【自查报告】医保工作自查报告(3篇)

【自查报告】医保工作自查报告(3篇)为严格落实《医疗保障基金使用监督管理条例》及省市医保局关于定点医疗机构医保基金使用专项整治工作要求，切实规范医保基金使用行为，保障基金安全，我院（XX县人民医院，二级甲等综合医院，开放床位800张，在职职工1216人）于202X年11月10日至11月25日组织开展202X年度医保工作全面自查，现将自查情况报告如下：一、自查工作开展情况（一）组织领导。成立以院长为组长，分管副院长为副组长，医保科、医务科、护理部、财务科、药剂科、信息科、耗材科负责人为成员的医保自查工作领导小组，下设办公室在医保科，具体负责自查的统筹协调、问题梳理、整改跟踪。明确各科室主任为本科室医保自查第一责任人，负责组织本科室开展自查自纠，确保责任到人、覆盖到位。（二）时间范围。本次自查覆盖202X年1月1日至202X年10月31日期间所有医保结算业务，重点核查住院费用、门诊统筹、门诊慢特病、异地就医、医用耗材结算等领域，对存在异常的业务追溯至上一年度。（三）自查方式。采取“系统筛查+人工复核+现场核查+患者访谈”相结合的方式：一是通过医保智能监控系统导出全部医保结算数据，筛选次均费用超标、检查化验占比过高、重复收费、超量用药等异常数据共1276条；二是组织6名临床专家、8名医保专员抽查住院病历、门诊处方，对照医保目录逐项核对诊疗、药品、耗材的合规性；三是深入28个临床科室、6个门诊结算窗口、3个住院结算窗口现场核查医保政策落实、身份核验、结算服务等情况；四是随机访谈参保患者50名，了解医保待遇享受、政策知晓、服务满意度等情况。（四）覆盖范围。本次自查覆盖全院所有临床、医技、结算科室，共抽查住院病历1260份（占同期住院总人次的8.2%，其中职工医保482份、居民医保778份），门诊处方3200张（占同期门诊医保处方总量的3.7%），医用耗材结算记录1870条，异地就医结算记录623笔，涉及医保结算费用8726.42万元，其中职工医保基金支付3942.18万元，居民医保基金支付4784.24万元。二、自查发现的主要问题（一）医保目录执行不规范1.诊疗项目串换。抽查发现23份康复医学科住院病历存在诊疗项目串换问题，将医保限二级以上医疗机构使用、支付比例80%的“中频脉冲电治疗”，串换为支付比例90%的“普通针刺”申报结算，涉及病历23份、诊疗次数112次，涉及违规金额1248.6元。主要原因是临床护士对医保项目限定支付范围不熟悉，录入医嘱时选错项目编码。2.药品目录匹配错误。抽查发现18张门诊处方中，将医保目录外的“复方甘草口服溶液（儿童型）”匹配为医保目录内的“复方甘草口服溶液”申报结算，涉及违规金额1126.7元。原因是药剂科药品维护人员未及时更新医保目录编码库，对新引进药品的医保属性核对不细致。3.医用耗材扫码上传不规范。抽查骨科、普外科手术病历176份，发现17份病历中一次性医用耗材（可吸收缝合线、骨科内固定螺钉等）的医保结算扫码批号与实际使用批号不完全匹配，涉及耗材金额7892.3元，未造成基金损失，但存在耗材溯源管理漏洞，主要原因是手术室耗材管理人员扫码操作不及时，存在事后集中补录的情况。（二）基金使用合理性有待提升1.过度检查问题。抽查呼吸内科、儿科上呼吸道感染住院病历320份，发现36份病历无指征开具甲状腺功能检测、肿瘤标志物检测等非必要检查项目，检测阳性率仅8.3%，涉及违规金额4212元。主要原因是部分临床医生存在“防御性医疗”思维，为避免漏诊随意扩大检查范围，对医保基金节约意识不强。2.超量用药问题。抽查门诊慢特病处方800张，发现42张处方存在超剂量开药问题，其中28张为高血压患者开具2个月量的苯磺酸氨氯地平片，14张为糖尿病患者开具45天量的二甲双胍缓释片，超出医保政策规定的普通处方1个月量上限，涉及违规金额1896.4元。原因是部分医生对慢特病长期处方管理规定不熟悉，未按要求为患者办理长期处方认定手续。3.重复收费问题。抽查外科系统住院病历420份，发现12份病历存在“住院诊查费”与“门诊诊查费”重复收取问题，涉及金额324元。原因是住院处结算人员操作失误，未及时核销患者入院前因急诊产生的门诊诊查费。（三）医保经办服务存在短板1.异地就医结算不规范。抽查异地就医结算记录623笔，发现7笔省外异地就医患者未严格核验参保身份（未核对身份证、医保电子凭证），导致结算后需补录参保信息，延误患者出院时间；另有3笔异地门诊慢特病结算时未正确匹配慢特病待遇类型，导致患者报销比例降低，涉及差额216.8元，已当场退回患者。2.医保政策宣传不到位。随机访谈50名参保患者，其中22名对门诊共济保障政策不了解，18名不知道医保电子凭证的使用方法，12名对门诊慢特病申请流程不清楚，患者医保政策知晓率仅56%。宣传方式以大厅张贴公告为主，针对性和主动性不足。3.结算窗口服务效率有待提升。门诊医保结算高峰时段（上午9:00-11:00）平均等待时间为18分钟，超出规定的15分钟以内的要求。原因是结算窗口人员不足，且部分人员对异地结算、慢特病结算等复杂业务不熟练，处理速度慢。（四）内部医保管理体系不健全1.医保人员配置不足。全院开放床位800张，医保科专职工作人员仅3名，医保人员与床位比为1:267，远低于《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》要求的1:100的配比标准，导致日常审核、政策培训、监督检查等工作覆盖不到位，难以实现精细化管理。2.医保政策培训覆盖率不达标。本年度共组织医保政策培训4次，参训医护人员326人，培训覆盖率92%，剩余8%为新入职医护人员，因入职时间较晚未参加集中培训，对医保政策不熟悉，容易出现违规操作。3.医保考核机制不完善。目前医保考核仅与科室绩效工资的5%挂钩，考核权重偏低，且考核指标不够细化，对临床科室的约束性不强，部分科室存在“重业务、轻医保”的倾向。三、整改措施及下一步工作安排（一）立行立改，全面清零违规问题1.规范医保目录管理。由医保科牵头，药剂科、信息科、耗材科配合，于202X年12月10日前完成医保目录编码库的全面更新，对所有药品、诊疗项目、医用耗材的医保属性逐一核对，确保编码匹配准确。对已发现的串换项目、目录外药品按目录内结算涉及的违规资金2375.3元，于11月30日前主动退回医保基金账户。制定《医用耗材医保结算扫码操作规范》，要求耗材使用后24小时内完成扫码上传，做到“一物一码、实耗实结”，由耗材科每周抽查不少于20份耗材结算记录，发现问题及时整改。2.强化基金使用管控。由医务科牵头，医保科配合，组织临床专家制定各病种“三合理”（合理诊疗、合理用药、合理检查）规范，明确上呼吸道感染等常见病种的检查范围、用药标准，于12月20日前印发全院执行。对已发现的过度检查、超量用药、重复收费涉及的违规资金6432.4元，于11月30日前主动退回医保基金；对涉及的28名临床医生、3名结算人员进行约谈，扣发当月绩效的10%。3.提升经办服务质量。由医保科牵头，住院处、门诊办配合，严格落实异地就医身份核验制度，要求所有异地就医患者必须核验身份证或医保电子凭证，留存核验记录，否则不予结算。优化结算窗口排班，高峰时段增加2个机动窗口，安排业务骨干负责复杂业务办理，确保平均等待时间控制在15分钟以内。在门诊大厅、住院部设置医保政策咨询台，配备2名专职政策宣传员，摆放大字版政策宣传折页，利用电子屏滚动播放医保政策，提高患者知晓率。（二）健全体系，强化内部管理能力1.充实医保工作力量。于202X年12月底前完成5名医保专职人员的招聘工作，医保科总人数达到8名，医保人员与床位比提升至1:100，满足日常工作需要。同时在每个临床科室设置1名医保联络员，负责本科室医保政策传达、问题反馈、费用管控等工作，构建“医保科+科室联络员”的两级管理体系。2.强化政策培训全覆盖。制定年度医保培训计划，每季度组织1次全员培训，每月组织1次科室专项培训，对新入职人员开展岗前医保政策培训，培训合格后方可上岗，确保培训覆盖率达到100%。202X年12月上旬组织1次新入职人员医保政策专项培训，重点培训医保目录、结算规定、“三合理”规范等内容，培训后进行闭卷考试，考试不合格的补考直至合格。3.完善医保考核机制。提高医保考核在科室绩效中的权重至15%，细化考核指标，包括医保费用控制、目录执行、政策落实、患者满意度等20项具体指标，考核结果直接与科室绩效、科室负责人评优评先挂钩，增强考核约束力。（三）长效管控，保障基金安全运行1.深化智能监控应用。在现有医保智能监控系统的基础上，增加实时拦截、异常预警、数据分析等功能，对超量用药、过度检查、串换项目等违规行为实现实时拦截，从源头上规范医保基金使用。安排专人负责监控系统运维，每日核查预警信息，及时处置异常情况。2.建立常态化自查机制。每季度组织1次医保专项自查，重点检查医保基金使用、政策执行、经办服务等情况，对发现的问题建立整改台账，实行“销号管理”，明确整改责任人、整改时限，确保整改到位。3.加强医德医风教育。定期组织医护人员学习《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，增强医护人员的法治意识和责任意识，自觉规范诊疗行为，共同维护医保基金安全。为深入贯彻落实国家医保局关于加强基层医保经办服务能力建设的部署要求，全面排查基层医保经办服务中的短板弱项，提升医保服务便民利民水平，XX街道医保经办服务站于202X年12月1日至12月10日对本年度医保经办全流程工作开展自查，现将自查情况报告如下：一、自查工作开展情况（一）组织领导。成立以街道分管副主任为组长，医保站站长为副组长，3名医保经办人员、12名村（社区）医保协办员为成员的自查工作小组，明确分工，责任到人，制定自查工作方案，细化12项自查内容，确保自查工作全覆盖、无死角。（二）时间范围。本次自查覆盖202X年1月1日至202X年11月30日期间的所有医保经办业务，重点核查参保扩面、待遇经办、医疗救助、基金监管、服务能力建设等领域。（三）自查方式。采取“台账核查+系统比对+现场走访+群众测评”相结合的方式：一是核查本年度所有医保经办业务台账，包括参保登记、待遇审批、救助发放等资料共4267份；二是通过医保信息系统比对参保数据、待遇发放数据，排查异常情况；三是深入12个村（社区）医保服务点、2家定点诊所、8家村卫生室现场核查服务情况；四是随机走访群众100户，了解医保政策知晓率、服务满意度等。（四）覆盖范围。本次自查覆盖街道本级医保经办站及下辖12个村（社区）医保服务点，涉及辖区常住人口12.8万人，其中职工医保参保32146人，居民医保参保91237人，参保率98.7%；累计办理各类医保经办业务12468件，其中参保登记类4267件，待遇经办类5123件，医疗救助类317件，咨询服务类2761件，群众满意度92.3%。二、自查发现的主要问题（一）参保扩面工作存在薄弱环节1.重复参保问题未完全清零。通过医保系统与省内外参保数据比对，发现辖区内有12名流动就业人员同时在本地和户籍地参加居民医保，存在重复参保情况，涉及重复缴费金额1944元（按本地居民医保个人缴费标准162元/人计算）。主要原因是流动人员参保意识不强，未及时办理参保关系转移，且跨省参保数据比对存在一定滞后性，无法实时排查。2.特殊群体参保资助存在延迟。辖区共有低保对象、特困人员、返贫致贫人口等特殊困难群体1247人，已全部参加居民医保，参保率100%，但有28名新增低保对象的参保资助资金延迟15天到账。原因是民政部门低保名单每月下旬推送，医保部门需在次月完成资助缴费，存在时间差，导致部分困难群众就医时无法直接结算。3.新生儿参保覆盖率有待提升。本年度辖区新生儿出生426人，其中418人在出生3个月内办理参保登记，参保率98.1%，剩余8名新生儿因家长未及时了解参保政策，超过3个月才办理参保，无法追溯报销出生住院费用，引发2起群众投诉。（二）待遇经办服务存在差错1.门诊慢特病认定不规范。本年度共办理门诊慢特病认定426人，抽查认定档案100份，发现3份档案材料不完整，缺少近半年内二级以上医院的住院病历或门诊病历佐证，不符合慢特病认定条件。原因是经办人员对认定标准把握不严格，对材料审核不细致，存在“松口子”的情况。2.异地就医备案存在误差。本年度共办理异地就医备案1892人次，抽查备案记录300份，发现7份备案信息录入错误，其中4份将就医地行政区划代码选错，2份将备案类型选错（“异地长期居住”录成“临时外出就医”），1份将备案有效期录错，导致患者异地就医时无法正常结算。涉及的7名患者已全部协助完成重新备案，未造成基金损失。3.医疗救助审批不及时。本年度共审批医疗救助317人次，涉及救助资金296.4万元，抽查审批档案80份，发现2份档案审批时限超过规定的10个工作日，分别用时12天、13天。原因是经办人员外出参加培训，积压了审批材料，未及时安排人员顶岗，导致审批延迟。（三）基层医保服务能力不足1.村（社区）服务点建设不规范。下辖12个村（社区）医保服务点中，有3个村的医保协办员为村“两委”兼职人员，未接受过系统的医保政策培训，对参保登记、异地备案等基础业务不熟悉，无法独立办理复杂业务；有2个服务点未配备医保电子凭证扫码设备，无法提供医保电子凭证激活、查询等服务；有4个服务点没有固定的服务场所，仅在村部便民服务中心设置临时工位，服务标识不明显，群众难找。2.经办人员业务能力有待提升。街道医保站共有3名经办人员，其中1名为本年度新入职人员，对医疗救助、慢特病认定等复杂业务不熟练，办理速度慢；12名村（社区）协办员中，有5名年龄超过55岁，对医保信息系统操作不熟练，办理业务效率低，平均办理一笔参保登记业务需要15分钟以上。3.政策宣传精准度不够。随机走访100名群众，其中62名了解居民医保参保缴费政策，41名了解门诊共济保障政策，28名了解医疗救助政策，老年人、农村居民的政策知晓率明显偏低，分别为48%、42%。宣传方式主要以张贴公告、发放折页为主，针对性不强，对老年人、外出务工人员等重点群体的宣传不到位。（四）基层基金监管作用发挥不充分1.日常巡查频次不足。按照要求，基层医保经办站每月应对辖区内定点医药机构开展至少1次日常巡查，但本年度仅开展巡查24次，平均每月2次，覆盖辖区2家诊所、8家村卫生室、3家定点药店，巡查频次未达到要求。原因是经办人员不足，日常经办业务繁忙，难以抽出时间开展巡查。2.巡查发现问题整改不到位。本年度巡查共发现问题8个，其中2家村卫生室存在串换药品结算问题，涉及金额320元，已要求整改并退回基金；其余6个问题为台账不规范、政策宣传栏缺失等，其中有2家村卫生室整改不彻底，台账仍然存在混乱情况，未按要求建立药品销售台账。3.基金监管宣传不到位。辖区内群众对医保基金监管政策知晓率低，随机走访的100名群众中，仅有17名知道欺诈骗保举报电话，23名知道串换药品、虚记费用属于欺诈骗保行为，群众参与基金监管的积极性不高。三、整改措施及下一步工作安排（一）扎实推进参保扩面，实现应保尽保1.清理重复参保。由医保站牵头，于202X年12月底前完成12名重复参保人员的清理工作，主动联系参保人员，告知重复参保的弊端，引导其选择保留一个参保关系，办理参保关系转移或停保手续。同时建立跨省参保数据定期比对机制，每季度与外地医保部门对接一次，及时清理重复参保人员。2.优化特殊群体参保资助流程。加强与民政、乡村振兴、残联等部门的信息共享，建立特殊群体名单“月推送、月核对”机制，每月5日前完成上月新增特殊群体的参保登记和资助缴费工作，确保资助资金及时到账，实现特殊群体参保“零跑腿、零垫资”。3.提升新生儿参保覆盖率。加强与街道妇幼保健计划生育服务站的协作，在新生儿出生医学证明办理环节同步宣传医保参保政策，发放参保告知书，引导家长及时为新生儿办理参保登记。建立新生儿参保提醒机制，对出生满2个月还未参保的新生儿，由村（社区）协办员上门提醒，确保出生3个月内参保率达到100%。（二）规范经办服务流程，提升服务质量1.严格待遇经办审核。制定《医保待遇经办审核规范》，明确慢特病认定、异地备案、医疗救助等业务的审核标准、办理流程、办理时限，实行“双人审核”制度，对所有待遇经办业务由经办人员初审、站长复核，确保审核准确率达到100%。对已发现的3份不符合认定条件的慢特病档案，于12月15日前完成重新审核，不符合条件的及时取消待遇并告知当事人。2.优化审批服务效率。实行“顶岗补位”制度，经办人员外出或请假时，提前安排熟悉业务的人员顶岗，确保业务办理不中断。推行“容缺受理”制度，对基本条件具备、主要申请材料齐全且符合法定形式，但次要条件或申请材料欠缺的经办事项，先予受理，一次性告知需补正的材料，承诺时限内补正即可，进一步缩短办理时间。3.加强经办人员培训。制定年度培训计划，每季度组织1次街道和村（社区）经办人员业务培训，重点培训医保政策、系统操作、服务规范等内容，培训后进行考试，考试不合格的补考直至合格。202X年12月中旬组织1次专项培训，针对新入职人员和年龄较大的协办员开展一对一辅导，提升业务能力。（三）加强基层服务体系建设，提升服务能力1.规范村（社区）服务点建设。于202X年12月底前完成所有村（社区）医保服务点的标准化建设，做到“六有”：有固定服务场所、有统一服务标识、有专职协办人员、有办公设备、有扫码设备、有政策宣传栏。落实协办员岗位补贴，对兼职协办员给予每月200元的工作补贴，提高工作积极性。2.提升经办服务智能化水平。为所有村（社区）服务点配备医保电子凭证扫码设备、自助服务终端，方便群众办理参保查询、电子凭证激活、异地备案等业务。推广“网上办、掌上办”服务，引导群众通过国家医保服务平台APP、微信小程序办理业务，减少群众跑腿次数。3.精准开展政策宣传。针对不同群体制定差异化宣传方案，对老年人采取上门宣讲、村村通广播、发放大字版宣传册等方式，对外出务工人员采取微信群推送、短信提醒等方式，对慢性病患者采取定点医疗机构现场宣传等方式，提高政策知晓率。每季度组织1次“医保政策进乡村、进社区、进企业”宣传活动，现场解答群众疑问，提升宣传效果。（四）强化基层基金监管，维护基金安全1.加大日常巡查力度。充实基层基金监管力量，明确1名医保站工作人员专职负责基金监管工作，每月对辖区内定点医药机构开展至少1次巡查，每季度实现全覆盖，建立巡查台账，对发现的问题及时督促整改。2.完善问题整改机制。对巡查发现的问题建立“问题清单、责任清单、时限清单”，实行销号管理，整改不到位的约谈机构负责人，情节严重的上报上级医保部门处理。本年度未整改到位的2家村卫生室，于12月20日前完成整改验收，逾期未整改的暂停其医保定点资格。3.加强基金监管宣传。在辖区内所有定点医药机构、村（社区）服务点张贴欺诈骗保举报电话公告，利用电子屏、宣传栏、广播等方式宣传基金监管政策和典型案例，提高群众的知晓率和参与度，营造“人人护基金、人人享基金”的良好氛围。为严格遵守医疗保障定点零售药店服务协议要求，规范医保结算行为，维护参保人员医保权益，XX医药连锁有限公司于202X年11月20日至11月30日组织开展全门店医保工作专项自查，现将自查情况报告如下：一、自查工作开展情况（一）组织领导。成立以公司总经理为组长，分管医保工作的副总经理为副组长，医保审计部、运营部、质量管理部、信息部、人力资源部负责人为成员的医保自查工作领导小组，从各部门抽调12名业务骨干组成4个自查小组，分4个片区对所有门店开展现场检查，明确每个小组的检查范围、检查内容和责任要求。（二）时间范围。本次自查覆盖202X年1月1日至202X年11月30日期间的所有医保结算业务，重点核查进销存管理、处方审核、个人账户使用、慢特病服务、医保标识管理等领域。（三）自查方式。采取“系统数据筛查+现场实物盘点+台账资料核查+销售视频回放”相结合的方式：一是通过公司ERP系统和医保结算系统导出所有医保结算数据，筛查大额刷卡、非营业时间刷卡、单次刷卡品种过多等异常交易共326笔；二是对门店医保目录内药品进行现场盘点，核对账实是否相符；三是核查处方留存、医保培训记录、投诉处理记录等台账资料；四是回放近3个月的门店监控视频，检查医保结算操作是否规范。（四）覆盖范围。本次自查覆盖公司旗下所有68家医保定点门店，其中24家为门诊慢特病定点药店，共抽查医保刷卡交易12.6万笔（占同期医保交易总量的4.2%），处方3.2万张（占同期处方总量的6.8%），盘点医保目录内药品1200余种，涉及医保结算总额12468.7万元，其中个人账户基金支付9872.3万元，统筹基金支付2596.4万元（含门诊统筹1248.2万元、慢特病1348.2万元）。二、自查发现的主要问题（一）药品进销存管理不规范1.账实不符。通过现场盘点，发现7家门店的医保目录内药品存在账实不符问题，账实差异率在1.2%-3.5%之间，其中某门店的苯磺酸氨氯地平片系统库存120盒，实际库存108盒，差异12盒；某门店的二甲双胍缓释片系统库存86盒，实际库存79盒，差异7盒，累计涉及金额2160元。主要原因是门店日常盘点不及时，药品销售、退换货时未及时更新系统库存，且部分店员存在私自调剂药品的情况。2.串换药品结算。抽查医保交易记录和监控视频，发现3家门店存在串换药品结算问题，将医保目录外的蛋白质粉、维生素E软胶囊等保健品，串换为医保目录内的碳酸钙D3片、复合维生素B片等药品申报结算，涉及交易12笔，金额1872元。原因是门店店员为提高业绩，应参保人员要求违规串换药品，且门店店长管理不到位，未及时发现。3.药品分类管理不规范。有5家门店的医保药品与非医保药品未按规定分区摆放，部分非医保药品摆放在医保药品专区，容易误导参保人员；有8家门店的处方药与非处方药分类标识不明显，部分处方药摆放在非处方药货架，不符合药品经营质量管理规范。（二）处方管理不符合规定1.处方审核不严格。抽查处方3.2万张，发现36张处方没有执业药师签字确认，24张处方的临床诊断与用药不符，18张处方的药品剂量超过规定剂量，涉及金额4320元。主要原因是部分门店执业药师不在岗时，仍销售处方药并进行医保结算，且店员未按要求审核处方。2.处方留存不规范。有12家门店的处方留存不完整，其中7家门店的电子处方未按要求备份，5家门店的纸质处方保存未满3年就已销毁，不符合医保协议要求；有6家慢特病定点药店未建立慢特病患者用药档案，无法追溯患者的用药历史。3.长期处方管理不规范。抽查慢特病处方8000张，发现24张处方的开具时间超过12周（3个月），仍在用于医保结算，不符合长期处方管理规定，涉及金额1560元。原因是店员对长期处方管理规定不熟悉，未认真核查处方有效期。（三）个人账户使用不规范1.个人账户支付范围违规。抽查监控视频和交易记录，发现4家门店存在使用个人账户支付医保目录外商品的问题，涉及牙膏、洗发水、洗衣液等生活用品，共18笔交易，金额968.5元。原因是门店店员为提高销售额，违规允许参保人员刷医保卡购买生活用品，且门店内部管理不严，未落实相关规定。2.医保结算身份核验不到位。抽查医保交易记录，发现21笔交易未核验参保人员身份，存在盗刷医保卡的风险，其中17笔为代配药未留存代配人身份证信息，4笔为未核对医保电子凭证或社保卡照片与本人是否一致。原因是店员对身份核验的重要性认识不足，操作不规范。3.大额交易管理不规范。本年度共发生单笔5000元以上的医保大额交易36笔，其中8笔交易未按要求登记参保人员身份信息和购药明细，也未上报公司医保审计部备案，不符合大额交易报备规定。（四）内部医保管理体系不健全1.医保政策培训不到位。本年度共组织医保政策培训3次，参训门店店长、店员共216人，培训覆盖率仅82%，剩余18%为新入职员工和偏远门店员工，未参加集中培训，对医保政策尤其是门诊统筹、慢特病政策不熟悉。抽查的100名店员中，有33名不了解门诊统筹报销比例，27名不知道慢特病用药规定。2.医保考核机制不完善。目前公司对门店的医保考核仅占绩效考核的10%，权重偏低，且考核指标主要以销售额为主，对合规性的考核不足，导致部分门店重业绩、轻合规，违规行为时有发生。3.智能监控系统功能不完善。公司现有医保结算系统仅具备基础的结算功能，未接入医保智能监控系统，无法对串换药品、超量用药、个人账户违规支付等行为进行实时拦截，只能通过事后抽查发现问题，监管效率低，难以做到事前防范。三、整改措施及下一步工作安排（一）立行立改，全面纠正违规行为1.规范药品进销存管理。针对账实不符问题，于202X年12月10日前组织所有门店完成一次全面盘点，对盘点发现的差异查明原因，及时调整系统库存，确保账实相符。制定《药品进销存管理制度》，要求门店每月全面盘点一次，医保药品每周抽盘一次，盘点结果与门店绩效挂钩，对连续2个月账实差异率超过1%的门店店长予以通报批评。对串换药品结算涉及的违规资金1872元，于11月30日前主动退回医保基金账户，对涉及的3家门店店长予以通报批评，扣发当月绩效的20%。