(2025年)中国高血压防治指南

(2025年)中国高血压防治指南1定义与临床分级在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量诊室收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，可诊断为高血压。患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于140/90mmHg，仍诊断为高血压。根据诊室血压水平，高血压分为1级、2级、3级，具体分级标准如下：1.11级高血压（轻度）：收缩压140~159mmHg和/或舒张压90~99mmHg；1.22级高血压（中度）：收缩压160~179mmHg和/或舒张压100~109mmHg；1.33级高血压（重度）：收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；1.4单纯收缩期高血压：收缩压≥140mmHg且舒张压<90mmHg，多见于老年人群。此外，将收缩压120~139mmHg和/或舒张压80~89mmHg定义为正常高值血压，该人群进展为高血压的风险较理想血压（<120/80mmHg）人群升高47%，需加强生活方式干预。2流行病学特征与防控目标2.1流行现状截至2024年底，我国18岁及以上居民高血压患病率为28.1%，患者总人数达2.95亿。其中男性患病率29.8%，女性26.4%，男性高于女性；农村患病率29.2%，城市27.3%，农村高于城市；患病率随年龄增长显著升高，≥65岁老年人群患病率达58.7%，占全部高血压患者的42.7%。我国高血压知晓率为51.6%，治疗率45.2%，控制率17.8%，治疗控制率39.4%，较2015年分别提升12.3、10.7、6.4和8.9个百分点，但仍低于发达国家平均水平。高血压患者中合并糖尿病、慢性肾脏病、心脑血管疾病等并发症的比例达38.2%，疾病负担沉重，是我国脑卒中、冠心病、心力衰竭、慢性肾衰竭等疾病的首位危险因素。2.2防控目标依据健康中国2030规划纲要要求，结合我国高血压防控实际，设定中长期目标：到2027年，18岁及以上居民高血压知晓率≥55%，治疗率≥50%，控制率≥20%，基层规范管理率≥65%；到2030年，知晓率≥60%，治疗率≥55%，控制率≥25%，基层规范管理率≥70%，显著降低高血压导致的心脑血管病发病率、致残率与死亡率。3危险因素与发病机制3.1危险因素高血压发病是遗传因素与环境因素共同作用的结果，按可干预性分为两类：3.1.1不可干预危险因素（1）年龄：高血压患病率随年龄增长升高，男性≥45岁、女性≥55岁后患病风险显著增加；（2）遗传因素：有高血压家族史的人群患病风险是无家族史人群的2~3倍，多基因遗传占主导，早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄<55岁）为独立危险因素；（3）种族与地域：我国藏族、蒙古族、哈萨克族等少数民族患病率高于汉族，北方地区患病率高于南方地区。3.1.2可干预危险因素（1）高钠低钾饮食：是我国高血压发病的首位可干预危险因素。2024年中国居民营养与慢性病状况报告显示，我国居民人均每日总盐摄入量为10.1g，是WHO推荐量（<5g）的2倍以上，其中烹调用盐占65%，加工食品、外出就餐等隐性盐占35%；人均每日钾摄入量为1.8g，仅为WHO推荐量（3.5g）的51.4%。人群日均盐摄入量每增加2g，收缩压平均升高2mmHg，舒张压升高1.2mmHg；增加钾摄入可促进钠排泄，降低血压2~4mmHg。（2）超重肥胖：我国18岁及以上居民超重率34.3%，肥胖率16.4%，合计超过50%。BMI≥24kg/㎡的超重人群高血压患病风险是正常体重人群的1.34倍，BMI≥28kg/㎡的肥胖人群风险升高68%；腹型肥胖（男性腰围≥90cm，女性≥85cm）人群高血压风险升高41%，且腹型肥胖对血压的影响独立于总体肥胖程度。（3）过量饮酒：我国18岁及以上居民饮酒率为32.5%，其中男性52.7%，女性12.3%。过量饮酒与血压升高呈显著剂量反应关系，男性每日酒精摄入量≥25g、女性≥15g时，高血压患病风险升高27%；每日酒精摄入量每增加10g，收缩压升高2~3mmHg，舒张压升高1~2mmHg。最新研究证实，饮酒不存在安全剂量，即使少量饮酒也会增加心脑血管病风险。（4）长期精神紧张：长期焦虑、抑郁、压力过大、睡眠不足等可导致交感神经持续兴奋，高血压患病风险升高22%。（5）体力活动不足：我国18岁及以上居民规律运动比例仅为22.6%，体力活动不足人群高血压患病风险升高18%。（6）阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）：是继发性高血压的最常见病因之一，我国高血压患者中OSA患病率达35%~50%，难治性高血压患者中高达70%以上。每小时呼吸暂停低通气指数（AHI）每增加10次，高血压发病风险升高12%。3.2发病机制高血压发病机制复杂，主要涉及交感神经系统过度激活、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活、肾脏钠潴留、血管内皮功能障碍、血管重构、胰岛素抵抗等环节，多种机制相互作用，共同导致血压升高与靶器官损害。4筛查与诊断4.1筛查人群（1）18岁及以上成人每年至少测量1次血压，优先选择社区卫生服务中心、乡镇卫生院等基层医疗机构测量；（2）高血压高危人群（有高血压家族史、高盐饮食、超重肥胖、长期饮酒、正常高值血压、OSA、糖尿病、慢性肾脏病等）每半年至少测量1次血压；（3）严格落实35岁以上首诊测血压制度，各级各类医疗机构对35岁以上初诊患者（无论就诊科室），均需常规测量血压并记录结果，首次发现血压升高者需进行随访确认。4.2血压测量方法4.2.1诊室血压是高血压诊断的金标准，测量需符合以下规范：（1）测量前30分钟内避免吸烟、饮酒、喝咖啡/浓茶、剧烈运动，排空膀胱，休息5~10分钟；（2）取坐位，背部靠椅，双脚平放地面，上臂裸露并与心脏处于同一水平（坐位时上臂中点与第四肋软骨同高）；（3）使用经国家药品监督管理局认证的上臂式电子血压计，袖带气囊长度需覆盖上臂周径的80%~100%，宽度为周径的40%，肥胖者需使用大袖带，儿童使用小袖带；（4）首诊需测量双上臂血压，以读数较高一侧为标准，若两侧差值>20mmHg，需排查锁骨下动脉狭窄等疾病；（5）每次测量2~3遍，每遍间隔1~2分钟，取后2遍或3遍的平均值记录。4.2.2家庭自测血压推荐所有高血压患者常规进行，可提高诊断准确性，评估长期降压效果，提高治疗依从性。测量规范：（1）选用经认证的上臂式电子血压计，不推荐腕式、手指式血压计；（2）测量时间：每日早晨起床后1小时内（空腹、服药前、排尿后）、晚上睡前30分钟各测量1次；（3）每次测量2~3遍，间隔1分钟，取平均值记录；（4）初诊或调整治疗方案期间，连续测量7天，取后6天的血压平均值评估疗效；长期随访期间，每周测量2~3天，早晚各1次。家庭血压诊断标准为≥135/85mmHg，对应诊室血压≥140/90mmHg；家庭血压<130/80mmHg为正常。白大衣高血压患者诊室血压升高但家庭血压正常，隐蔽性高血压患者诊室血压正常但家庭血压升高，两类患者均需加强监测与管理。4.2.3动态血压监测适用于以下情况：疑诊白大衣高血压、隐蔽性高血压；难治性高血压；血压波动大或阵发性高血压；夜间高血压、晨峰高血压；评估降压药物的24小时疗效。诊断标准：24小时平均血压≥130/80mmHg，白天（6:00-22:00）平均≥135/85mmHg，夜间（22:00-6:00）平均≥120/70mmHg。夜间血压下降幅度<10%为非杓型血压，>20%为超杓型血压，均属异常节律，与靶器官损害密切相关。4.3诊断标准符合以下任意一项即可诊断为高血压：（1）未使用降压药物情况下，非同日3次诊室血压≥140/90mmHg；（2）家庭自测血压平均值≥135/85mmHg；（3）动态血压监测符合24小时平均≥130/80mmHg、白天平均≥135/85mmHg或夜间平均≥120/70mmHg。诊断高血压后需进一步明确病因，原发性高血压占全部高血压的90%~95%，继发性高血压占5%~10%。出现以下情况需筛查继发性高血压：发病年龄<30岁且无明确危险因素；血压突然升高；难治性高血压；阵发性高血压伴头痛、心悸、多汗三联征；夜尿增多、血尿、蛋白尿或有肾病史；肥胖伴打鼾、白天嗜睡；两上肢血压差值>20mmHg或腹部闻及血管杂音；使用ACEI/ARB后血肌酐明显升高或高钾血症。常规筛查项目包括尿常规、肾功能、电解质、肾动脉超声、肾上腺超声/CT、血浆肾素活性、醛固酮、皮质醇、睡眠呼吸监测等。5危险分层与靶器官损害评估根据血压分级、心血管危险因素、靶器官损害、临床并发症及糖尿病情况，将高血压患者分为低危、中危、高危、很高危4个层级，用于指导治疗方案制定与预后评估。5.1分层依据（1）心血管危险因素：①年龄：男性≥45岁，女性≥55岁；②吸烟（包括主动吸烟与二手烟暴露）；③血脂异常：总胆固醇（TC）≥5.7mmol/L或低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）≥3.4mmol/L或高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）<1.0mmol/L；④空腹血糖受损：空腹血糖6.1~6.9mmol/L，或糖耐量异常（餐后2小时血糖7.8~11.0mmol/L）；⑤腹型肥胖：男性腰围≥90cm，女性≥85cm，或BMI≥28kg/㎡；⑥高同型半胱氨酸血症：同型半胱氨酸≥15μmol/L；⑦早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄<55岁）。（2）靶器官损害：①左心室肥厚：心电图Sokolow-Lyon电压（SV1+RV5）≥3.8mV，或Cornell乘积（RaVL+SV3）×QRS时限≥2440mm·ms；或超声心动图左室质量指数男性≥115g/㎡，女性≥95g/㎡；②颈动脉内膜中层厚度（IMT）≥0.9mm，或颈动脉斑块形成；③颈动脉-股动脉脉搏波传导速度（PWV）≥12m/s（提示动脉僵硬度增加）；④踝肱指数（ABI）<0.9（提示外周动脉粥样硬化）；⑤肾脏损害：尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）30~300mg/g，或估算肾小球滤过率（eGFR）30~59ml/min/1.73㎡。（3）临床并发症：①心脏疾病：冠心病（心肌梗死、心绞痛）、心力衰竭、心房颤动；②脑血管病：缺血性脑卒中、出血性脑卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）、血管性认知障碍；③肾脏疾病：糖尿病肾病、eGFR<30ml/min/1.73㎡、终末期肾病；④外周血管疾病；⑤眼底病变：视网膜出血、渗出、视乳头水肿。（4）糖尿病：空腹血糖≥7.0mmol/L，或餐后2小时血糖≥11.1mmol/L，或已确诊糖尿病并接受治疗。5.2分层标准（1）低危：1级高血压，无上述危险因素。（2）中危：1级高血压伴1~2个危险因素；或2级高血压伴0~2个危险因素。（3）高危：1级或2级高血压伴≥3个危险因素；或伴靶器官损害；或3级高血压无其他危险因素。（4）很高危：任何级别高血压伴临床并发症；或合并糖尿病；或3级高血压伴≥1个危险因素、靶器官损害或临床并发症。6治疗目标与原则6.1降压治疗目标降压治疗的根本目标是降低高血压相关的心、脑、肾、血管等靶器官损害，减少并发症发生，降低全因死亡率与心血管病死亡率。不同人群的降压目标如下：（1）一般成人高血压患者：血压降至<140/90mmHg，能耐受者及高危、很高危患者可进一步降至<130/80mmHg。（2）老年高血压患者（≥65岁）：初始降压目标为<150/90mmHg，若耐受良好，可降至<140/90mmHg；≥80岁高龄老人，初始目标为<150/90mmHg，收缩压避免低于120mmHg，舒张压避免低于60mmHg，防止脏器灌注不足。（3）儿童青少年高血压患者（<18岁）：血压降至同性别、同年龄、同身高组的第95百分位以下；合并靶器官损害、糖尿病者降至第90百分位以下。（4）妊娠高血压患者：血压控制在130~140/80~90mmHg，避免低于130/80mmHg，防止胎盘灌注不足影响胎儿发育。（5）合并糖尿病患者：血压降至<130/80mmHg，老年或合并严重并发症者可放宽至<140/90mmHg。（6）合并慢性肾脏病患者：血压降至<130/80mmHg，UACR≥300mg/g且耐受良好者可进一步降至<125/75mmHg；透析患者血压控制在140/90mmHg以下，透析后收缩压不低于110mmHg。（7）合并冠心病患者：血压降至<130/80mmHg，舒张压避免低于60mmHg，防止冠脉灌注不足加重心肌缺血。（8）合并心力衰竭患者：血压降至<130/80mmHg，以耐受为前提，优先选用可改善心衰预后的药物。（9）合并脑卒中患者：急性期（发病72小时内）收缩压≥220mmHg或舒张压≥120mmHg时启动降压，1小时内血压下降15%~20%，24小时内降至160/100mmHg左右；病情稳定的恢复期患者，血压降至<140/90mmHg，耐受者可降至<130/80mmHg；出血性脑卒中患者收缩压控制在130~140mmHg。6.2治疗原则（1）综合干预：不仅控制血压，还要同时控制血糖、血脂、尿酸等其他心血管危险因素，戒烟限酒，控制体重，降低总体心血管风险。（2）早期干预：正常高值血压合并高危因素者，尽早启动生活方式干预，必要时药物治疗，延缓高血压进展。（3）平稳降压：优先选择长效药物，避免血压波动，减少晨峰高血压、夜间高血压对靶器官的损害。（4）个体化治疗：根据患者年龄、合并症、耐受性、经济状况选择合适的治疗方案，避免一刀切。7生活方式干预生活方式干预是高血压防治的基础，适用于所有高血压患者及正常高值人群，可降低血压2~12mmHg，减少降压药物用量，降低心血管病风险，需长期坚持。7.1减盐限钠（1）核心要求：每日总盐摄入量控制在5g以下（约一啤酒瓶盖的量），同时减少隐性盐摄入。（2）具体措施：①烹饪时少放盐、酱油、酱类、蚝油等含钠调味品，使用定量盐勺；②减少咸菜、腌制品、加工肉制品（火腿、香肠）、膨化食品、方便面、酱菜等高盐食物摄入；③购买食品时查看营养标签，选择低钠食品（钠含量≤120mg/100g）；④鼓励使用低钠盐（含25%左右氯化钾），但eGFR<30ml/min/1.73㎡或高钾血症患者禁用。（3）降压效果：严格限盐可使收缩压降低2~8mmHg，盐敏感人群降压效果更显著。7.2合理膳食（1）核心要求：采用DASH（终止高血压膳食模式）饮食，以高钾、高钙、高膳食纤维、低饱和脂肪、低钠为特点。（2）具体措施：①每日摄入新鲜蔬菜≥500g（深色蔬菜占1/2以上）、新鲜水果≥200g，补充钾与膳食纤维；②主食增加全谷物、杂豆、薯类摄入，占每日主食的1/3以上，减少精制米面、添加糖摄入；③优先选择鱼类、禽肉、低脂乳制品，减少红肉、动物内脏、油炸食品摄入；④每日油脂摄入量控制在25~30g，优先选择橄榄油、菜籽油等植物油。（3）降压效果：坚持DASH饮食可使收缩压降低6~11mmHg，同时改善血脂、血糖水平。7.3控制体重（1）核心要求：BMI维持在18.5~23.9kg/㎡，男性腰围<90cm，女性腰围<85cm。（2）具体措施：①通过控制总热量摄入，每日热量减少300~500kcal，避免高糖、高脂、高能量食物；②配合规律运动，每周减重0.5~1kg，半年内减重5%~10%；③重度肥胖患者可在医生指导下使用减重药物或接受代谢手术治疗。（3）降压效果：体重每降低10kg，收缩压可降低5~20mmHg，同时改善胰岛素抵抗、血脂异常等危险因素。7.4戒烟限酒（1）核心要求：完全戒烟（包括主动吸烟与被动吸烟），尽量戒酒，避免过量饮酒。（2）具体措施：①吸烟者可通过戒烟热线、戒烟门诊、戒烟药物（尼古丁替代制剂、伐尼克兰等）辅助戒烟；②避免接触二手烟环境；③如饮酒，男性每日酒精摄入量不超过25g（约白酒50ml、红酒150ml、啤酒500ml），女性不超过15g，每周饮酒不超过5天，尽量选择低度酒。（3）降压效果：戒烟后收缩压可降低2~4mmHg，同时显著降低冠心病、脑卒中风险；限酒可使收缩压降低2~4mmHg。7.5规律运动（1）核心要求：坚持有氧运动为主，配合抗阻运动，每周运动总时长≥150分钟。（2）具体措施：①中等强度有氧运动：快走、慢跑、游泳、骑自行车、太极拳等，每周3~5次，每次30分钟以上，运动时心率控制在（220-年龄）的60%~70%，以微微出汗、能说话但不能唱歌为宜；②抗阻运动：哑铃、弹力带、深蹲、平板支撑等，每周2~3次，每次20~30分钟，锻炼主要肌群；③避免清晨剧烈运动（晨峰高血压时段），血压≥180/110mmHg时暂停运动，运动中出现头晕、胸痛、呼吸困难等症状立即停止并就医。（3）降压效果：规律运动可使收缩压降低4~9mmHg，同时改善心肺功能，控制体重。7.6心理平衡（1）核心要求：减轻精神压力，保持乐观心态，避免长期焦虑、抑郁、紧张等不良情绪。（2）具体措施：①通过兴趣爱好、社交活动、冥想、深呼吸等方式缓解压力；②长期焦虑、抑郁者及时寻求心理干预，必要时使用抗焦虑、抗抑郁药物。（3）降压效果：心理干预可使收缩压降低2~5mmHg，减少血压波动。7.7改善睡眠（1）核心要求：每日睡眠时长7~8小时，规律作息，避免熬夜，积极治疗睡眠障碍。（2）具体措施：①养成规律的睡眠习惯，睡前避免使用电子产品、喝咖啡/浓茶；②合并OSA患者，轻症者可通过减重、侧卧位睡眠改善，中重度患者使用持续气道正压通气（CPAP）治疗；③严重失眠者在医生指导下使用助眠药物。（3）降压效果：改善睡眠可使收缩压降低2~3mmHg，OSA患者经CPAP治疗后血压可降低2~5mmHg，难治性高血压患者降压效果更明显。8药物治疗8.1药物治疗启动时机（1）确诊高血压患者（诊室血压≥140/90mmHg或家庭血压≥135/85mmHg），生活方式干预后血压未达标者，均应启动药物治疗。（2）高危、很高危患者，或3级高血压患者，确诊后立即启动药物治疗，同时强化生活方式干预。（3）血压130~139/80~89mmHg（正常高值）人群，如合并糖尿病、慢性肾脏病、冠心病、心力衰竭、脑卒中病史，或靶器官损害，或10年心血管病风险≥10%，可考虑启动小剂量药物治疗，降低心血管事件风险。（4）低危、中危患者，可先进行1~3个月的生活方式干预，血压仍不达标者再启动药物治疗；若患者治疗意愿强烈，也可直接启动小剂量药物治疗。8.2药物治疗原则（1）小剂量起始：初始治疗采用常规剂量的1/2~2/3，根据血压耐受情况逐步加量，避免初始剂量过大导致低血压。（2）优先长效制剂：选择每日1次给药、24小时平稳降压的长效药物，可减少血压波动，保护靶器官，提高患者治疗依从性，避免短效药物导致的血压骤升骤降。（3）联合治疗：对于血压≥160/100mmHg、高于目标血压20/10mmHg，或高危、很高危患者，初始治疗即可采用小剂量联合用药方案，降压效果更好，不良反应更少，达标率更高。优先选择单片复方制剂（SPC），简化治疗方案，提高依从性。（4）个体化治疗：根据患者的年龄、合并症、耐受性、经济状况等因素选择合适的降压药物，避免盲目跟风用药。8.3常用降压药物及特点目前我国一线降压药物分为5大类：钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、利尿剂、β受体阻滞剂，5类药物均可作为初始治疗选择，不同人群优先选择对应适应症的药物。8.3.1钙通道阻滞剂（CCB）通过阻断血管平滑肌钙通道，扩张血管降低血压，降压疗效强，适用范围广。（1）二氢吡啶类CCB：常用药物包括氨氯地平、左旋氨氯地平、硝苯地平控释片、非洛地平缓释片、尼卡地平等。适应症：老年高血压、单纯收缩期高血压、合并冠心病、外周血管病、糖尿病、慢性肾脏病患者，盐敏感高血压患者疗效更佳。无绝对禁忌症，可与其他4类降压药物联合使用。不良反应：常见面部潮红、头痛、脚踝水肿、牙龈增生、反射性心动过速，与ACEI/ARB或利尿剂合用可减轻水肿，与β受体阻滞剂合用可缓解心动过速。注意事项：避免使用硝苯地平普通片等短效制剂，防止血压波动过大增加心血管事件风险。（2）非二氢吡啶类CCB：常用药物包括维拉帕米、地尔硫卓缓释片。适应症：合并冠心病心绞痛、室上性心动过速的高血压患者。禁忌症：病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞、收缩性心力衰竭、严重心动过缓患者。不良反应：心动过缓、房室传导阻滞、便秘、下肢水肿。8.3.2血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）通过抑制RAAS系统，扩张血管，减少水钠潴留，同时具有靶器官保护作用。常用药物包括卡托普利、依那普利、贝那普利、雷米普利、培哚普利、福辛普利等。适应症：合并糖尿病肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、心力衰竭、心肌梗死后、左心室肥厚、代谢综合征的高血压患者。禁忌症：双侧肾动脉狭窄、高钾血症（血钾>6.0mmol/L）、妊娠及哺乳期女性、既往ACEI相关血管性水肿病史患者。不良反应：干咳（发生率10%~20%，与缓激肽沉积有关）、血钾升高、血肌酐升高（升高幅度<30%可继续用药，>30%需停药）、味觉异常，罕见严重血管性水肿。注意事项：用药前需检测肾功能、血钾，用药后1~2周复查，肾功能不全患者从小剂量起始。8.3.3血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）作用机制与ACEI类似，直接阻断血管紧张素Ⅱ受体，不良反应更少。常用药物包括氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、奥美沙坦、阿利沙坦酯等。适应症：同ACEI，尤其适用于ACEI不耐受（干咳）的患者。禁忌症：同ACEI。不良反应：显著少于ACEI，偶见腹泻、头晕、血钾升高、血肌酐升高，干咳发生率<3%。注意事项：同ACEI，不推荐与ACEI联合使用，避免增加不良反应。8.3.4利尿剂通过排钠排水，减少血容量降低血压，降压疗效稳定，价格低廉。（1）噻嗪类/噻嗪样利尿剂：常用药物包括氢氯噻嗪、吲达帕胺缓释片。适应症：老年高血压、单纯收缩期高血压、合并心力衰竭、盐敏感高血压患者，尤其适合与ACEI/ARB联合使用。禁忌症：痛风急性期患者禁用，严重肾功能不全（eGFR<30ml/min/1.73㎡）患者无效，需改用袢利尿剂。不良反应：低钾血症、低钠血症、高尿酸血症、血糖血脂代谢异常（小剂量使用时影响较小），长期大剂量使用需监测电解质。（2）袢利尿剂：常用药物包括呋塞米、托拉塞米、布美他尼。适应症：合并心力衰竭、严重肾功能不全、水肿的高血压患者。不良反应：电解质紊乱（低钾、低钠、低氯）、血尿酸升高、体位性低血压。（3）保钾利尿剂：常用药物包括螺内酯、阿米洛利、氨苯蝶啶。适应症：难治性高血压、合并心力衰竭、原发性醛固酮增多症患者，常与噻嗪类利尿剂合用，抵消低钾不良反应。禁忌症：高钾血症、严重肾功能不全（eGFR<30ml/min/1.73㎡）、肾上腺皮质功能减退患者。不良反应：螺内酯可导致男性乳房发育、性功能减退、血钾升高，阿米洛利不良反应较少。8.3.5β受体阻滞剂通过抑制交感神经活性、减慢心率、降低心肌收缩力降低血压，同时具有心脏保护作用。（1）选择性β1受体阻滞剂：常用药物包括美托洛尔缓释片、比索洛尔、阿替洛尔。（2）α+β受体阻滞剂：常用药物包括卡维地洛、阿罗洛尔、拉贝洛尔，同时具有α受体阻滞作用，降压效果更强，对代谢影响更小。适应症：合并冠心病、心绞痛、心肌梗死后、心力衰竭、快速性心律失常、交感神经兴奋型（心率≥80次/分）中青年高血压患者。禁忌症：病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞、严重心动过缓（心率<50次/分）、支气管哮喘急性发作期患者。不良反应：心动过缓、乏力、四肢发冷、血糖血脂代谢影响（高选择性β1受体阻滞剂影响较小）、支气管痉挛。注意事项：长期用药不可突然停药，避免出现血压反跳、心动过速、心绞痛发作等撤药综合征，需逐步减量（2~4周）停药。8.4其他降压药物除5大类一线药物外，还有α受体阻滞剂（特拉唑嗪、多沙唑嗪）、中枢性降压药（可乐定、甲基多巴）、直接血管扩张剂（肼屈嗪）、肾素抑制剂（阿利吉仑）、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）等，其中ARNI兼具RAAS抑制与脑啡肽酶抑制作用，降压效果优于ACEI/ARB，同时可改善心力衰竭预后，推荐合并心力衰竭的高血压患者优先使用。其余药物不作为一线用药，主要用于难治性高血压或特殊人群（如前列腺增生患者可选用α受体阻滞剂，妊娠高血压可选用甲基多巴）。8.5联合治疗方案联合治疗可通过不同作用机制协同降压，同时抵消单药的不良反应，提高达标率，是中重度高血压患者的首选初始治疗方案。8.5.1优选联合方案（A级推荐）（1）ACEI/ARB+二氢吡啶类CCB：两者协同降压，ACEI/ARB可抵消CCB导致的脚踝水肿、反射性心动过速不良反应，靶器官保护作用叠加，适用于大多数高血压患者，尤其合并糖尿病、慢性肾脏病、冠心病患者。（2）ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂：ACEI/ARB可抵消利尿剂导致的RAAS激活、低钾血症不良反应，利尿剂可增强ACEI/ARB的降压效果，尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、合并心力衰竭、盐敏感患者。（3）二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂：协同降压，尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、盐敏感高血压、低肾素型高血压患者。（4）二氢吡啶类CCB+β受体阻滞剂：CCB可抵消β受体阻滞剂的缩血管、减慢心率作用，β受体阻滞剂可抵消CCB的反射性心动过速不良反应，适用于合并冠心病、心绞痛、心率快的高血压患者。8.5.2次选联合方案（B级推荐）（1）ACEI/ARB+β受体阻滞剂：适用于合并冠心病、心力衰竭、高交感活性的患者，降压协同作用较弱。（2）噻嗪类利尿剂+β受体阻滞剂：适用于合并心力衰竭、高交感活性患者，但需注意对血糖、尿酸、血脂的影响。（3）α受体阻滞剂+其他类：适用于难治性高血压、合并前列腺增生的患者。8.5.3三药联合方案初始三药联合适用于血压≥180/110mmHg、或难治性高血压患者，优选方案为ACEI/ARB+二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂，该方案降压效果强，不良反应少，适用范围广。8.5.4四药及以上联合方案三药联合治疗血压仍未达标者，可加用第四种药物，优先选择小剂量螺内酯（20~40mg/日），需监测血钾（避免高钾血症）；若螺内酯不耐受，可选用α受体阻滞剂、β受体阻滞剂（心率快者）或中枢性降压药。四药联合仍不达标者，需排查继发性高血压、依从性差、生活方式未改善等原因。8.6单片复方制剂（SPC）SPC是将两种或三种降压药物按固定剂量组合制成的单片制剂，具有以下优势：（1）简化治疗方案，提高患者依从性，尤其适用于老年患者、记忆减退患者；（2）降压效果优于单药加量，达标率更高；（3）不良反应更少，患者耐受性更好；（4）部分SPC价格低于单药联合，降低患者经济负担。目前临床常用的SPC包括ACEI/ARB+CCB、ACEI/ARB+利尿剂、CCB+β受体阻滞剂、ARB+CCB+利尿剂三药复方等，推荐作为初始联合治疗的首选。8.7药物治疗调整与长期管理（1）随访评估：初始治疗或调整方案后2~4周随访，评估血压控制情况、药物不良反应、依从性；血压达标且稳定后，每1~3个月随访1次，每年至少进行1次全面体检（包括血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、UACR、心电图等），筛查靶器官损害。（2）方案调整：血压未达标者，根据当前治疗方案调整：单药治疗者，可将药物加量至常规剂量，或换用另一类降压药，或加用小剂量另一类药物（联合治疗）；联合治疗者，可将其中一种或两种药物加量，或加用第三类药物，直至达标。每次调整后2~4周再次评估。（3）长期维持：血压达标且稳定后，维持原治疗方案，避免随意换药或停药。可根据季节、血压波动调整剂量：夏季血压偏低时，可适当减少药物剂量（避免减量过快导致血压反弹）；冬季血压偏高时，可适当加量或增加药物种类。若出现药物不良反应，需及时调整方案。（4）依从性管理：加强患者健康教育，告知长期降压治疗的必要性，避免自行停药、换药；推荐长效药物与SPC，简化治疗方案；鼓励家庭自测血压，提高患者参与度。9特殊人群高血压管理9.1老年高血压（≥65岁）临床特点：以收缩压升高为主，舒张压正常或降低，脉压大；血压波动大，易出现体位性低血压、餐后低血压、晨峰高血压；常合并多种慢性疾病，用药复杂；症状不典型，易漏诊。治疗要点：①初始治疗从最小剂量开始，逐步加量，避免降压过快；②优先选择二氢吡啶类CCB、噻嗪样利尿剂、ACEI/ARB，避免使用易导致体位性低血压的药物（如α受体阻滞剂，除非合并前列腺增生）；③降压过程中密切监测舒张压，合并冠心病者舒张压避免<60mmHg，防止冠脉灌注不足；④注意排查体位性低血压，指导患者起床时遵循“三个半分钟”原则（醒后躺半分钟、坐半分钟、站半分钟），避免突然站起、热水澡、剧烈运动。9.2儿童青少年高血压（<18岁）临床特点：患病率约4.5%，且呈逐年上升趋势；70%~80%为原发性高血压，与肥胖、高盐饮食、运动不足密切相关；继发性高血压以肾性高血压为最常见病因；多表现为轻度血压升高，常无明显症状。诊断标准：采用同性别、同年龄、同身高百分位标准，收缩压和/或舒张压≥第95百分位为高血压，第90~95百分位为正常高值。治疗要点：①首选生活方式干预，控制体重、减盐、规律运动是核心，干预周期为6个月；②生活方式干预无效，或合并靶器官损害、糖尿病、继发性高血压者，启动药物治疗；③优先选择ACEI/ARB、CCB，利尿剂需谨慎使用，β受体阻滞剂不推荐作为一线用药（除非合并心律失常）；④血压目标：降至同性别、同年龄、同身高组第95百分位以下，合并靶器官损害或糖尿病者降至第90百分位以下。9.3妊娠高血压临床分类：分为妊娠期高血压、子痫前期、子痫、妊娠合并慢性高血压、慢性高血压并发子痫前期5类，是孕产妇和围产儿死亡的重要原因。治疗要点：①治疗原则为解痉、降压、镇静，适时终止妊娠；②降压药物优先选择拉贝洛尔、硝苯地平缓释/控释片、甲基多巴，禁用ACEI、ARB、肾素抑制剂，噻嗪类利尿剂仅用于合并心力衰竭的患者；③血压控制目标为130~140/80~90mmHg，避免低于130/80mmHg，防止胎盘灌注不足；④子痫前期患者需使用硫酸镁解痉，预防抽搐；⑤病情严重者，需在评估母胎情况后及时终止妊娠。9.4高血压合并糖尿病临床特点：约30%的高血压患者合并糖尿病，两者协同加重靶器官损害，心血管风险是单纯高血压患者的2倍，易发生肾病、视网膜病变、心脑血管病。治疗要点：①生活方式干预为基础，控制体重、减盐、合理膳食、规律运动；②药物治疗优先选择ACEI/ARB，具有肾脏保护作用，可减少蛋白尿，延缓肾病进展；③单药降压不达标者，联合二氢吡啶类CCB或小剂量噻嗪样利尿剂；④合并冠心病或心率快者，可加用高选择性β1受体阻滞剂，避免使用非选择性β受体阻滞剂影响血糖；⑤血压目标<130/80mmHg，老年或合并严重并发症者放宽至<140/90mmHg；⑥同时严格控制血糖、血脂，降糖目标为糖化血红蛋白<7%，LDL-C<2.6mmol/L（合并心血管病者<1.8mmol/L）。9.5高血压合并慢性肾脏病（CKD）临床特点：高血压与CKD互为因果，高血压可加重肾损害，肾损害又进一步升高血压，易进展为终末期肾病。治疗要点：①优先选择ACEI/ARB，可减少蛋白尿，延缓肾功能进展，是合并蛋白尿CKD患者的首选；②用药期间密切监测血钾与血肌酐，血肌酐升高<30%可继续用药，>30%需减量或停药；③eGFR<30ml/min/1.73㎡时，噻嗪类利尿剂无效，改用袢利尿剂；④血压目标<130/80mmHg，UACR≥300mg/g且耐受良好者可进一步降至<125/75mmHg；⑤透析患者血压控制在140/90mmHg以下，透析后收缩压不低于110mmHg，避免透析中低血压。9.6难治性高血压定义：在改善生活方式的基础上，应用了足量且合理联合的3种降压药物（包括利尿剂），血压仍未达标，或至少需要4种药物才能达标。处理要点：①首先排查常见原因：治疗依从性差（占30%~40%）、生活方式未改善（高盐、肥胖、饮酒）、药物使用不当（剂量不足、联合不合理、未用利尿剂）、合并其他升高血压的药物（非甾体抗炎药、糖皮质激素、避孕药、抗抑郁药、红细胞生成素等）、继发性高血压（OSA、原发性醛固酮增多症、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤等）；②针对原因干预：提高依从性，加强健康教育，使用SPC简化方案；强化生活方式干预，尤其减盐、减重；优化药物方案，优先选择ACEI/ARB+CCB+噻嗪样利尿剂三药联合，加用小剂量螺内酯；③治疗合并症，如OSA患者使用CPAP，原发性醛固酮增多症患者行手术或螺内酯治疗，肾动脉狭窄行介入治疗。9.7高血压急症与亚急症高血压急症：血压突然升高（≥180/120mmHg），同时伴进行性靶器官急性损害（脑出血、脑梗死、急性心力衰竭、急性心肌梗死、主动脉夹层、急性肾衰、子痫等），需立即静脉降压治疗。处理要点：①入住监护室，持续监测血压；②1小时内血压下降15%~20%，2~6小时降至160/100mmHg左右，24~48小时逐步降至正常水平，避免降压过快导致脏器灌注不足；③根据靶器官损害选择降压药物：急性心衰选硝普钠或硝酸甘油，急性脑卒中选尼卡地平或乌拉地尔，主动脉夹层选硝普钠联合β受体阻滞剂，子痫选硫酸镁联合拉贝洛尔。高血压亚急症：血压