髋膝关节置换围手术期管理专家共识（2025版）

髋膝关节置换围手术期管理专家共识（2025版）第一章术前评估与优化随着人口老龄化的加剧，髋膝关节置换术的数量逐年攀升，为了进一步提高手术疗效、减少并发症并加速患者康复，围手术期的精细化管理显得尤为重要。术前评估与优化不仅是手术成功的基石，更是实施加速康复外科（ERAS）理念的首要环节。一、全面的术前风险评估术前评估的核心在于识别潜在风险，通过多学科协作（MDT）制定个体化的干预方案。首先，应详细采集病史，重点关注心血管疾病、呼吸系统疾病、糖尿病、脑血管疾病既往史以及长期服用药物情况。对于心血管系统，应根据美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）指南进行评估，对于近期（6个月内）发生过心肌梗死或存在严重心律失常、失代偿性心力衰竭的患者，必须先行心内科会诊治疗，待病情稳定后再考虑手术。呼吸系统方面，慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者需进行肺功能测定，术前应戒烟至少4-8周，并进行呼吸功能锻炼，以降低术后肺部感染风险。此外，营养状况评估常被忽视但至关重要。营养不良会导致切口愈合延迟、感染风险增加以及免疫功能下降。推荐使用血清白蛋白（ALB）和前白蛋白作为主要评价指标。对于ALB低于35g/L的患者，应视为高风险人群，需术前进行营养支持治疗，包括口服营养补充（ONS）或肠内营养，目标是将白蛋白提升至正常水平。二、贫血与凝血管理骨科大手术术后失血量较大，术前贫血是导致术后输血率升高、感染风险增加及住院时间延长的重要独立危险因素。因此，术前必须常规进行血常规检查，检测血红蛋白（Hb）水平。若Hb低于130g/L（男性）或120g/L（女性），应进一步寻找贫血原因。对于缺铁性贫血患者，术前可联合口服或静脉铁剂治疗；对于由于慢性病引起的贫血或预计术中出血量较大的患者，可考虑使用促红细胞生成素（EPO）。在凝血管理方面，长期服用抗凝或抗血小板药物的患者需要精细化管理。阿司匹林通常建议术前停用5-7天，但对于冠脉支架植入术后的患者，需心内科评估后决定是否停药，平衡血栓与出血风险。华法林需在术前停用，并监测国际标准化比值（INR）恢复至1.5以下。新型口服抗凝药（NOACs）通常需根据肾功能情况提前24-48小时停药。对于停药期间血栓风险极高的患者，可考虑使用低分子肝素进行“桥接”治疗。三、疼痛教育与心理预康复疼痛是患者术后最恐惧的症状之一，术前疼痛教育能够有效降低患者焦虑，提高对疼痛的耐受性和依从性。医护人员应向患者及家属详细讲解疼痛的评估方法（如视觉模拟评分VAS）、多模式镇痛的原理及预期效果，纠正“忍痛”或“恐惧止痛药”的错误观念。同时，应指导患者进行术前预康复，包括股四头肌等长收缩训练、踝泵运动训练以及助行器的使用方法，这有助于术后早期功能的恢复。表1：术前风险评估及干预措施一览表评估维度具体指标/检查高风险判定标准推荐干预措施心血管心电图、超声心动图、心肌酶谱近期心梗、失代偿性心衰、重度瓣膜病药物治疗、介入治疗、推迟手术呼吸系统肺功能测试、胸部CTFEV1<预计值50%、重度COPD戒烟、呼吸训练、雾化吸入治疗营养代谢血清白蛋白、前白蛋白、BMIALB<35g/L，BMI<18.5口服营养补充、高蛋白饮食血液系统血常规、铁代谢、凝血功能Hb<130g/L(男)/120g/L(女)，INR异常铁剂、EPO、停用/调整抗凝药神经系统认知功能评分、既往中风史痴呆、认知功能障碍、脑血管后遗症神经内科会诊、家属陪护、预防谵妄第二章术中管理与微创理念手术阶段的规范化操作与精细化管理直接关系到假体的安放位置、软组织平衡以及早期的稳定性。2025版的共识更加强调微创理念、损伤控制以及数字化技术的应用。一、麻醉选择与体温保护麻醉方式的选择直接影响术后恶心呕吐（PONV）的控制、术后早期进食以及下床活动。对于髋膝关节置换术，推荐首选椎管内麻醉（包括腰麻、硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉）。相较于全身麻醉，椎管内麻醉能提供更完善的术后镇痛，减少出血，降低深静脉血栓（DVT）发生率，且对肺功能影响较小。对于有椎管内麻醉禁忌症或拒绝椎管内麻醉的患者，可采用全身麻醉复合神经阻滞（如收肌管阻滞、股神经阻滞或腰方肌阻滞），以减少阿片类药物用量。术中低体温会导致凝血功能障碍、药物代谢减慢、心律失常以及切口感染率增加。因此，全程体温保护是必要的。措施包括：提高手术室温度（建议维持在21-25℃）、使用充气式加温毯、输液加温装置以及冲洗液加温。核心体温应维持在36℃以上。二、手术技术与微创理念随着手术器械的进步和微创理念的普及，髋关节置换术可采用直接前方入路（DAA）、SuperPath入路等微创入路。这些入路能够最大程度保留软组织，减少术后疼痛，加速康复。但在选择入路时，应遵循“术者最熟练”原则，避免因追求小切口而延长手术时间或增加并发症。膝关节置换术则强调微创截骨技术（如精准间隙平衡技术）和髌骨轨迹的优化，避免不必要的髌骨置换或外侧支持带松解，以减少术后伸膝装置的并发症。术中控制出血是关键。推荐使用氨甲环酸（TXA）进行抗纤维蛋白溶解治疗。给药方式包括静脉滴注（切皮前15-30分钟，剂量15-20mg/kg）或局部关节腔注射（关闭切口时），或者两者联合使用。研究表明，TXA能显著降低术后失血量和输血率，且不增加血栓栓塞风险。对于膝关节置换，止血带的使用存在争议。共识建议，如需使用止血带，应尽量缩短使用时间，建议在截骨完成后安装假体时充气，假体安装完毕后即放气，以减少缺血再灌注损伤和术后疼痛。三、切口关闭与引流管理切口的关闭技术直接影响愈合。建议采用分层关闭技术，使用可吸收缝线缝合筋膜和皮下组织，皮肤闭合可采用皮内缝合或皮肤缝合器，以减少钉痕和感染风险。对于关节置换术，常规不推荐放置引流管。若预计术后出血较多（如翻修手术、严重畸形矫正），可放置闭式引流，但必须尽早拔除（通常术后24小时内），并建议夹闭引流管数小时以利用腔内压力止血。第三章术后疼痛管理疼痛管理是加速康复的核心。2025版共识再次强调“多模式、预前性、个体化”的镇痛策略，旨在实现“无痛睡眠，无痛运动”，即静息痛VAS评分<3分，活动痛VAS评分<4分。一、围手术期多模式镇痛方案多模式镇痛是指联合使用不同作用机制的镇痛药物或方法，通过协同作用增强镇痛效果，同时减少单一药物的不良反应。1.术前预防性镇痛：在切皮前30-60分钟给予选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布、帕瑞昔布钠），不仅可抑制中枢敏化，减轻术后疼痛，还具有抗炎作用，减少围手术期炎症反应。对于肾功能正常患者，也可给予非选择性NSAIDs（需监测消化道反应）。2.术中局部浸润：这是关节置换镇痛的基石。在膝关节置换中，推荐“鸡尾酒”疗法，配方通常包括长效局麻药（如罗哌卡因或布比卡因）、阿片类药物（如吗啡或芬太尼）、肾上腺素（收缩血管，延长药效）以及皮质类固醇（如地塞米松或倍他米松，减轻局部炎症）。将混合液注射于关节囊、周围软组织及皮下组织。3.术后药物维持：术后应按计划定时给予镇痛药物，而非“痛了再吃”。推荐方案为：NSAIDs类药物作为基础用药，联合弱阿片类药物（如曲马多或可待因）或速效阿片类药物（如羟考酮）作为爆发痛的解救。不建议长期使用强阿片类药物，以防成瘾和呼吸抑制。二、区域阻滞技术的应用外周神经阻滞在术后镇痛中扮演重要角色。对于全膝关节置换术（TKA），推荐收肌管阻滞（ACB）。相较于传统的股神经阻滞（FCB），ACB主要阻滞感觉神经，对股四头肌肌力影响极小，有利于患者术后早期下床活动。对于髋关节置换术，髂筋膜间隙阻滞（FICB）或腰方肌阻滞（QLB）能提供良好的前侧和外侧镇痛效果。神经阻滞通常由超声引导，以提高成功率并减少并发症。三、辅助镇痛措施除了药物和神经阻滞，物理疗法也是重要的辅助手段。包括：术后局部冰敷（每次15-20分钟，每日多次），利用冷效应收缩血管，减轻肿胀和疼痛；抬高患肢，促进静脉回流，减轻组织水肿；早期康复训练，通过肌肉泵作用消除炎性介质。表2：髋膝关节置换围手术期多模式镇痛方案时间节点治疗措施药物选择/方法预期效果与目的术前预防性镇痛COX-2抑制剂（塞来昔布200mgPO）抑制中枢敏化，减轻术后痛敏术中全身麻醉/椎管内麻醉根据患者情况选择提供术中无痛，为术后镇痛打基础术中局部浸润注射“鸡尾酒”：罗哌卡因+肾上腺素+地塞米松+NSAIDs术区长效镇痛，阻断外周伤害性传入术后定时给药COX-2抑制剂BID+弱阿片类PRN维持血药浓度稳定，控制基础痛术后区域阻滞（如适用）收肌管阻滞（TKA）或髂筋膜阻滞（THA）减少阿片类药物用量，利于早期活动术后辅助治疗冰敷、抬高患肢、心理疏导减轻肿胀，缓解炎症性疼痛第四章血栓预防与血液管理静脉血栓栓塞症（VTE）是髋膝关节置换术后最严重的并发症之一，包括深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）。有效的VTE预防和精细的血液管理是保障患者生命安全的关键。一、VTE的风险评估与预防策略所有患者入院后应立即进行Caprini或Autar血栓风险评估。鉴于髋膝关节置换术本身的极高危属性，几乎所有患者都被推荐进行物理预防和药物预防。1.基础预防：包括术中操作轻柔，避免静脉内膜损伤；术后早期下床活动；踝泵运动（每小时5-10分钟）；适度补液，避免血液浓缩。2.物理预防：包括间歇充气加压装置（IPC）和梯度压力弹力袜（GCS）。对于有高出血风险或药物预防禁忌的患者，应单纯使用物理预防。若无禁忌，建议物理预防与药物预防联合使用，特别是对于高危患者。3.药物预防：这是核心措施。首选低分子肝素（LMWH），其疗效确切，出血风险相对较低。也可选择磺达肝癸钠、直接Xa因子抑制剂（如利伐沙班、阿哌沙班）或普通肝素。对于有高出血风险的患者，可调整用药时间或剂量。共识建议，药物预防应持续至术后10-14天，对于接受全髋置换术或具有多个高危因素（如既往VTE史、肥胖、肿瘤等）的患者，建议延长至术后35天。二、抗凝药物与出血平衡在进行药物预防的同时，必须警惕出血风险。若患者出现活动性出血、严重的凝血功能障碍或未经控制的严重高血压，应暂停药物预防。对于同时服用抗血小板药物的患者，需根据心脏支架的类型和置入时间，与心内科医生共同决策是否停用抗血小板药物以进行抗凝治疗。值得注意的是，阿司匹林在关节置换术后的VTE预防中存在争议。虽然阿司匹林成本低且使用方便，但2025版共识指出，对于高危患者，阿司匹林的预防效果不如低分子肝素或直接Xa因子抑制剂，因此不推荐作为首选方案，仅在无法耐受其他抗凝药且无极高危因素时考虑使用。三、术后贫血管理与输血指征术后应密切监测血红蛋白变化。对于术后贫血，首先应明确原因，除了术中失血外，还需注意术后隐性失血（血液进入组织间隙）。继续给予营养支持和铁剂治疗。输血应遵循严格的限制性输血指征。对于血流动力学稳定、无心肌缺血等症状的患者，建议Hb<70g/L时才考虑输注红细胞；对于有心血管疾病的高龄患者，阈值可放宽至80g/L。应避免“习惯性”或“安慰性”输血，因为异体输血会增加感染风险、免疫反应甚至死亡率。自体血回输技术在常规初次置换中应用价值有限，但在预计出血量巨大的翻修手术中可酌情使用。第五章术后康复与功能锻炼术后康复是决定患者最终功能恢复程度的关键环节。康复方案应遵循“个体化、渐进性、全面性”的原则，从早期的被动活动过渡到主动活动，最终恢复日常生活能力。一、早期康复（术后0-3天）术后即刻（麻醉清醒后）即可开始康复训练。首先是踝泵运动，通过主动屈伸踝关节，促进静脉回流，预防血栓。其次是股四头肌等长收缩训练，即绷紧大腿肌肉，保持5-10秒后放松，反复进行，以防止肌肉萎缩。在引流管拔除（或若无引流）且疼痛可控的前提下，鼓励患者尽早下床活动。通常全膝关节置换术（TKA）患者术后第1天即可在助行器辅助下站立并尝试行走；全髋关节置换术（THA）患者可根据术式和假体稳定性，术后第1或第2天下床。早期下床不仅能改善心肺功能，还能增强患者信心。对于TKA患者，术后第2天开始膝关节持续被动活动（CPM）机训练，起始角度可从30-40度开始，每日递增，目标是术后1周达到90度以上。二、中期康复（术后4-14天）此阶段的重点是关节活动度（ROM）的训练和肌力的增强。TKA患者应重点加强伸膝装置的训练，如直腿抬高训练，防止术后伸膝滞缺。同时进行坐位垂腿、俯卧位屈膝等训练，增加膝关节屈曲角度。步态训练方面，应逐渐从两点步态过渡到正常步态，纠正跛行。THA患者需重点关注假体脱位风险。应严格遵循“三不”原则：不交叉双腿（二郎腿）、不坐矮凳（髋关节屈曲<90度）、不侧身弯腰拾物（髋关节内收内旋）。对于后外侧入路患者，术后6周内避免过度屈髋和内旋。三、出院后康复（术后15天-3个月）出院时，康复医师应制定详细的居家康复计划，并教会患者及家属。此阶段重点在于恢复日常生活活动能力（ADL）和强化肌力。建议进行骑行（固定自行车）、游泳（避免蛙泳，多用自由泳）等有氧运动，增强耐力。对于膝关节僵硬恢复不理想的患者，建议在术后4-6周进行麻醉下手法松解（MUA）。数字化康复手段在2025版共识中被提及鼓励应用。利用可穿戴设备监测步数、关节活动度，或通过手机APP进行远程视频指导，能有效提高患者的依从性，确保康复质量。第六章营养支持与并发症防治围手术期的代谢状态对术后恢复有深远影响。良好的营养支持是伤口愈合、抵抗感染的物质基础，而积极预防和治疗并发症则是安全的底线。一、围手术期营养支持传统观念要求术前禁食禁水，但这会导致口渴、饥饿、烦躁甚至低血糖。2025版共识提倡术前缩短禁食时间，麻醉前2小时可饮用清饮料（如碳水化合物饮品），麻醉前6小时可进食易消化食物。这能减轻胰岛素抵抗，减少术后恶心呕吐。术后应尽早恢复经口进食。术后4-6小时若无恶心呕吐，即可进流食，并逐渐过渡到半流食、普食。饮食应以高蛋白、高维生素、易消化为主。建议每日蛋白质摄入量达到1.2-1.5g/kg体重。对于经口摄入不足的患者，应给予口服营养补充剂（ONS），每日400-600kcal。同时，应注意监测血糖，糖尿病患者需调整降糖方案，避免低血糖或高血糖引发的感染风险。二、感染预防与控制假体周围感染（PJI）是灾难性的并发症。预防措施贯穿始终。术前应消除全身感染灶（如皮肤感染、尿路感染、牙科感染）。皮肤准备方面，推荐使用含氯己定（洗必泰）的消毒液进行术前沐浴或消毒，不推荐剃毛备皮，若必须去除毛发应使用剪毛器，避免皮肤微小损伤。术中严格无菌操作是核心，建议使用层流手术室、限制人员进出、使用双层手套、伤口贴膜保护皮肤。抗生素预防性使用应在切皮前30-60分钟静脉滴注，对于手术时间超过3小时或出血量超过1000ml者，术中应追加一剂。术后抗生素使用原则上不超过24小时，除非存在明确的感染迹象。三、尿潴留与消化系统管理术后尿潴留常见，尤其是老年男性患者。建议术后尽早拔除导尿管（若放置），最好在术后24小时内拔除。对于未留置导尿管但出现排尿困难者，可诱导排尿（如听流水声、热敷下腹部），必要时需行无菌导尿。消化系统方面，术后便秘会导致腹胀、食欲不振，甚至影响伤口愈合。预防措施包括：多饮水、多吃富含膳食纤维的食物、适当活动。必要时可使用缓泻剂（如乳果糖、聚乙二醇）。术后恶心呕吐（PONV）的预防也很重要，除了选择合适的麻醉方式外，可给予5-HT3受体拮抗剂（如昂丹司琼）或地塞米松。第七章出院标准与随访体系随着加速康复的实施，住院时间显著缩短，但出院并不意味着治疗的结束，而是过渡到家庭或社区的延续性护理。建立科学的出院标准和规范的随访体系至关重要。一、严格的出院标准为了确保患者安全离院，必须设定客观的出院标准。主要包括：1.生命体征平稳：体温、心率、血压、呼吸在正常范围内稳定超过24小时。2.切