威胁母儿健康的并发症。轻度高血压患者可通过生活方式干预，重度患者需启动药物治疗。拉贝洛尔、甲基多巴是妊娠期高血压的一线用药，因其不减少子宫胎盘血流量，对胎儿影响小。ACEI和ARB类药物（如依那普利、缬沙坦）因可导致胎儿肾脏发育异常、羊水过少和肺发育不全，妊娠期全程禁用。对于妊娠期糖尿病，胰岛素是大分子的蛋白质，不通过胎盘，是控制血糖的首选药物；二甲双胍和格列本脲在部分国家被批准使用，但需严密监测。表3：妊娠期常用药物安全性参考药物类别药物名称妊娠期安全性注意事项降压药拉贝洛尔相对安全（B/D级）需监测胎心及心率，避免心动过缓降压药依那普利、卡托普利禁用（D/X级）致畸、胎儿肾衰，整个孕期禁用抗生素青霉素类、头孢菌素类安全（B级）过敏史测试，首选药物抗生素环丙沙星、左氧氟沙星慎用（C级）动物实验显示影响软骨，妊娠早期避免抗凝药肝素、低分子肝素安全（B级）不通过胎盘，防治静脉血栓优选抗凝药华法林禁用（D/X级）易通过胎盘致流产、胎儿出血，晚期禁用五、肝肾功能不全患者用药策略肝脏是药物代谢的主要场所，肾脏是药物排泄的主要器官。肝肾功能不全会导致药物在体内蓄积，不仅增加药物不良反应，还可能加重器官损伤。（一）肝功能不全患者的用药调整肝功能不全时，肝脏血流量减少、肝药酶活性降低、血浆蛋白合成减少（导致游离型药物浓度增加）。用药时需评估Child-Pugh分级，对于重度肝功能不全患者，应避免使用主要经肝脏代谢且治疗窗窄的药物（如他克莫司、茶碱）。对于必须经肝脏代谢的药物，需根据肝酶指标或Child-Pugh评分调整剂量。此外，还应警惕药物性肝损伤（DILI），尽量避免联合使用具有肝毒性的药物，如抗结核药、抗真菌药及某些中成药。（二）肾功能不全患者的用药调整肾功能不全患者主要表现为肾小球滤过率下降。对于经肾脏排泄的药物，需根据肌酐清除率调整给药方案。调整策略主要包括：延长给药间隔、减少单次给药剂量或两者结合。例如，对于主要经肾排泄的头孢菌素类抗生素，当Ccr（肌酐清除率）在30-50ml/min时，通常需将给药间隔延长一倍或剂量减半；当Ccr<10ml/min时，需大幅减少剂量甚至禁用。此外，应避免使用具有直接肾毒性的药物，如两性霉素B、氨基糖苷类、非甾体抗炎药（NSAIDs）及含马兜铃酸的中草药。（三）透析患者的用药补充血液透析和腹膜透析可清除体内蓄积的药物及代谢废物。部分水溶性好、蛋白结合率低、分子量较小的药物易被透析清除。对于此类药物，需在透析结束后补充剂量，以维持有效的血药浓度。例如，万古霉素极易被血液透析清除，通常需要在每次透析结束后给予0.5g的补充剂量。临床医师应查阅相关药物透析清除率数据，制定个体化的给药方案。表4：肾功能不全时抗生素剂量调整原则药物类别代表药物肾功能减退时影响调整方案β-内酰胺类青霉素、头孢唑林主要经肾排泄，半衰期延长中重度减退时减量或延长间隔大环内酯类红霉素、阿奇霉素主要经肝胆排泄轻中度减退时无需调整，重度慎用氟喹诺酮类左氧氟沙星、莫西沙星左氧氟沙星主要经肾，莫西沙星非肾左氧氟沙星需减量；莫西沙星一般无需调整糖肽类万古霉素几乎全部经肾排泄，易蓄积必须根据血药浓度监测(TDM)调整剂量硝基咪唑类甲硝唑肝代谢，肾排泄影响小轻中度减退无需调整，重度需监测六、精神疾病及认知障碍患者用药精神疾病患者（如精神分裂症、抑郁症、双相情感障碍）及伴有认知功能障碍的老年患者，其用药管理存在依从性差、药物相互作用复杂、锥体外系反应及代谢综合征风险高等特点。（一）依从性管理精神疾病患者常因缺乏自知力、担心药物副作用或病耻感而擅自停药或减药。长效针剂是提高依从性的重要手段，如帕利哌酮缓释注射剂、利培酮微球等，可显著降低复发率。临床医师应加强与患者的沟通，建立良好的医患联盟，并向患者及家属详细解释药物治疗的重要性及可能出现的不良反应，消除顾虑。（二）药物相互作用与代谢综合征抗精神病药物多经CYP450酶系代谢，易发生药物相互作用。例如，氟西汀可抑制CYP2D6酶，增加经该酶代谢的抗精神病药物血药浓度，导致毒性反应。此外，第二代抗精神病药物（如奥氮平、氯氮平、喹硫平）常引起体重增加、血脂异常、血糖升高等代谢综合征。因此，在用药过程中，应定期监测患者的体重、腰围、血糖及血脂水平。对于代谢风险较高的药物，应优先选择代谢副作用较小的药物（如阿立哌唑、齐拉西酮），并联合生活方式干预。（三）认知功能保护对于伴有痴呆症状的患者，应避免使用具有明显抗胆碱能作用的药物，因为这类药物会加重认知功能障碍，增加谵妄风险。苯二氮卓类药物在老年痴呆患者中应尽量避免使用，因其可能导致肌张力下降、跌倒骨折及意识模糊。针对阿尔茨海默病，胆碱酯酶抑制剂（如多奈哌齐、卡巴拉汀）和NMDA受体拮抗剂（如美金刚）是目前主流的治疗药物，需遵循早期、长期、足量的原则，并根据病情进展适时调整。七、特殊人群用药管理与监测体系（一）治疗药物监测（TDM）治疗药物监测是实现特殊人群精准医疗的重要手段。对于治疗窗窄、毒性大、个体差异大以及需要长期使用的药物（如抗癫痫药、免疫抑制剂、抗生素万古霉素等），必须常规开展TDM。通过测定血药浓度，结合药效学指标和患者临床反应，制定个性化的给药方案，确保疗效并避免毒性。（二）多学科协作（MDT）模式特殊人群的复杂性决定了单一学科难以应对所有问题。建立由医师、临床药师、护师、营养师等多学科组成的协作团队至关重要。临床药师应深入临床一线，参与查房和会诊，协助医师选择药物、计算剂量、筛查药物相互作用，并向患者提供详细的用药教育。对于疑难病例，应启动MDT讨论，综合考量各方因素，制定最优治疗方案。（三）不良反应监测与上报特殊人群发生药品不良反应往往隐匿或不典型，易被误诊为原发疾病进