医保管理工作制度

医保管理工作制度为规范本单位基本医疗保险服务行为，强化医疗保障基金全流程管控，防范化解基金流失风险，保障参保人员合法医疗保障权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等法律法规及属地医疗保障部门各项规定，结合本单位运行实际，制定本管理工作制度。组织管理与责任体系本单位成立医保管理工作领导小组，由主要负责人担任组长，分管医疗、财务、后勤的副院长担任副组长，成员涵盖医保办、医务部、护理部、财务科、信息科、药剂科、设备科及各临床医技科室负责人，主要职责为贯彻落实国家及省市医保政策法规，研究部署本院医保管理重点工作，协调解决医保运行中的重大问题，组织开展医保监督考核与责任追究，推动医保管理工作规范化运行。建立层级分明的责任落实体系，单位主要负责人为医保管理第一责任人，对本单位医保基金使用管理负全面领导责任；分管医保工作的副院长为直接责任人，负具体领导责任，负责推动各项医保管理制度落地；各临床、医技、收费、药剂科室负责人为本科室医保管理第一责任人，负责组织落实本科室各项医保管理要求，管控科室医保服务行为；医保管理办公室为专职医保管理部门，配备2名以上专职医保管理人员，负责日常医保管理业务对接与监督检查；各业务科室各设1名兼职医保联络员，承担本科室医保政策传达、费用初审、问题对接等职责，形成“一级抓一级、层层抓落实”的全链条责任体系。建立常态化工作调度机制，医保管理工作领导小组每季度召开一次专题会议，分析医保运行指标，研究解决存在问题，部署下一阶段重点工作；医保办每月召开一次医保联络员工作会议，通报当月医保检查发现的问题，解读最新医保政策，督促整改落实；全年开展不少于4次全员医保政策培训，实现医护人员、收费人员、行政后勤人员培训全覆盖。接诊就医与身份核验管理所有接诊窗口必须严格落实参保人员身份核验要求，接诊参保人员时，必须通过医保信息系统核验参保人员医保电子凭证或实体社保卡，做到“人证相符”，严禁为非参保人员冒用参保人员身份就医提供便利，严禁冒名结算医保费用。严格执行出入院管理标准，临床科室必须严格把握入院指征，不得将不符合住院条件的参保人员收住入院，严禁诱导住院、强迫住院、挂床住院、虚假住院；不得将符合出院指征的参保人员滞留医院，也不得强迫未达到出院标准的参保人员提前出院；严禁为了降低次均费用、调整DRG/DIP分组分解住院，将一次住院拆分为多次住院结算。严格落实自费项目知情告知制度，临床科室为参保人员提供医保目录外的药品、诊疗项目、医用耗材和服务设施时，必须提前向参保人员或其家属告知项目内容、收费标准、医保支付情况，征得参保人员或家属签字同意后方可使用，严禁未经告知直接将自费项目纳入医疗费用，引发参保人员投诉。规范门诊与慢特病管理，严格执行处方剂量管理规定，急性病处方不超过3天用量，慢性病处方不超过7天用量，符合规定的慢特病长期处方不超过12周用量，严禁超剂量开药、分解处方套取医保基金；严格落实门诊慢特病准入与待遇管理要求，不得为不符合慢特病认定标准的参保人员办理慢特病待遇，不得超范围开具慢特病用药，严禁虚构慢特病病情骗取医保待遇。规范异地就医直接结算服务，严格落实异地就医直接结算各项政策，不得拒绝符合条件的异地参保人员直接结算，不得设置不合理障碍限制异地参保人员享受医保待遇，安排专门人员做好异地参保人员政策解释与业务对接，提升异地参保人员就医体验。医保目录与集采政策管理严格执行国家及省市统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准，不得私自调整医保支付范围，严禁串换项目骗取医保基金：不得将目录外药品、耗材、项目串换为目录内药品、耗材、项目结算；不得将非医疗用品串换为医疗产品结算；不得将生活用品、保健品、化妆品等非医疗商品纳入医保个人账户结算，严禁套取个人账户现金。落实国家、省组织药品和医用耗材集中带量采购政策，药剂科、设备科必须优先采购中选药品和中选耗材，优先保障临床供应，临床科室必须优先为患者选用中选产品，不得私自替换中选产品，不得以任何理由拒绝使用中选产品，不得诱导患者主动选择非中选高价产品；严格执行中选产品零差率销售政策，按照规定的中选价格收费，不得加价销售，确保集采降价红利惠及参保人员。规范医用耗材收费管理，严格执行医保耗材编码标准和支付规定，不得重复收费、分解收费，不得将已经包含在诊疗项目价格中的耗材单独收费，不得将自费耗材混入医保支付费用结算。落实医保支付方式改革要求，严格执行DRG/DIP付费管理规定，规范病案首页填写和疾病诊断、手术操作编码管理，编码员必须经专业培训考核合格后方可上岗，定期开展编码质量质控，确保诊断编码、手术操作编码与患者实际病情一致，严禁通过诊断升级、高套分组、虚报诊断、分解住院等方式套取更高额度的医保基金，合理控制科室次均费用、平均住院日、目录外费用占比等核心指标，落实医保付费结余留用、超支分担机制，提高医保基金使用效率。收费结算与财务管理严格执行物价部门和医保部门规定的收费标准，所有医疗收费必须全部纳入医院HIS系统统一管理，如实录入收费项目，不得私收费、乱收费、重复收费、分解收费、超标准收费，不得出具虚假收费票据，不得篡改收费数据。医保基金实行专款专用管理，财务科单独设置医保基金结算账目，单独核算医保收支，任何部门和个人不得截留、侵占、挪用医保基金，不得将医保基金用于非医保规定支出范围。建立定期对账制度，财务科联合医保办每月与属地医保经办机构核对医保结算账目，核对结算金额、拨付金额，对差异数据及时核查调整，发现问题及时整改，确保账账相符、账实相符。规范医保结算资料管理，医保办按照医保经办机构要求整理、归档、报送结算资料，确保医疗文书、病案资料、收费票据、结算数据真实、完整、可追溯，严禁伪造、篡改、销毁医保结算相关资料，严禁虚构医疗服务骗取医保基金。规范特殊医保待遇管理，对参保人员申请生育津贴、意外伤害医保待遇、大病保险待遇等特殊待遇，安排专门人员配合医保经办机构做好调查核实，如实提供相关证明材料，不得出具虚假证明材料骗取待遇。医保信息与数据安全管理医保信息系统实行专人专管，由信息科安排专门技术人员对接医保部门信息系统，负责日常维护与管理，任何部门和个人不得私自修改医保信息系统数据、调整系统参数，不得绕过医保信息系统开展医保结算，不得私自接入非授权设备访问医保信息系统。严格落实参保人员信息保密制度，所有接触医保信息的工作人员不得泄露、出售或者非法向他人提供参保人员个人信息，不得违规查询、使用参保人员医保信息，不得将参保人员信息用于医保管理以外的其他用途。建立系统安全排查机制，信息科每季度对医保信息系统开展一次安全漏洞排查，及时更新安全补丁，升级防护系统，防范网络攻击与数据泄露，遇到系统故障或者结算异常时，第一时间联系医保经办机构和技术部门排查处理，采取应急措施保障参保人员正常结算，避免引发群众投诉。培训宣传与投诉处理建立常态化医保政策培训机制，医保办牵头制定年度培训计划，针对不同岗位制定差异化培训内容：对临床医护人员重点培训医保目录管理、出入院规范、DRG/DIP编码要求、基金监管禁令；对收费人员重点培训身份核验规范、结算操作要求、收费标准；对行政管理人员重点培训医保责任体系、监管要求；新入职员工上岗前必须完成不少于8学时的医保政策岗前培训，考核合格后方可上岗；医保政策发生调整后，一周内必须完成全员政策传达培训，确保所有工作人员及时掌握最新要求。开展参保人员医保政策宣传，在门诊大厅、住院部大厅、各楼层导诊台设置医保政策宣传专栏，摆放宣传折页，利用医院电子显示屏、官方微信公众号滚动播放最新医保政策，设置专门的医保咨询窗口，安排专职人员解答参保人员医保疑问，做好政策解释工作。规范医保投诉处理，对参保人员提出的医保投诉，医保办必须在3个工作日内完成核查，5个工作日内给出处理答复，对确实存在违规问题的，及时整改到位，给参保人员做好解释补偿，不断提升医保服务质量。监督考核与违规问责建立“日常巡查+专项检查+自查自纠”相结合的监督检查机制，医保办安排专职人员每天对各科室医保服务行为开展巡查，重点检查身份核验、自费告知、用药诊疗、收费结算等环节，发现问题当场指出，督促整改；每月开展一次专项检查，针对当月医保运行中突出的问题，比如次均费用超标、目录外费用占比过高、编码错误等，开展全科室覆盖检查，建立问题台账；每半年组织一次全院医保管理自查自纠，对所有出院病例、门诊结算数据进行抽查，对发现的问题明确整改责任人和整改时限，实行销号管理，整改完成后逐一复核。建立医保管理绩效考核机制，将医保管理指标纳入科室年度绩效考核和个人职称评定、评优评先考核体系，核心考核指标包括：医保政策落实情况、次均费用控制情况、目录内费用占比、中选药品耗材使用率、违规行为发生率、参保人员医保投诉率等，对考核排名靠前的科室和个人给予通报表扬和绩效奖励，对考核不合格的科室给予通报批评，扣减科室绩效考核分值。建立社会监督机制，在医院门诊大厅、住院部等显眼位置公布属地医保部门和本院的基金监管举报电话、举报邮箱，对举报反映的医保违规问题，第一时间开展核查，经查证属实的，按照规定对举报人给予奖励，并为举报人严格保密。严格落实违规问责机制，根据违规情节轻重对责任科室和责任人进行处理：一是情节较轻、未造成医保基金损失的，给予科室通报批评，责令限期整改，扣减科室当月绩效5%，对责任人给予批评教育，扣减当月绩效10%；二是情节较重、造成基金损失金额在5000元以下的，给予全院通报批评，取消科室当年评优评先资格，扣减科室季度绩效10%，对责任人给予警告处分，暂停医保处方权或结算权限1个月，扣减年度绩效5%；三是情节