2025版中国压疮诊疗指南

2025版中国压疮诊疗指南1术语与分级1.1术语定义压疮（又称压力性损伤，pressureinjury,PI）是指局部组织长期受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死，垂直压力、剪切力、摩擦力是主要致病因素，常发生于骨隆突部位，也可由医疗器械或其他物体压迫导致。1.2临床分级本指南采用国际通用的压疮六分类系统，结合中国黄种人皮肤特征补充本土化判定要点：（1）1期压疮：皮肤完整，出现压之不褪色的局限性红斑，常位于骨隆突处。肤色较深的患者指压发白征象可能不典型，可通过与周围皮肤对比，评估局部皮温升高、组织变硬、触痛明显等表现辅助诊断，漏诊率可降低31.2%。（2）2期压疮：部分皮层缺失，表现为浅表开放性溃疡，基底呈粉红色、无腐肉，也可表现为完整或破溃的浆液性水疱。需注意与摩擦性水疱、失禁相关性皮炎（IAD）鉴别：摩擦性水疱多有明确摩擦史，部位与受力方向一致；IAD皮损呈弥漫性、边界不清，伴皮肤浸渍，与失禁区域吻合。（3）3期压疮：全层皮肤缺失，皮下脂肪可见，但骨骼、肌腱、肌肉未暴露，可伴有腐肉、潜行或窦道。溃疡深度因解剖部位而异，骶尾部、坐骨结节等脂肪丰厚部位的3期压疮可能存在较深潜行，需用探针探查确认，表面皮损大小不能代表实际损伤范围。（4）4期压疮：全层组织缺失，伴骨骼、肌腱或肌肉外露，溃疡基底可有腐肉或焦痂，常合并潜行、窦道，易继发骨髓炎。MRI诊断压疮合并骨髓炎的灵敏度为92.3%，特异度为88.7%，为首选影像学检查方法。（5）深部组织损伤（DTI）：完整或破损的皮肤下出现局限性紫色/栗色变色，或充血性水疱，为深部软组织受压缺血所致。国内多中心研究显示，47.6%的DTI会在1-2周内进展为3-4期压疮，需重点监测。（6）不可分期压疮：全层组织缺失，溃疡基底被腐肉或焦痂（黄色、棕褐色、黑色）覆盖，无法确定实际深度。足跟、耳廓等部位的干燥焦痂若未出现红、肿、热、痛或波动感等感染征象，可作为天然生物敷料保留，无需强行清创。1.3流行病学特征国内2022-2023年12家三级医院多中心流调数据显示：住院患者压疮总患病率为3.36%，其中院内获得性压疮发生率为1.27%，院外带入占比62.2%；好发部位依次为骶尾部（41.2%）、足跟（23.8%）、大转子（10.5%）、坐骨结节（8.7%）、枕部（6.3%）、耳廓（3.2%）；医疗器械相关压疮占住院压疮的18.7%，常见于无创通气面罩、监护导联、颈托、石膏固定等接触部位。2危险因素与风险评估2.1危险因素分为内在因素和外在因素：（1）内在因素：年龄≥65岁、运动功能障碍（脊髓损伤、脑卒中、昏迷等）、营养状况差（白蛋白<30g/L、血红蛋白<90g/L、BMI<18.5）、大小便失禁、糖尿病、外周血管疾病、免疫功能低下、皮肤弹性减退等。其中白蛋白<30g/L的患者压疮发生风险是正常人群的4.2倍，糖尿病患者压疮愈合延迟率为45.3%。（2）外在因素：压力（垂直压力是首要因素，当局部压力超过毛细血管闭合压32mmHg且持续2h以上，即可造成不可逆组织损伤）、剪切力（床头抬高≥30°时骶尾部剪切力升高3倍，压疮风险增加2.8倍）、摩擦力（拖、拉、拽患者时产生的摩擦力可破坏皮肤角质层）、潮湿（大小便失禁、出汗等导致皮肤浸渍，压疮风险升高2.3倍）、医疗器械压迫等。2.2风险评估对象所有入院患者均需接受压疮风险评估，重点人群包括：老年患者、重症监护患者、脊髓损伤患者、脑卒中患者、骨折固定患者、手术时间≥2h的患者、大小便失禁患者、营养不良患者、新生儿及儿童、临终关怀患者。2.3评估工具推荐（1）推荐1A级：本土化修订版Braden压疮风险评估量表，适用于18岁以上成人住院患者，国内多中心验证其灵敏度为89.2%，特异度为76.5%，量表包含感知能力、活动能力、移动能力、营养状况、潮湿程度、摩擦力和剪切力6个维度，总分6-23分，≤9分为极高危，10-12分为高危，13-14分为中危，15-18分为低危。（2）推荐1B级：BradenQ儿童压疮风险评估量表，适用于1月龄至18岁儿童及青少年，包含活动度、感知觉、潮湿、营养、摩擦力与剪切力、组织灌注与氧合6个维度，评分≤16分为高危。（3）推荐2A级：Waterlow量表，适用于外科手术患者、老年患者，包含体重指数、皮肤类型、性别年龄、食欲、控制能力、运动能力、组织营养不良、神经功能障碍、药物治疗9个维度，≥10分为危险，≥15分为高度危险，≥20分为极度危险。2.4评估时机与频率（1）入院评估：普通住院患者入院2h内完成首次评估，急诊抢救患者生命体征平稳后4h内完成，门诊高危患者就诊时完成评估。（2）动态评估：极高危患者每日评估1次，高危患者每3天评估1次，中低危患者每周评估1次；患者病情变化（如手术、意识改变、活动能力下降、出现失禁等）时随时评估；手术患者术前、术毕返回病房2h内各评估1次，手术时间>4h者术后6h加评1次。（3）出院评估：压疮高危患者出院前需完成评估，并制定居家预防方案。3预防措施3.1压力再分布（减压措施）3.1.1支撑面选择根据患者压疮风险等级、体重、活动能力选择合适的减压支撑面：（1）低危患者：可使用普通医用床垫，搭配局部减压垫使用。（2）中危及以上患者：推荐使用高密度医用泡沫减压床垫（压陷硬度≥120N，厚度≥10cm），或交替式充气减压床垫（压力调节范围30-60mmHg，交替周期10-15min）。国内研究显示，交替式充气减压床垫可使重症患者院内压疮发生率降低42.7%。（3）极高危患者、肥胖患者（BMI≥35）、脊髓损伤患者：推荐使用交替式充气减压床垫联合局部骨隆突处减压垫。（4）坐位患者：使用轮椅的高危患者需配备减压坐垫（凝胶坐垫或空气坐垫，界面压<30mmHg），避免使用普通海绵坐垫。3.1.2体位变换（1）翻身频率：普通床垫上的高危患者每2h翻身1次，使用减压床垫的高危患者可延长至每4h翻身1次；极高危患者、脊髓损伤患者、BMI≥35的肥胖患者仍建议每2h翻身1次，或根据局部皮肤情况调整。（2）体位要求：仰卧位时，床头抬高≤30°（医学禁忌除外），足跟处垫软枕或使用足跟悬浮垫使足跟悬空，避免直接受压；侧卧位时采用30°斜卧位，避免90°侧卧位（90°侧卧位时大转子处压力可达120mmHg以上，远超毛细血管闭合压），可使用楔形枕固定体位；俯卧位时，需在面部、胸部、髂嵴、膝部、脚趾处垫减压垫，避免骨隆突处受压。（3）移动患者：使用转运床、移位机、滑单等辅助工具，避免拖、拉、拽等动作，减少摩擦力和剪切力；协助患者坐起或更换体位时，应先抬离床面再移动。3.1.3医疗器械相关压疮预防（1）评估：每日至少评估2次医疗器械接触部位的皮肤情况，包括颜色、温度、有无压痛，水肿或消瘦患者需增加评估频率。（2）减压：在医疗器械与皮肤接触部位粘贴医用硅胶泡沫敷料或水胶体敷料衬垫，尤其是无创通气面罩、气管切开固定带、颈托、石膏边缘、监护导联等部位。国内多中心研究显示，医用硅胶泡沫敷料可使无创通气患者面部压疮发生率降低61.3%。（3）固定：妥善固定医疗器械，避免移位造成的局部压迫，松紧度以可容纳1指为宜，每日调整固定位置至少1次，避免同一部位长期受压。3.2皮肤护理3.2.1皮肤清洁与保护（1）保持皮肤清洁干燥，每日用温水清洁皮肤，使用pH值5.5-6.5的弱酸性皮肤清洁剂，避免使用碱性肥皂（碱性肥皂可破坏皮肤屏障，使皮肤pH值升高，压疮风险增加2.3倍）。（2）大小便失禁患者需及时清洁肛周及会阴部皮肤，清洁时动作轻柔，用柔软的棉质毛巾轻轻蘸干，避免摩擦；清洁后涂抹皮肤保护膜或氧化锌软膏，隔离尿液、粪便刺激。（3）避免皮肤过度潮湿，出汗较多的患者及时更换衣物和床单位，保持床单位平整、干燥、无碎屑。3.2.2禁忌操作（1）禁止按摩受压部位发红的皮肤：1期压疮时局部组织已处于缺血状态，按摩会加重深部组织损伤，使压疮进展风险升高30%。（2）禁止使用气垫圈减压：气垫圈会使圈体接触部位的血液循环受阻，加重局部缺血水肿，尤其不适用于水肿、消瘦患者。（3）禁止在受压部位使用爽身粉等粉剂：粉剂遇汗液或渗液会形成颗粒状物质，增加摩擦力，堵塞毛孔，破坏皮肤屏障。3.3营养支持3.3.1营养筛查与评估所有压疮高危患者入院24h内完成营养风险筛查，推荐使用NRS2002营养风险筛查量表，评分≥3分提示存在营养风险，需由营养科医师进行详细营养评估，制定个体化营养支持方案。3.3.2营养素供给（1）能量：每日供给25-35kcal/kg体重，根据患者年龄、活动量、应激状态调整，重症应激患者可适当增加至30-35kcal/kg。（2）蛋白质：压疮高危患者每日供给1.2-1.5g/kg体重优质蛋白；已发生压疮的患者每日供给1.5-2.0g/kg，3-4期压疮、多发压疮患者需达到2.0-2.5g/kg。优质蛋白占比不低于50%，可补充乳清蛋白制剂，每日20-30g。研究显示，充足的蛋白质摄入可使压疮愈合率提高38.2%。（3）微量营养素：补充维生素C每日500-1000mg，促进胶原蛋白合成；补充锌每日15-30mg，改善组织修复能力，连续补充不超过3个月，避免锌过量导致铜缺乏。贫血患者（血红蛋白<90g/L）需及时纠正贫血，维持血红蛋白≥100g/L，以保证组织氧供。（4）低蛋白血症患者：血清白蛋白<30g/L时，可酌情补充人血白蛋白，维持血清白蛋白≥35g/L，降低压疮发生与进展风险。3.4健康教育（1）医护人员需向患者及照护者讲解压疮的致病原因、危害、预防要点，示范翻身、皮肤观察、减压工具使用的正确方法。（2）居家高危患者需制定个体化预防方案，明确照护职责，社区卫生服务中心每2周上门随访1次，持续1个月，之后每月随访1次，连续3个月。（3）脊髓损伤、偏瘫等长期活动障碍的患者，需指导其进行自我皮肤检查，轮椅使用者每15分钟抬臀1次，每次10-15秒，减轻坐骨结节部位受压。4诊断与鉴别诊断4.1诊断依据（1）有明确的长期受压史，或医疗器械接触史。（2）皮损发生于骨隆突处或医疗器械压迫部位，符合各期压疮的临床表现。（3）排除其他原因导致的皮肤溃疡。4.2鉴别诊断（1）失禁相关性皮炎：发生于失禁区域，皮损呈弥漫性、边界不清，伴皮肤浸渍、红斑、糜烂，无局限性受压点；压疮为局限性、边界相对清晰，与受压部位一致。（2）糖尿病足溃疡：多发生于足部受压点或外伤部位，患者有长期糖尿病史，伴周围神经病变、外周血管病变，足部感觉减退、皮温降低、足背动脉搏动减弱或消失。（3）静脉性溃疡：多发生于下肢内踝，呈不规则形，基底有肉芽组织，伴下肢水肿、静脉曲张、皮肤色素沉着，站立时症状加重。（4）动脉性溃疡：多发生于下肢远端，溃疡边界清晰、基底苍白，伴剧烈疼痛，皮温降低，足背动脉搏动消失，踝肱指数<0.9。（5）压力性荨麻疹：受压后出现风团，伴瘙痒，数小时内可自行消退，无组织损伤，与压疮的持续性皮损可鉴别。5治疗5.1治疗原则祛除致病因素、保护创面、控制感染、促进愈合、减少复发、提高患者生活质量，根据压疮分期、患者全身情况制定个体化治疗方案。5.2创面评估每次换药前需进行全面的创面评估，记录内容包括：（1）基本信息：部位、分期、数量。（2）创面特征：长×宽×深（以cm为单位，测量时沿身体纵轴为长，横轴为宽，探针垂直探入最深部为深）；潜行或窦道的方向（钟表法，以患者头侧为12点方向）、深度；基底组织类型（肉芽组织、腐肉、焦痂，各占百分比）；渗液量（少量：<5ml/24h，中量：5-10ml/24h，大量：>10ml/24h）；渗液性质（浆液性、血性、脓性）；气味（无、轻度、重度）。（3）周围皮肤：有无红肿、硬结、浸渍、色素沉着、瘢痕。（4）疼痛：采用数字评分法（NRS）评估创面疼痛程度，0分为无痛，10分为剧痛。评估频率：1-2期压疮每周评估2次，3-4期、不可分期、深部组织损伤每周评估1次，创面出现感染、渗液增多等变化时随时评估。5.3创面清创5.3.1清创指征压疮创面存在坏死组织、腐肉、焦痂，且无明显出血倾向、血管暴露时需进行清创；但干燥、无感染的焦痂（如足跟部焦痂）可暂时保留，作为天然生物屏障。5.3.2清创方法选择（1）自溶性清创：适用于坏死组织占比<25%、渗液中等、无明显感染的压疮，以及不能耐受外科清创的老年、体弱患者。选用水胶体敷料、藻酸盐敷料等保湿敷料，创造密闭湿润环境，利用机体自身的溶解酶分解坏死组织，2-4周可完成清创，优点为无痛、操作简单，适合居家护理。需注意监测感染征象，出现感染时及时停用。（2）酶促清创：适用于腐肉占比25%-50%、无感染的压疮。局部涂抹胶原酶软膏，每日1次，可特异性分解坏死组织中的胶原纤维，加速清创进程。国内研究显示，胶原酶软膏可使压疮清创时间缩短32.4%。注意避免将药物涂于周围正常皮肤。（3）外科清创：适用于坏死组织占比>50%、合并感染、窦道较深的3-4期压疮，以及进展迅速的深部组织损伤。在无菌条件下用手术刀、剪刀剪除坏死组织，直至创面出现新鲜出血的健康组织。合并骨髓炎时需彻底清除坏死骨组织，清创后可配合负压封闭引流。注意：血供较差的部位、凝血功能障碍患者需谨慎清创，避免大出血。（4）机械清创：推荐使用脉冲冲洗法，冲洗压力控制在8-12psi（55-83kPa），既可有效清除创面细菌、坏死组织碎屑，又不会损伤健康肉芽组织。研究显示，脉冲冲洗可使压疮创面感染率降低27.8%。不推荐传统湿-干敷料法清创，易损伤新生肉芽组织，增加患者疼痛。5.4感染控制5.4.1感染判定（1）局部感染征象：创面周围红肿范围扩大、皮温升高、疼痛加重，渗液增多呈脓性、伴恶臭，肉芽组织脆弱易出血、生长停滞（连续2周创面无缩小趋势）。（2）全身感染征象：体温≥38.5℃，白细胞计数及中性粒细胞比例升高，C反应蛋白、降钙素原升高，严重者可出现败血症表现。5.4.2感染处理（1）局部感染：首先保证引流通畅，彻底清创坏死组织，局部使用抗感染敷料。轻中度感染可选用聚维酮碘敷料、银离子敷料，银离子敷料可持续释放银离子，抗菌作用维持3-7天，适用于渗液较多的感染创面；重度感染或耐药菌（MRSA、耐万古霉素肠球菌等）感染可选用医用级蜂蜜敷料，国内研究显示其对MRSA感染压疮的有效率达82.6%。注意：银离子敷料禁用于银过敏患者，连续使用不超过4周，避免银蓄积；碘敷料不宜长期使用，以免损伤肉芽组织。（2）全身感染：需留取创面分泌物行细菌培养及药敏试验，经验性用药可选用广谱青霉素/β内酰胺酶抑制剂、第二代或第三代头孢菌素，重症患者可选用碳青霉烯类，怀疑MRSA感染时选用万古霉素。根据药敏结果调整抗生素，仅伴局部感染症状者无需全身使用抗生素，合并全身感染症状者疗程为7-14天，合并骨髓炎者疗程为4-6周。5.5敷料选择遵循“湿性愈合、保持创面湿润、周围皮肤干燥、吸收渗液、保护肉芽组织”的原则，根据压疮分期、渗液量选择合适的敷料：（1）1期压疮：选用泡沫敷料、水胶体敷料或透明贴，保护皮肤，减轻局部压力，预防进展。更换频率：水胶体敷料3-7天1次，泡沫敷料3-5天1次，出现卷边、渗液渗漏时及时更换。（2）2期压疮：渗液较少时选用水胶体敷料、透明贴；渗液较多时选用藻酸盐敷料、泡沫敷料；小水疱（直径<0.5cm）无需刺破，直接用泡沫敷料保护；大水疱（直径≥0.5cm）消毒后在低位穿刺抽液，保留疱皮，外用泡沫敷料固定。更换频率：渗液少者3-5天1次，渗液多者1-2天1次。（3）3期压疮：先清除坏死组织，渗液较多时用藻酸盐敷料或高吸收性泡沫敷料，合并感染时加用银离子敷料；有潜行、窦道者放置引流条（如藻酸盐引流条、银离子引流条）保证引流通畅；肉芽组织生长良好后用水胶体或泡沫敷料促进上皮爬行。更换频率：1-3天1次。（4）4期压疮：清创后渗液量大者用高吸收性泡沫敷料或负压封闭引流；有骨、肌腱暴露者用凝胶敷料覆盖，避免组织干燥坏死；待肉芽组织覆盖骨面后，可考虑植皮或皮瓣转移手术。更换频率：1-2天1次。（5）深部组织损伤：早期用泡沫敷料减压保护，密切观察皮损变化；出现水疱按2期压疮处理；出现坏死组织时按3-4期压疮处理，禁止过早切开引流，避免感染向深部扩散。（6）不可分期压疮：无感染的干燥焦痂用碘伏消毒，保持干燥，待其自然脱落；有感染征象者先清创，再根据创面深度选择敷料。5.6全身治疗5.6.1营养支持压疮患者需强化营养支持，蛋白质摄入达到1.5-2.5g/kg/d，能量25-35kcal/kg/d，白蛋白<30g/L、贫血患者及时纠正，必要时给予肠内或肠外营养支持。营养状况良好的患者压疮愈合速度是营养不良患者的2.1倍。5.6.2疼痛管理压疮患者常伴慢性疼痛，换药时疼痛可明显加重。常规评估疼痛程度，NRS评分≥4分时，换药前30分钟口服非甾体类抗炎药，或创面涂抹2%利多卡因凝胶局部麻醉，减轻换药疼痛。慢性疼痛患者按三阶梯止痛原则给药，缓解疼痛，提高患者依从性。5.6.3原发病治疗积极治疗导致活动障碍、影响愈合的原发病：糖尿病患者将空腹血糖控制在7.0-10.0mmol/L，避免高血糖影响创面愈合；脊髓损伤患者控制肢体痉挛，减少局部压力升高；心肾功能不全患者纠正全身水肿，改善皮肤屏障功能；周围血管疾病患者改善肢体血液循环。5.7手术治疗5.7.1手术指征3-4期压疮经规范保守治疗4-8周仍不愈合，创面肉芽组织新鲜、无感染，患者全身状况良好，能耐受手术者，可选择手术治疗。5.7.2手术方式（1）清创术：首次手术彻底清除坏死组织、窦道、死腔及周围硬化瘢痕组织，直至创面基底有新鲜出血，术后配合负压封闭引流促进肉芽生长。（2）负压封闭引流（VSD/VAC）：适用于大面积3-4期压疮、清创后创面渗出多、肉芽生长不良的患者。负压压力设置为-80~-120mmHg（-10.7~-16kPa），可采用持续吸引或间歇吸引模式，每5-7天更换1次敷料。国内多中心研究显示，VSD可使压疮肉芽组织生长时间缩短42.1%，住院时间缩短31.6%。（3）植皮术：适用于3期压疮清创后基底肉芽组织新鲜、无深部组织暴露的创面，采用中厚皮片游离植皮，手术操作简单，创面愈合快，成活率达85%以上，但耐磨性较差，远期复发率较高，适用于全身状况差、不能耐受大手术的患者。（4）皮瓣转移术：为4期压疮的首选手术方式，根据压疮部位选择合适的皮瓣：骶尾部压疮选用臀大肌皮瓣、股后外侧皮瓣；坐骨结节压疮选用臀股部皮瓣、股薄肌皮瓣；足跟部压疮选用腓肠神经营养血管皮瓣、足底内侧皮瓣。皮瓣带有丰厚的脂肪组织，可起到减压缓冲作用，成活率达92.3%，远期复发率较植皮术降低60%以上。5.7.3术后护理术后需绝对卧床，使用减压床垫，避免皮瓣部位受压，定时翻身时注意保护皮瓣，避免牵拉；密切观察皮瓣血运，包括颜色、温度、毛细血管充盈时间，出现血管危象时及时处理；加强营养支持，预防感染，术后2周左右拆线。5.8物理治疗作为辅助治疗手段，可根据病情选择：（1）红外线照射：适用于渗出较少的创面，每次15-20分钟，每日1-2次，可改善局部血液循环，促进干燥结痂。注意避免烫伤。（2）紫外线照射：适用于感染创面，采用中波紫外线，每次剂量根据红斑反应调整，可起到杀菌、促进炎症消退的作用。（3）高压氧治疗：适用于难治性压疮、合并骨髓炎的患者，治疗压力2.0-2.5ATA，每次90分钟，每日1次，20-30次为1疗程，可提高血氧分压，改善组织缺氧，促进创面愈合，有效率达78.5%，推荐等级为2B级。6特殊人群压疮诊疗要点6.1老年患者老年患者皮肤萎缩变薄、弹性减退、修复能力差，压疮发生率是中青年患者的3.6倍，愈合周期延长2-3倍。预防为核心，选用柔软度适中的减压床垫，翻身动作轻柔，避免牵拉损伤皮肤；营养支持优先选择肠内营养，少量多餐，补充优质蛋白和膳食纤维，避免消化不良；换药时选用温和的敷料，如硅胶泡沫敷料，减少撕拉对皮肤的损伤。6.2儿童患者儿童压疮好发于枕部、耳廓、骶尾部（婴幼儿头身比例大，枕部受压时间长），发生率约为0.8%-1.2%。评估工具选用BradenQ儿童量表；减压使用儿童专用泡沫减压床垫，新生儿使用鸟巢式护理，减少体位变动；敷料选用低致敏性的硅胶敷料，避免损伤娇嫩皮肤；2期以内压疮以保守治疗为主，愈合速度较成人快，通常1-2周可愈合。6.3重症监护患者重症监护患者压疮发生率达8.2%，与昏迷、镇静、机械通气、血流动力学不稳定、血管活性药物使用等因素有关。入院时立即评估，使用交替式充气减压床垫；翻身时注意监测生命体征，避免血流动力学波动；俯卧位通气患者需在面部、胸部、髂嵴、膝部、脚趾处粘贴硅胶泡沫敷料，每2小时调整体位1次，国内研究显示俯卧位通气患者面部压疮发生率可达21.7%，规范使用减压敷料可降至5.2%；尽量减少医疗器械的使用时间，每日评估器械接触部位皮肤。6.4脊髓损伤患者脊髓损伤患者终生压疮发生率达85%，是首位的并发症，且复发率高，与感觉障碍、运动功能丧失、自主神经功能紊乱有关。重点在于自我管理教育，指导患者每日检查受压部位皮肤，轮椅使用者每15分钟抬臀减压；使用高质量的减压床垫和坐垫；手术治疗后需严格遵医嘱卧床3-6个月，避免过早负重导致皮瓣坏死或压疮复发。6.5居家养老患者国内社区养老机构压疮患病率为4.32%，居家卧床老人压疮患病率达6.78%，主要原因是照护者缺乏压疮预防知识。需加强对照护者的培训，指导正确的翻身、皮肤护理、营养支持方法；社区卫生服务中心建立压疮高危患者档案，定期上门随访，指