医疗机构台账目录模板2026

医疗机构台账目录模板2026本台账目录适用于各级各类医疗机构，包括综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院、妇幼保健院、社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室、门诊部、诊所、医务室、护理院（站）、独立设置的医学检验实验室、医学影像诊断中心、病理诊断中心、血液透析中心、安宁疗护中心、互联网医院等，覆盖2026年度医疗机构依法执业、医疗质量安全、运营管理、公共卫生服务、后勤保障、行风建设全流程管理需求，所有台账条目严格对照现行医疗卫生管理相关法律法规、部门规章、规范性文件要求设置，充分衔接2026年度医疗质量安全提升、医保基金监管、安全生产整治、检查检验结果互认、互联网诊疗规范等重点工作要求，明确记录边界、责任主体、更新规则、存档标准、校验要点，确保所有管理行为可追溯、数据可校验、责任可落实，支撑医疗机构实现精细化、规范化、法治化运营。一、依法执业基础管理台账1.1机构资质管理台账1.1.1医疗机构执业资质动态管理记录。记录内容包含：《医疗机构执业许可证》正副本原件管理记录（正本固定在机构入口显著位置公开悬挂，副本专人专柜保管）、许可证登载事项一致性核查记录、历次事项变更（法定代表人、主要负责人、诊疗科目、床位/牙椅数量、执业地址、所有制形式、经营性质）的申请材料、卫生健康行政部门批复文件、定期校验记录（2026年度校验自查报告、校验材料提交凭证、校验结论、问题整改反馈材料）、许可证到期换证预警记录（距有效期不足6个月启动换证准备，明确材料清单、责任人员、时间节点）、对外合作项目合规性核查记录（严禁出租承包科室、严禁出租出借医疗机构资质、严禁与无资质机构合作开展诊疗活动）。责任部门：院办公室、医务科；更新频次：资质变更实时录入，每季度开展1次全机构执业资质一致性核查；存档期限：永久；校验要点：实际开展诊疗活动与核准诊疗科目100%匹配，无超范围执业行为，许可证在有效期内，所有变更事项均履行法定审批程序，无出租承包科室、变相出租资质等违法违规行为。1.1.2特殊诊疗技术与专项服务资质备案记录。记录内容包含：一是医疗技术临床应用资质，对照最新版限制类医疗技术目录，梳理本机构开展的限制类技术（包括造血干细胞移植技术、器官移植技术、人工智能辅助治疗技术、肿瘤消融治疗技术、放射性粒子植入治疗技术、心血管疾病介入诊疗技术、神经血管介入诊疗技术、结构性心脏病介入诊疗技术、四级消化内镜诊疗技术、四级呼吸内镜诊疗技术、人体器官获取组织相关技术、体外膜肺氧合（ECMO）技术等）的备案凭证、技术临床应用伦理审查记录、医务人员技术准入授权记录、每半年开展的技术临床应用质量评估报告；常规医疗技术目录动态调整记录、新技术新项目准入审批记录；干细胞临床研究项目备案、过程监管记录。二是专项服务资质，包括《母婴保健技术服务执业许可证》及核准服务项目（婚前医学检查、产前诊断/筛查、终止妊娠手术、结扎手术、助产技术）、《放射诊疗许可证》及核准放射诊疗项目范围、《麻醉药品和第一类精神药品购用印鉴卡》、人类辅助生殖技术/人类精子库批准证书、职业健康检查/职业病诊断机构资质备案、《医疗广告审查证明》及核准的广告成品样件（含互联网平台发布的医疗广告）、互联网诊疗/互联网医院资质备案凭证（线上诊疗科目备案、第三方平台合作协议及备案记录）、临床基因扩增检验实验室技术审核合格证书、艾滋病检测筛查/确证实验室资质、戒毒医疗服务资质、医疗美容服务项目及主诊医师备案记录。责任部门：医务科、质控科；更新频次：新获批、变更资质实时录入，每季度开展1次技术服务资质与实际开展项目匹配度核查；存档期限：永久；校验要点：所有特殊技术、专项服务均取得法定资质，未开展未备案、未获批的技术服务项目，技术开展人员均取得对应授权，发布的医疗广告内容与审查通过内容完全一致，无虚假违法医疗广告。1.1.3互联网诊疗服务专项管理记录。记录内容包含：线上接诊医师资质审核与实名认证记录、诊疗活动全程留痕记录（图文咨询、视频问诊、电子处方开具、处方审核、药品配送、随访指导的全流程数据存储，保存期限不少于15年）、线上处方审核记录（所有线上处方经执业药师审核合格后方可调配，严禁为首诊患者开具线上处方，严禁在互联网上开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方）、互联网诊疗不良事件监测与处置记录、线上诊疗信息安全防护记录。责任部门：医务科、信息科、药学部；更新频次：实时记录诊疗数据，每月抽查互联网诊疗病历质量；存档期限：15年；校验要点：互联网诊疗服务严格遵守“首诊负责”要求，处方审核流程规范，诊疗数据真实可追溯，无违规开展互联网诊疗行为。1.1.4从业人员执业资质全周期管理记录。记录内容包含：建立覆盖所有在岗人员的资质档案，人员范围包括卫生专业技术人员、行政后勤岗位涉及医疗管理的人员、外包服务中涉医疗岗位人员、外聘专家、多点执业人员、对口支援人员、实习进修人员。分类建立人员资质清单：①医师类：执业医师/执业助理医师资格证书、执业证书（执业地点、执业类别、执业范围注册记录，多机构执业备案记录、全科医学专业加注记录、美容主诊医师备案记录、麻醉药品和第一类精神药品处方权资格认定记录、抗菌药物处方权分级授权记录、限制类技术操作授权记录、医师定期考核合格记录（2025-2026考核周期结果、不合格人员离岗培训及再考核记录）、职称聘任证书、外出进修培训合格证明；②护士类：护士执业证书（执业地点注册、延续注册记录、岗位准入授权记录、ICU、急诊、血液透析、手术室、消毒供应中心、肿瘤护理、静脉治疗等专科护士培训合格证书、抗菌药物给药权限分级授权记录、麻醉药品和第一类精神药品给药资格认定记录）；③药学人员类：药学专业技术资格证书、执业药师注册证（若有）、麻醉药品和第一类精神药品调剂资格认定记录、抗菌药物调剂权限分级授权记录、处方审核资格认定记录；④医技人员类：检验、影像、病理、康复、输血、营养等专业技术人员资格证书、执业准入证书（若需）、大型医用设备上岗合格证/操作资质认定记录、特殊检验检查项目操作授权记录；⑤专项岗位人员：母婴保健技术服务人员考核合格证书、放射工作人员证、职业健康检查人员资质证书、院前急救人员上岗合格证书、医院感染管理专职人员岗位培训合格证书、病案编码人员培训合格证书、互联网诊疗服务医师/药师实名认证及资质备案记录。同步建立人员执业行为动态管理记录，明确实习、规培、进修等无独立执业资质人员的带教责任，严禁无资质人员独立开展诊疗活动；建立挂证、违规执业排查记录，严禁医师出租出借执业证书、未经备案外出执业。责任部门：人事科、医务科、护理部；更新频次：人员入职、资质变更、权限调整实时更新，每月开展1次在岗人员资质拉网式核查；存档期限：人员离职后档案保存30年；校验要点：所有在岗卫生专业技术人员均具备法定执业资质，按照注册范围、授权范围开展执业活动，无非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作情况，无超权限执业、挂证等违规行为，外聘人员资质审核流程规范，无未授权开展诊疗活动情况。1.1.5大型医用设备配置与强制检定设备管理记录。记录内容包含：对照最新版大型医用设备配置许可管理目录，梳理甲类、乙类大型设备（包括重离子放射治疗系统、质子放射治疗系统、正电子发射型磁共振成像系统、高端放射治疗设备、直线加速器、伽马射线立体定向放射治疗系统、PET/CT、手术机器人、3.0T及以上磁共振成像系统、64排及以上CT、数字减影血管造影机等）的配置申请材料、配置许可证、设备验收记录、操作人员资质、设备年度质量检测报告、临床应用质量评估记录；建立强制检定医疗设备清单，包括用于诊断、治疗的需计量强制检定的设备（如血压计、心电图机、超声诊断仪、DR、检验分析设备、放射防护检测设备等）的计量检定合格证书、检定周期预警记录、检定不合格设备停用及维修复检记录。责任部门：设备科、放射科；更新频次：设备配置、检定、人员变动实时更新，每半年开展1次设备资质全面核查；存档期限：设备报废后档案保存10年；校验要点：大型医用设备均取得配置许可，无未经批准擅自配置大型设备情况，强制检定设备均在检定有效期内使用，操作人员具备对应资质，设备性能符合临床使用安全标准。1.2依法执业自查管理记录1.2.1自查工作体系记录。内容包含：依法执业自查工作领导小组组成文件、年度自查工作方案（明确自查范围、自查频次、自查内容清单、责任分工、问题整改闭环机制）、科室依法执业联络员名单及职责。1.2.2自查过程与问题整改记录。内容包含：科室每月自查记录（覆盖依法执业、医疗质量、院感防控、医保使用、收费管理等全环节）、职能部门每季度抽查记录、问题整改台账（逐一明确问题描述、责任科室、整改时限、整改措施、整改验证人、销号时间）、典型问题内部通报记录、整改成效评估记录。1.2.3年度自查总结与报送记录。内容包含：年度依法执业自查报告（全面梳理年度自查开展情况、发现问题及整改成效、依法执业风险点排查及防控措施、下一年度工作重点）、按要求向属地卫生健康行政部门报送自查报告的凭证。1.2.4依法执业培训考核记录。内容包含：年度依法执业培训计划、培训课件（涵盖医疗卫生管理法律法规、政策文件、典型违法案例）、参训人员签到表、考核试卷、成绩汇总、不合格人员补训补考记录，确保全年全员依法执业培训不少于4次，新入职人员上岗前依法执业专项培训覆盖率100%。责任部门：医务科、法务部门；更新频次：自查工作完成后3个工作日内记录归档，培训记录实时更新；存档期限：10年；校验要点：自查覆盖所有执业环节，问题整改闭环率100%，培训考核覆盖率100%，无隐瞒自查发现问题、整改不到位情况。1.3医疗纠纷、投诉管理与法治建设记录1.3.1医疗纠纷处置记录。内容包含：每起医疗纠纷的患者诉求接待记录、病历/实物封存与启封记录、纠纷调查评估记录、协商/调解/诉讼过程记录（调解协议书、医疗损害鉴定意见书、法院判决书/调解书）、赔付记录、纠纷根因分析及整改措施落实记录、医疗责任保险投保及理赔记录。1.3.2投诉管理记录。内容包含：建立全渠道投诉受理台账，覆盖12345政务服务热线、12320卫生健康热线、院内投诉信箱/电话、医保部门转办、市场监管部门转办的所有投诉件，逐一记录投诉人信息、投诉事项、转办流程、调查核实情况、处理反馈结果、投诉人满意度反馈、投诉原因分析及持续改进记录，明确投诉响应时限不超过1个工作日，一般事项办结反馈不超过15个工作日，复杂事项最长不超过30个工作日。1.3.3法治建设工作记录。内容包含：法律顾问聘用协议、法律顾问参与重大决策合法性审核、合同审核、纠纷处理的工作记录、法治宣传教育工作开展记录、工作人员法治素养年度测评记录。责任部门：投诉管理办公室、医务科、法务部门；更新频次：纠纷、投诉事件实时记录，每季度开展1次纠纷投诉原因汇总分析；存档期限：永久；校验要点：医疗纠纷处理程序合法，病历封存流程规范，投诉办结率不低于95%，患者满意度不低于90%，无因处置不当引发的群体性事件、重大负面舆情事件。二、医疗质量安全核心管理台账2.1医疗核心制度落实记录严格对照医疗质量安全核心制度要求，逐项建立制度落实的过程核查、问题整改台账，实现核心制度覆盖所有诊疗环节、所有医务人员。2.1.1首诊负责制度落实记录。内容包含：首诊医师接诊记录核查台账、急诊绿色通道急危重症患者首诊交接记录、跨科室会诊首诊责任落实记录、非本专业疾患患者转诊交接记录，每月抽查不少于50份门急诊病历、30份住院病历核查首诊责任落实情况，记录未落实首诊责任导致的不良事件的调查处理过程。责任部门：医务科、质控科；更新频次：每月核查记录实时录入；存档期限：15年；校验要点：首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转科、转院全程负责，无推诿急危重症患者情况，转诊转院流程规范，交接记录完整。2.1.2三级查房制度落实记录。内容包含：住院患者主治医师每日查房、主任（副主任）医师每周至少2次查房的记录核查台账，重点核查查房内容是否覆盖病情评估、诊疗方案调整、疑难问题分析、教学指导；手术患者术前、术后24小时内上级医师查房记录核查，危重患者随时查房记录核查，每月抽查不少于100份运行住院病历，记录查房记录不规范、查房频次不足的科室和个人的考核整改情况。责任部门：医务科、质控科；更新频次：每月核查；存档期限：15年；校验要点：三级查房频次符合要求，查房内容针对性强，诊疗方案调整有上级医师指导意见，无上级医师不查房、查房记录由下级医师代签情况。2.1.3会诊制度落实记录。内容包含：科内会诊、科间会诊、急诊会诊、全院会诊、院外会诊的申请单、会诊医师资质审核、会诊意见、会诊意见落实记录的核查台账，重点核查急诊会诊到位时间（10分钟内）、院外会诊邀请及派出的审批流程、会诊医师资质备案、远程会诊的流程管理与结果应用，每月抽查会诊记录，记录会诊不及时、会诊资质不符合要求、会诊意见未落实等问题的整改情况。责任部门：医务科；更新频次：每月核查；存档期限：15年；校验要点：会诊流程规范，会诊医师具备相应资质，急诊会诊及时率100%，院外会诊符合执业管理规定，会诊意见落实率100%。2.1.4分级护理制度落实记录。内容包含：护理级别评估及调整记录、护理级别标识管理记录、各级护理对应的护理措施落实记录（特级护理24小时专人护理、一级护理每1小时巡视、二级护理每2小时巡视、三级护理每3小时巡视的记录核查）、护理措施效果评价记录，每月抽查护理记录，记录护理级别与病情不符、护理措施落实不到位等问题的整改情况。责任部门：护理部；更新频次：每月核查；存档期限：15年；校验要点：护理级别判定准确，护理措施符合规范要求，巡视记录真实完整，无因护理不到位导致的可避免压疮、坠床、非计划拔管等不良事件。2.1.5值班和交接班制度落实记录。内容包含：各科室24小时值班排班表、值班人员资质审核记录（值班医师具备独立处理本专业常见疾病及急危重症的能力，进修实习人员无独立值班资格）、值班期间急危重症患者抢救、突发事件处置记录、交接班记录（书面交接班、口头交接班、床边交接班的内容核查，重点覆盖新入院患者、危重患者、手术患者、特殊诊疗操作患者、病情变化患者的病情、诊疗措施、风险隐患、注意事项）、值班交接班过程中发现问题的处理记录，每月抽查值班交接班记录，记录脱岗、交接班不规范等问题的考核整改情况。责任部门：医务科、护理部；更新频次：每日交接班记录实时归档，每月抽查；存档期限：15年；校验要点：值班人员资质符合要求，无脱岗、睡岗情况，交接班内容完整、重点突出，危重患者床边交接率100%，交接班记录签字规范。2.1.6疑难病例讨论制度落实记录。内容包含：疑难病例（入院3天未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重、非计划再次住院、存在医疗安全隐患的病例）的讨论申请、讨论时间、参加人员（科主任或副主任医师以上人员主持，相关专业人员参加）、讨论记录、讨论形成的诊疗方案落实记录，每月对疑难病例讨论情况开展核查，记录未按要求开展讨论、讨论流于形式、诊疗方案未落实等问题的整改情况。责任部门：医务科、质控科；更新频次：病例讨论完成后3个工作日内归档，每月核查；存档期限：30年；校验要点：符合条件的疑难病例100%开展讨论，讨论参加人员资质符合要求，讨论记录详实，诊疗方案可追溯，落实率100%。2.1.7急危重患者抢救制度落实记录。内容包含：急危重症患者抢救预案、抢救设备药品的定点放置与定期核查记录、抢救人员资质授权记录、抢救过程记录（抢救时间、病情变化、抢救措施、用药情况、参与抢救人员信息，要求抢救结束后6小时内据实补记）、多科室协同抢救的指挥协调记录、抢救成功率统计、抢救失败病例的讨论分析及整改记录。责任部门：医务科、急诊科、ICU；更新频次：抢救记录实时归档，每季度统计分析；存档期限：30年；校验要点：抢救流程顺畅，抢救设备药品完好率100%，抢救记录真实准确，急危重症患者抢救成功率不低于行业标准，无因抢救不及时导致的患者损害。2.1.8术前讨论制度落实记录。内容包含：二级以上手术、高龄患者手术、高风险手术、存在严重合并症患者手术、毁损性手术、新开展手术的术前讨论记录（讨论时间、参加人员、手术指征、手术方案、风险预判、应急预案、麻醉方案、围手术期管理措施）、手术审批记录（三级手术由科主任审批，四级手术、高风险手术由医务科审批，急诊手术按绿色通道流程审批）、术前讨论意见落实记录，每月抽查手术病例，记录未按要求开展术前讨论、讨论内容不完整、审批流程不规范等问题的整改情况。责任部门：医务科、手术室；更新频次：术前讨论完成后即时归档，每月核查；存档期限：30年；校验要点：符合要求的手术病例100%开展术前讨论，参加人员资质符合要求，手术风险评估到位，应急预案完善，审批流程规范。2.1.9死亡病例讨论制度落实记录。内容包含：所有死亡病例在死亡后1周内开展讨论的记录（尸检病例在尸检报告出具后1周内再次讨论），记录讨论主持人（科主任）、参加人员、讨论内容（死亡原因、诊疗过程存在的问题、经验教训、改进措施）、讨论提出的改进措施落实情况，每季度形成死亡病例讨论情况汇总分析报告。责任部门：医务科、质控科；更新频次：讨论完成后3个工作日内归档，每季度汇总；存档期限：永久；校验要点：死亡病例讨论率100%，讨论流程规范，原因分析深入，改进措施可落地，无隐瞒诊疗缺陷情况。2.1.10查对制度落实记录。内容包含：临床诊疗各环节的查对执行记录核查台账，涵盖门诊接诊查对患者身份信息、给药查对（三查七对）、输血查对（三查八对，输血前双人核对、输血过程观察、输血后血袋回收记录）、检验检查标本采集查对、影像检查查对、病理标本查对、发药查对、饮食查对的执行记录，每月核查查对制度落实情况，记录查对不到位导致的身份识别错误、用药错误、输血错误等不良事件的根因分析及整改情况。责任部门：护理部、医务科、检验科、输血科、药学部；更新频次：各环节查对记录实时归档，每月抽查；存档期限：15年；校验要点：所有诊疗环节严格执行查对制度，输血双人核对率100%，身份识别错误类不良事件年发生率≤0.1/千出院人次，无严重查对错误导致的重大医疗事故。2.1.11手术安全核查制度落实记录。内容包含：手术安全核查三个关键节点（麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前）的三方（手术医师、麻醉医师、巡回护士）核查记录，重点核查患者身份、手术部位、手术方式、麻醉方式、术中用药、植入物信息、手术标本、手术风险预警等内容；手术部位标识记录（术前由手术医师在患者手术部位做清晰标识），每月抽查手术安全核查记录，记录核查流程不规范、漏项、代签字等问题的整改情况。责任部门：手术室、医务科；更新频次：每例手术核查记录即时归档，每月抽查；存档期限：30年；校验要点：手术安全核查率100%，核查信息准确，无手术部位错误、手术患者错误、手术方式错误等严重不良事件。2.1.12手术分级管理制度落实记录。内容包含：本机构手术分级目录（对照国家手术分级目录，结合机构技术能力制定一、二、三、四级手术清单）、手术医师分级授权台账（根据医师职称、技术能力、培训经历授权相应级别手术权限，实行动态调整，对发生医疗事故、技术能力不达标的医师及时取消或降低手术权限）、手术审批流程记录、急诊抢救越级手术的事后报备记录、手术医师年度能力评估与权限调整记录、非计划再次手术的监测、讨论、整改记录，每月抽查手术病例，记录超权限手术等违规行为的处理情况。责任部门：医务科；更新频次：手术权限调整实时更新，每月核查手术病例；存档期限：30年；校验要点：手术医师均在授权范围内开展手术，无超权限手术情况，非计划再次手术发生率≤0.5%，每例非计划再次手术均开展根因分析。2.1.13新技术和新项目准入制度落实记录。内容包含：年度新技术新项目申报、伦理审查、技术评估、准入审批记录（明确项目负责人、技术团队、风险防控预案、培训计划）、新技术新项目开展过程中的质量监测、不良事件上报、阶段评估（开展满3个月、6个月、12个月分别开展评估）、项目转常规技术的审批记录、暂停/终止开展技术项目的原因分析及处置记录、限制类技术备案完成情况核查记录，严禁开展未获批的新技术新项目。责任部门：医务科、质控科、伦理委员会；更新频次：项目申报、审批、评估记录实时归档，每季度开展1次在研新技术项目督查；存档期限：永久；校验要点：所有新技术新项目均完成准入审批流程，风险防控措施到位，无未经批准擅自开展新技术新项目情况，不良事件上报率100%。2.1.14危急值报告制度落实记录。内容包含：本机构临床危急值项目目录（覆盖检验、影像、心电、超声、病理、内镜等专业，明确各项目危急值阈值）、危急值报告流程（检查科室发现危急值后10分钟内报告临床科室，接获人员登记患者信息、危急值结果、报告人信息、报告时间，立即通知主管医师/值班医师，医师接获后15分钟内处置并记录处置措施）、危急值登记台账、每月危急值报告及时率、处置及时率、处置规范率统计分析，记录报告不及时、处置不到位导致的不良事件的调查整改情况。责任部门：医务科、检验科、影像科、各临床科室；更新频次：危急值记录实时归档，每月统计分析；存档期限：15年；校验要点：危急值报告及时率100%，处置及时率100%，登记信息完整，无漏报、迟报、未处置情况，定期根据临床需求调整危急值阈值。2.1.15检查检验结果互认制度落实记录。内容包含：本机构开展的检查检验项目互认目录、互认标识管理（对符合互认标准的检查检验结果在报告单上标注全国/省级互认标识“HR”）、互认执行记录（对来自互认机构、在有效期内的检查检验结果予以认可，无需重复检查，年度互认率不低于60%）、重复检查审批记录（因病情变化确需重复检查的，由医师充分说明理由，告知患者并签字确认后方可开展）、互认结果质量控制记录（参加国家级/省级室间质评成绩合格，确保出具的检查检验结果准确可靠）。责任部门：医务科、检验科、影像科；更新频次：每月抽查病历核查互认落实情况，每季度统计互认率；存档期限：15年；校验要点：无违规重复检查、过度检查行为，互认项目符合要求，室间质评合格率100%。2.1.16病历管理制度落实记录。内容包含：病历书写规范培训记录、门急诊病历、住院病历书写质量核查台账（运行病历每周抽查，终末病历每份质控，甲级病历率≥95%，杜绝丙级病历）、病历借阅、复制、封存管理记录（患者及家属复制病历的申请、身份审核、复制内容清单、签收记录，病历封存的流程、封存清单、封存病历保管记录、启封记录）、电子病历系统权限管理记录（医务人员电子病历账号实名认证、权限分级、操作日志留存，禁止篡改、伪造、隐匿、销毁病历）、病案首页编码质量核查记录（疾病编码、手术操作编码准确率≥98%，DRG/DIP分组准确率≥95%）、病历存档管理记录（住院病历保存不少于30年，门急诊病历保存不少于15年）、病历质量问题的考核整改记录。责任部门：病案科、医务科、信息科；更新频次：病历质控记录每周录入，每月汇总病历质量情况；存档期限：永久；校验要点：病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范，电子病历操作日志留存不少于15年，无篡改病历情况，病历借阅复制流程合法合规，严格保护患者隐私。2.1.17抗菌药物分级管理制度落实记录。内容包含：本机构抗菌药物供应目录（按照国家抗菌药物临床应用分级管理目录，制定非限制使用、限制使用、特殊使用级抗菌药物清单，抗菌药物品种数符合配置标准：三级医院不超过50种，二级医院不超过35种，基层医疗机构不超过20种）、医师抗菌药物处方权分级授权台账、药师抗菌药物调剂资格授权台账、特殊使用级抗菌药物会诊专家库、特殊使用级抗菌药物使用审批记录（需经专家会诊同意，由具有高级专业技术职称的医师开具处方）、抗菌药物临床应用监测台账（住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者不超过40%，抗菌药物使用强度控制在40DDDs以下，I类切口手术预防使用抗菌药物比例不超过30%）、细菌耐药监测及预警记录（定期发布细菌耐药信息，对耐药率超过75%的抗菌药物暂停临床应用）、抗菌药物不合理使用的干预、考核、整改记录。责任部门：药学部、医务科、院感科；更新频次：处方/医嘱点评每月开展，监测数据每月统计；存档期限：10年；校验要点：抗菌药物分级管理落实到位，无超权限开具抗菌药物情况，各项监测指标符合国家要求，无抗菌药物滥用导致的耐药菌暴发情况。2.1.18临床用血审核制度落实记录。内容包含：临床用血申请分级审核记录（同一患者一天申请备血量少于800毫升的由中级以上医师提出申请，上级医师核准签发；800-1600毫升的由中级以上医师提出申请，上级医师审核，科主任核准签发；超过1600毫升的由中级以上医师提出申请，科主任核准签发，报医务科批准）、输血前评估及输血后疗效评价记录、输血相容性检测记录、输血不良反应监测及上报处理记录、自体输血开展记录、临床用血合理性评价台账（每月对用血病例进行点评，不合理用血情况通报整改）、应急用血预案及演练记录、储血设备温度监测记录、血液出入库登记记录。责任部门：输血科、医务科；更新频次：用血记录实时归档，每月点评用血合理性；存档期限：30年；校验要点：临床用血审核流程规范，无不合理用血情况，输血不良反应上报率100%，三级医院自体输血率≥25%，血液储存、运输符合规范。2.1.19信息安全管理制度落实记录。内容包含：医疗信息系统（电子病历系统、HIS系统、LIS系统、PACS系统、医保结算系统、互联网诊疗系统等）的安全等级保护备案记录（三级等保测评每年开展1次，二级等保每两年开展1次）、信息系统权限分级管理记录（按照最小权限原则分配账号，所有账号实名认证，定期清理离岗人员账号）、数据安全管理记录（患者个人信息加密存储，数据访问全程留痕，数据导出履行审批流程，严禁违规泄露患者个人信息）、网络安全应急处置预案及每年不少于2次的应急演练记录、网络安全日常监测日志（留存不少于6个月）、病毒防控、漏洞修复记录、信息系统故障时的手工替代流程及培训记录、医疗数据出境的安全评估记录（严禁未经审批将医疗数据传输至境外）。责任部门：信息科；更新频次：日常监测日志每日备份，漏洞修复实时开展，等保测评按周期完成；存档期限：10年；校验要点：信息系统通过对应等级的等保测评，无重大网络安全漏洞，无患者个人信息泄露事件，信息系统年非计划停机时间累计不超过8小时，故障处置及时。2.2医疗质量持续改进记录2.2.1医疗质量控制指标监测记录。内容包含：对照国家发布的各专业医疗质量控制指标，建立覆盖医院整体、内科、外科、妇产科、儿科、急诊、重症、麻醉、检验、影像、病理、药学、护理、院感等专业的核心指标监测清单，涵盖住院患者死亡率、手术患者并发症发生率、低风险组病例死亡率、住院患者平均住院日、病床使用率、门诊次均费用增幅、住院次均费用增幅、检查检验结果互认率、病理诊断符合率、影像诊断符合率、检验结果室内间质评合格率等指标，每月收集指标数据，分析指标波动原因，对不达标的指标制定改进措施，跟踪改进效果。2.2.2医疗不良事件上报管理记录。内容包含：不良事件上报系统运行记录、不良事件分级登记（Ⅰ级警讯事件、Ⅱ级不良后果事件、Ⅲ级未造成后果事件、Ⅳ级隐患事件）、每起上报事件的根因分析、整改措施落实、效果验证记录，建立非惩罚性上报机制，确保年度不良事件上报例数不低于每百出院人次2例，Ⅰ、Ⅱ级不良事件需在24小时内上报医务科，7个工作日内完成根因分析。2.2.3单病种质量管理与控制记录。内容包含：对照国家单病种质量控制要求，对急性心肌梗死、心力衰竭、社区获得性肺炎、脑梗死、髋膝关节置换术、剖宫产、围手术期预防感染等单病种的诊疗过程指标、结果指标进行监测，落实临床路径管理，定期通报临床路径入组率、完成率，确保临床路径入组率不低于85%，完成率不低于70%。责任部门：质控科、各临床医技科室；更新频次：指标数据每月统计，不良事件实时上报，单病种数据每季度汇总；存档期限：10年；校验要点：质量指标监测全覆盖，数据真实准确，不良事件上报主动、整改闭环，单病种诊疗符合规范，临床路径管理符合要求。三、医院感染预防与控制管理台账3.1院感基础管理记录3.1.1院感管理组织体系记录。内容包含：院感管理委员会组成及年度会议记录、院感科专职人员配备（按每250张床位配备1名专职人员的标准配置）、科室院感管理小组（科主任、护士长、兼职院感医生、护士）组成及每月工作记录、院感年度工作计划、工作总结、培训计划及落实记录（全员院感培训每年不少于6学时，新入职人员院感培训不少于3学时，ICU、新生儿科、手术室、消毒供应中心、血液透析室、内镜室、发热门诊等重点科室人员专项培训每季度1次，考核合格上岗）。3.1.2院感监测记录。内容包含：全院医院感染发病率监测（住院患者院感发病率≤10%，I类切口手术部位感染率≤1.5%）、重点科室院感发病率监测（ICU血管导管相关血流感染发生率≤0.5‰、呼吸机相关肺炎发生率≤4‰、导尿管相关尿路感染发生率≤2‰，以及新生儿科、血液透析室等重点科室院感相关指标）、重点部位院感监测、多重耐药菌监测（包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌、耐万古霉素肠球菌等的检出率、耐药趋势、接触隔离措施落实记录）、院感暴发监测及应急处置预案、暴发事件上报及处置记录（出现5例以上同种同源感染病例或疑似院感暴发时12小时内上报属地卫生健康部门及疾控机构）。3.1.3手卫生管理记录。内容包含：手卫生设施配置记录（每床配备速干手消毒剂，洗手池配备洗手液、干手纸，重点科室洗手池采用非手触式开关）、手卫生依从性每月监测记录（全院手卫生依从率≥80%，重点科室≥95%）、手卫生知识培训考核记录、手卫生耗材使用量统计（每床每日速干手消毒剂使用量≥20毫升）。3.2重点环节院感防控记录3.2.1消毒供应中心管理记录。内容包含：器械回收、分类、清洗、消毒、干燥、检查包装、灭菌、储存、发放全流程操作记录、灭菌设备物理监测、化学监测、生物监测记录（压力蒸汽灭菌每锅进行物理、化学监测