2023版CSCO胰腺癌诊疗指南

2023版CSCO胰腺癌诊疗指南诊断与分期部分包括临床表现、影像学评估、病理学诊断及分期系统四部分，是胰腺癌诊疗的核心基础，所有疑似胰腺癌患者均需通过规范检查明确诊断及分期，以指导后续治疗策略制定。临床表现胰腺癌起病隐匿，早期无特异性症状，约80%患者确诊时已处于进展期。常见临床表现包括：①上腹疼痛、不适：为最常见首发症状，早期为隐痛、胀痛或钝痛，进展期可出现持续性剧烈腹痛并向腰背部放射，提示肿瘤侵犯腹膜后神经丛；②黄疸：胰头癌的典型表现，呈进行性加重，伴皮肤瘙痒、陶土样便、浓茶色尿，多因肿瘤压迫或侵犯胆总管下段所致；③消瘦、乏力：85%以上患者出现进行性体重下降，与肿瘤消耗、食欲减退、胰外分泌功能不足导致的消化吸收障碍直接相关；④消化道症状：如腹胀、消化不良、脂肪泻、恶心呕吐等，多因胰液分泌减少或肿瘤压迫十二指肠、侵犯胃窦所致；⑤其他：新发2型糖尿病（尤其是年龄>40岁、无肥胖、无糖尿病家族史、短期血糖波动大的患者）、无明确诱因的反复发作性急性胰腺炎、血栓性静脉炎、不明原因发热等。临床高危人群定义为年龄≥40岁，伴以下任意1项表现者：①不明原因的上腹部不适、腰背部疼痛；②不明原因的体重下降（1个月内下降≥5%或6个月内下降≥10%）；③不明原因的新发2型糖尿病；④无明确诱因（如胆石症、高脂血症）的胰腺炎发作；⑤有胰腺癌家族史（一级亲属≥2人患胰腺癌）或遗传性胰腺疾病史（如遗传性胰腺炎、Peutz-Jeghers综合征、Lynch综合征、BRCA1/2突变携带者等）；⑥慢性胰腺炎患者，尤其是合并胰管结石、胰腺囊性肿瘤者。影像学评估影像学检查是胰腺癌定位、定性、分期及可切除性评估的核心手段，需根据临床需求选择适宜的检查方式：1.胰腺三期增强CT：为疑似胰腺癌患者的首选检查，要求行平扫+动脉期+胰腺实质期+门脉期扫描，层厚≤1mm，并行三维血管重建，可清晰显示肿瘤大小、位置、与周围血管（肠系膜上动静脉、门静脉、腹腔干、肝总动脉等）的关系，以及区域淋巴结、远处转移情况，可切除性评估准确率达80%以上，为Ⅰ级推荐（1A类证据）。2.增强MRI+MRCP：作为CT检查的补充，适用于对碘对比剂过敏、肾功能不全无法行增强CT、CT检查无法明确诊断的患者，对小胰腺癌（直径≤1cm）、胰腺囊性肿瘤恶变的检出率优于CT，MRCP可清晰显示胰胆管系统结构，有助于鉴别梗阻原因，为Ⅰ级推荐（1B类证据）。3.超声内镜（EUS）：对T分期、区域淋巴结转移的评估准确率高于CT/MRI，可发现直径≤5mm的微小肿瘤。对于CT/MRI未发现明确占位但临床高度怀疑胰腺癌、或需明确病理诊断的患者，可行EUS检查；EUS引导下细针抽吸活检（FNA）或细针切割活检（FNB）是获取病理标本的首选方式，诊断准确率达90%以上，为Ⅰ级推荐（1B类证据）。4.PET-CT：不推荐作为常规初筛检查，适用于怀疑远处转移、或术前需排除远处转移、或评估全身肿瘤负荷的患者，可提高远处转移灶（如肝转移、骨转移、腹膜转移）的检出率，为Ⅱ级推荐（2A类证据）。5.ERCP：主要用于梗阻性黄疸的减黄治疗，可通过刷检、活检获取病理标本，但不作为常规诊断手段，为Ⅱ级推荐（2A类证据）。6.经皮经肝胆管引流（PTCD）：用于ERCP减黄失败或无法行ERCP的梗阻性黄疸患者，为Ⅱ级推荐（2A类证据）。病理学诊断所有胰腺癌患者均需明确病理诊断后方可启动抗肿瘤治疗（紧急情况如梗阻性黄疸需急诊减黄除外），为Ⅰ级推荐（1A类证据）。1.标本类型：①穿刺标本：EUS-FNA/FNB为首选，其次为经皮穿刺活检（适用于肿瘤较大、位置表浅或有远处转移灶的患者），以及ERCP下刷检/活检；②手术标本：包括根治性切除标本、姑息性手术标本。2.病理分型：采用WHO2019版胰腺肿瘤分类，其中胰腺导管腺癌（PDAC）占所有胰腺恶性肿瘤的90%以上，本指南内容主要针对PDAC；其他特殊类型胰腺癌包括腺泡细胞癌、神经内分泌肿瘤、实性假乳头状瘤、胶样癌、髓样癌等，诊疗策略需结合病理类型个体化制定。3.免疫组化及分子检测：常规免疫组化：需检测CK7、CK19、MUC1、MUC5AC、CA19-9、CEA，用于胰腺导管腺癌的诊断及鉴别诊断（与腺泡细胞癌、神经内分泌肿瘤、转移癌区分），为Ⅰ级推荐（1B类证据）。错配修复蛋白（MMR）/微卫星不稳定（MSI）：所有胰腺癌患者均需常规检测，用于指导免疫治疗及遗传性肿瘤筛查，为Ⅰ级推荐（1B类证据），其中dMMR/MSI-H在胰腺癌中的发生率约1%-2%。胚系BRCA1/2突变：所有胰腺癌患者均推荐行胚系BRCA1/2检测，用于指导靶向治疗及遗传咨询，为Ⅰ级推荐（1B类证据），胰腺癌患者胚系BRCA突变率约4%-7%；体系BRCA1/2及PALB2突变检测推荐用于晚期患者，为Ⅱ级推荐（2A类证据）。NTRK融合基因：推荐用于晚期胰腺癌患者，尤其是组织学类型不典型、或有其他部位肿瘤史的患者，为Ⅱ级推荐（2A类证据），NTRK融合在胰腺癌中的发生率约0.5%-1%。其他分子检测：KRAS、TP53、CDKN2A、SMAD4、KRASG12C、TMB等检测推荐用于晚期患者，可指导后线治疗选择及预后判断，为Ⅲ级推荐（2B类证据）；其中KRAS突变在胰腺癌中的发生率约90%，KRASG12C突变占比约1%-2%。分期系统采用美国癌症联合委员会（AJCC）第8版（2017年）TNM分期系统：1.T分期（原发肿瘤）：Tx：原发肿瘤无法评估T0：无原发肿瘤证据Tis：原位癌（包括胰腺上皮内瘤变3级、导管内乳头状黏液性肿瘤伴高级别异型增生、黏液性囊性肿瘤伴高级别异型增生）T1：肿瘤最大径≤2cm；其中T1a≤0.5cm，T1b>0.5cm且≤1cm，T1c>1cm且≤2cmT2：肿瘤最大径>2cm且≤4cmT3：肿瘤最大径>4cm，或肿瘤侵犯十二指肠、胆管、胰腺周围组织T4：肿瘤侵犯腹腔干、肠系膜上动脉、肝总动脉中任意1支或以上，无论肿瘤大小2.N分期（区域淋巴结）：Nx：区域淋巴结无法评估N0：无区域淋巴结转移N1：1-3枚区域淋巴结转移N2：≥4枚区域淋巴结转移3.M分期（远处转移）：M0：无远处转移M1：有远处转移（包括肝转移、肺转移、骨转移、腹膜转移、远处淋巴结转移等）4.临床分期：0期：TisN0M0ⅠA期：T1N0M0ⅠB期：T2N0M0ⅡA期：T3N0M0ⅡB期：T1-3N1M0Ⅲ期：T4任何NM0Ⅳ期：任何T任何NM1治疗总则胰腺癌的诊疗需遵循多学科协作（MDT）原则，由胰腺外科、肿瘤内科、放疗科、影像科、病理科、消化内科、营养科、疼痛科等多学科医师共同讨论，根据患者的分期、身体状况、病理类型、分子特征制定个体化诊疗方案，为Ⅰ级推荐（1A类证据）。治疗目标分层：①可切除及交界可切除胰腺癌：以根治为目标，采用围手术期综合治疗联合手术切除的模式，提高R0切除率，降低术后复发风险；②局部进展期胰腺癌：以控制肿瘤进展、延长生存、提高生活质量为目标，采用全身化疗联合局部治疗的模式，部分患者可实现转化切除；③晚期转移性胰腺癌：以延长生存、改善生活质量为目标，采用全身治疗为主的综合治疗模式；④终末期患者：以最佳支持治疗为主，缓解症状，减轻痛苦。可切除胰腺癌的治疗可切除判定标准需同时满足所有条件：①无远处转移；②肠系膜上静脉（SMV）/门静脉（PV）形态正常，或虽受肿瘤侵犯但受累范围<180°，且血管壁光滑、无瘤栓，切除后可安全重建；③肠系膜上动脉（SMA）、腹腔干（CA）无肿瘤侵犯；④无十二指肠系膜、腹膜后广泛侵犯。高危可切除胰腺癌判定标准（满足任意1项）：①CA19-9水平>1000U/ml（排除胆道梗阻因素，黄疸患者需在减黄后复测）；②肿瘤最大径>3cm；③影像学提示区域淋巴结转移可疑；④3个月内体重下降>10%；⑤持续性腰背部疼痛。治疗策略1.手术治疗：为首选治疗方式，是唯一可能实现根治的手段，Ⅰ级推荐（1A类证据）。手术方式选择：①胰头/壶腹周围癌：标准胰十二指肠切除术（Whipple手术），切除范围包括胰头、十二指肠、胆囊、胆总管下段、胃窦部，并行胰肠、胆肠、胃肠吻合；②胰体尾癌：标准胰体尾切除术+脾切除术；③全胰癌或多中心病灶：全胰切除术，需严格掌握适应证，术后需长期予胰岛素替代及胰酶补充治疗。淋巴结清扫范围：①胰头癌：标准清扫范围包括No.5（幽门上）、No.6（幽门下）、No.8a（肝总动脉前）、No.12b（胆总管旁）、No.12c（胆囊管旁）、No.13a（胰头上后）、No.13b（胰头下后）、No.14a（肠系膜上动脉上）、No.14b（肠系膜上动脉下）、No.17a（胰头上前）、No.17b（胰头下前）组淋巴结，Ⅰ级推荐（1A类证据）；不推荐常规行扩大淋巴结清扫（如No.16组腹主动脉旁淋巴结清扫），仅在临床试验中开展，Ⅲ级推荐（2B类证据）。②胰体尾癌：标准清扫范围包括No.8（肝总动脉旁）、No.9（腹腔干旁）、No.10（脾门）、No.11（脾动脉旁）、No.14左侧（肠系膜上动脉左侧）、No.18（胰体尾下缘）组淋巴结，Ⅰ级推荐（1A类证据）；扩大清扫同样不推荐常规开展。切缘评估：术后需常规评估切缘状态，R0切除（切缘无肿瘤细胞）为根治性切除的标准，R1切除（切缘1mm内有肿瘤细胞）患者预后较差，5年生存率较R0切除患者降低约50%。2.新辅助治疗：高危可切除胰腺癌患者：推荐术前行新辅助治疗，可提高R0切除率，降低术后淋巴结阳性率及复发风险，Ⅱ级推荐（1B类证据）。普通可切除胰腺癌患者：可在充分知情同意下选择新辅助治疗，或直接行手术治疗，Ⅲ级推荐（2B类证据）。新辅助治疗方案：①mFOLFIRINOX方案（奥沙利铂85mg/m²静滴d1，伊立替康150mg/m²静滴d1，亚叶酸钙400mg/m²静滴d1，氟尿嘧啶2400mg/m²持续静脉输注46h，每2周1次），Ⅰ级推荐（1A类证据）；②吉西他滨+白蛋白紫杉醇方案（白蛋白紫杉醇125mg/m²静滴d1、8、15，吉西他滨1000mg/m²静滴d1、8、15，每28天1次），Ⅰ级推荐（1A类证据）。治疗周期与评估：新辅助治疗周期一般为4-6周期，治疗结束后2-4周复查胰腺增强CT+三维重建，评估可切除性；若肿瘤退缩、无进展，可行手术治疗；若疾病进展，按晚期胰腺癌治疗策略处理。3.术后辅助治疗：所有R0/R1切除术后患者，只要身体状况可耐受，均推荐行术后辅助治疗，可显著延长无病生存期（DFS）及总生存期（OS），Ⅰ级推荐（1A类证据）。辅助治疗应在术后8周内启动，越早越好，总疗程为6个月。方案选择（按推荐级别）：①mFOLFIRINOX方案：适用于ECOG评分0-1分、肝肾功能正常的患者，基于PRODIGE24/CCTGPA.6研究结果，该方案中位OS达54.4个月，显著优于吉西他滨单药的35.0个月，中位DFS达21.6个月，Ⅰ级推荐（1A类证据）。②吉西他滨+卡培他滨方案：适用于ECOG评分0-1分、不能耐受mFOLFIRINOX的患者，基于ESPAC-4研究结果，中位OS达28.0个月，优于吉西他滨单药的25.5个月，Ⅰ级推荐（1A类证据）。③吉西他滨单药：适用于ECOG评分2分、或无法耐受联合化疗的患者，Ⅰ级推荐（1A类证据）。④卡培他滨单药：适用于ECOG评分2分、或无法耐受吉西他滨的患者，Ⅰ级推荐（1B类证据）。对于R1切除、或淋巴结转移数目≥4枚的高危复发患者，可考虑在辅助化疗基础上联合局部放疗，Ⅱ级推荐（2A类证据）。交界可切除胰腺癌的治疗交界可切除判定标准符合任意1项即可判定：①肿瘤侵犯SMV/PV≥180°，或SMV/PV内有瘤栓，但切除后可安全重建；②肿瘤侵犯SMA<180°；③肿瘤侵犯肝总动脉（CHA），但未累及腹腔干或肝固有动脉，切除后可安全重建；④肿瘤侵犯十二指肠系膜或腹膜后，但未累及重要血管。治疗策略首选新辅助治疗，可显著提高R0切除率，改善患者生存，Ⅰ级推荐（1A类证据）；不推荐直接行手术治疗，直接手术的R0切除率不足50%，术后复发率高达80%以上。1.新辅助治疗方案：①mFOLFIRINOX方案，Ⅰ级推荐（1A类证据），病理缓解率约30%-40%；②吉西他滨+白蛋白紫杉醇方案，Ⅰ级推荐（1A类证据），病理缓解率约25%-35%；③新辅助放化疗：对于局部侵犯明显、血管受累严重的患者，可在全身化疗2-4周期后加用同期放化疗或立体定向放疗（SBRT），可提高局部控制率，增加转化切除概率，Ⅱ级推荐（2A类证据）。放疗剂量：常规分割放疗45-50.4Gy/25-28次，SBRT30-50Gy/3-5次，需严格限制十二指肠、胃等正常组织受量。2.治疗评估与后续治疗：新辅助治疗周期为4-6周期全身化疗，或2-4周期化疗+放化疗，治疗结束后2-4周复查胰腺增强CT+三维重建（必要时联合EUS）评估可切除性；若转化为可切除，可行手术治疗，术后继续辅助治疗，围手术期总治疗时长6个月；若治疗后进展，按局部进展期或晚期胰腺癌处理。局部进展期胰腺癌的治疗定义肿瘤侵犯SMA≥180°、或侵犯腹腔干、或侵犯肝固有动脉，无法行手术切除，且无远处转移（即AJCC第8版Ⅲ期，T4N0-2M0），约占初诊患者的30%。治疗策略以全身化疗为主的综合治疗，部分患者可实现转化切除，Ⅰ级推荐（1A类证据）。1.全身化疗：适用于ECOG评分0-2分的患者，方案选择：①ECOG0-1分：mFOLFIRINOX方案（Ⅰ级推荐，1A类证据）、吉西他滨+白蛋白紫杉醇方案（Ⅰ级推荐，1A类证据），中位OS约10-12个月，转化切除率约10%-20%；②ECOG2分：吉西他滨单药（Ⅰ级推荐，1A类证据）、卡培他滨单药（Ⅰ级推荐，1B类证据）、替吉奥单药（Ⅱ级推荐，2A类证据）。化疗2-4周期后复查评估，若肿瘤退缩、转化为可切除/交界可切除，可行手术治疗，术后继续辅助治疗，总疗程6个月；若疾病稳定，可继续化疗或联合局部治疗；若疾病进展，按二线治疗方案处理。2.局部治疗：适用于化疗后疾病稳定、或局部疼痛明显的患者，可提高局部控制率，缓解疼痛症状。①立体定向放疗（SBRT）：Ⅱ级推荐（2A类证据），剂量30-50Gy/3-5次，可通过高精度放疗聚焦肿瘤，减少周围正常组织损伤，局部控制率约60%-70%，疼痛缓解率约80%；②同期放化疗：化疗方案可选择吉西他滨单药、卡培他滨单药，放疗剂量45-50.4Gy/25-28次，Ⅱ级推荐（2A类证据）；③不可逆电穿孔（纳米刀）：适用于肿瘤侵犯重要血管、无法行手术切除的患者，可通过高压脉冲破坏肿瘤细胞膜实现局部肿瘤消融，对血管壁损伤小，Ⅱ级推荐（2B类证据），需由经验丰富的团队操作；④其他局部治疗：如射频消融、微波消融、粒子植入等，仅推荐用于临床试验或姑息止痛，Ⅲ级推荐（2B类证据）。晚期转移性胰腺癌的治疗治疗目标为延长生存、改善生活质量，以全身治疗为主，结合局部姑息治疗，Ⅰ级推荐（1A类证据）。治疗前需完善ECOG评分、分子检测（MMR/MSI、BRCA1/2、NTRK等），根据患者身体状况、分子特征选择个体化治疗方案。一线治疗1.ECOG评分0-1分：①联合化疗：mFOLFIRINOX方案：基于PRODIGE4/ACCORD11研究，中位OS达11.1个月，显著优于吉西他滨单药的6.8个月，为Ⅰ级推荐（1A类证据），适用于年龄<75岁、肝肾功能正常、无严重基础疾病的患者。吉西他滨+白蛋白紫杉醇方案：基于MPACT研究，中位OS达8.5个月，优于吉西他滨单药的6.7个月，为Ⅰ级推荐（1A类证据），适用于不能耐受mFOLFIRINOX的患者。吉西他滨+卡培他滨方案：Ⅱ级推荐（1B类证据），适用于不能耐受上述两种联合方案的患者。吉西他滨+奥沙利铂方案：Ⅱ级推荐（2A类证据），适用于合并BRCA1/2突变的患者。②靶向治疗：奥拉帕利维持治疗：适用于胚系BRCA1/2突变、一线含铂化疗（mFOLFIRINOX或吉西他滨+奥沙利铂）4-6周期后达到完全缓解（CR）/部分缓解（PR）/疾病稳定（SD）的患者，基于POLO研究，中位PFS达7.4个月，显著优于安慰剂的3.8个月，为Ⅰ级推荐（1A类证据）。拉罗替尼/恩曲替尼：适用于NTRK融合基因阳性的患者，总体缓解率（ORR）可达70%以上，为Ⅱ级推荐（1B类证据）。③免疫治疗：PD-1抑制剂单药（帕博利珠单抗/纳武利尤单抗）：适用于dMMR/MSI-H的患者，基于KEYNOTE-158研究，ORR达30%左右，为Ⅱ级推荐（1B类证据）。2.ECOG评分2分：推荐单药化疗，包括吉西他滨单药（Ⅰ级推荐，1A类证据）、卡培他滨单药（Ⅰ级推荐，1B类证据）、替吉奥单药（Ⅱ级推荐，2A类证据），中位OS约4-6个月。3.ECOG评分≥3分：推荐最佳支持治疗，Ⅰ级推荐（1A类证据），不推荐常规行抗肿瘤治疗。二线治疗一线治疗进展后，根据一线方案、患者身体状况、分子特征选择二线方案。1.ECOG评分0-1分：①若一线使用奥沙利铂为基础的方案（如mFOLFIRINOX）：吉西他滨+白蛋白紫杉醇方案：Ⅰ级推荐（1A类证据）；吉西他滨单药：Ⅰ级推荐（1A类证据）。②若一线使用吉西他滨为基础的方案：mFOLFIRINOX方案：Ⅰ级推荐（1A类证据）；纳米脂质体伊立替康+氟尿嘧啶/亚叶酸钙方案：基于NAPOLI-1研究，中位OS达6.1个月，优于氟尿嘧啶/亚叶酸钙的4.2个月，为Ⅰ级推荐（1B类证据）；奥沙利铂+卡培他滨方案：Ⅱ级推荐（2A类证据）。③靶向治疗：奥拉帕利/鲁卡帕利：适用于胚系BRCA1/2突变、既往未使用过PARP抑制剂的患者，Ⅱ级推荐（2A类证据）；拉罗替尼/恩曲替尼：适用于NTRK融合阳性、既往未使用过TRK抑制剂的患者，Ⅱ级推荐（1B类证据）；索托拉西布/阿达格拉西布：适用于KRASG12C突变的患者，基于CodeBreaK100、KRYSTAL-1研究，ORR约20%，为Ⅲ级推荐（2B类证据）。④免疫治疗：PD-1抑制剂单药：适用于dMMR/MSI-H、一线未使用免疫治疗的患者，Ⅱ级推荐（1B类证据）；PD-1抑制剂单药：适用于TMB-H（TMB≥10mut/Mb）的患者，Ⅲ级推荐（2B类证据）。三线及后线治疗推荐优先参加临床试验，Ⅱ级推荐（2A类证据）。可选方案包括：①安罗替尼联合化疗：Ⅱ级推荐（2B类证据），基于国内小样本研究，中位OS较单药化疗延长约2个月；②吉西他滨+厄洛替尼方案：Ⅲ级推荐（2B类证据），基于NCICCTGPA.3研究，中位OS仅延长0.3个月，临床获益有限；③免疫联合化疗+抗血管生成药物：Ⅲ级推荐（2B类证据），仅在充分知情同意下使用，目前尚无高级别证据支持。维持治疗一线治疗4-6周期后达到CR/PR/SD的患者，若身体状况可耐受，可给予维持治疗，以延长PFS。①胚系BRCA1/2突变患者：奥拉帕利维持治疗，Ⅰ级推荐（1A类证据）；②野生型患者：可选择氟尿嘧啶类单药（卡培他滨/替吉奥）或吉西他滨单药维持，Ⅲ级推荐（2B类证据）。姑息支持治疗姑息支持治疗贯穿胰腺癌诊疗全过程，尤其是进展期及终末期患者，可显著改善生活质量，Ⅰ级推荐（1A类证据）。1.疼痛管理：按WHO三阶梯止痛原则规范化治疗，轻度疼痛（NRS1-3分）予非甾体类抗炎药，中度疼痛（NRS4-6分）予弱阿片类药物联合非甾体类抗炎药，重度疼痛（NRS7-10分）予强阿片类药物（如盐酸羟考酮缓释片、硫酸吗啡缓释片），按需滴定剂量，同时预防便秘、恶心呕吐等不良反应。对于难治性癌痛（阿片类药物效果不佳或不良反应无法耐受），推荐行EUS引导下腹腔神经丛阻滞术（CPN），可有效缓解疼痛，减少阿片类药物用量，Ⅰ级推荐（1A类证据）。2.梗阻性黄疸的处理：对于合并梗阻性黄疸的患者，若需新辅助治疗、或无法手术、或合并胆道感染，需先行减黄治疗。首选ERCP下胆道支架置入术（Ⅰ级推荐，1A类证据），自膨式金属支架适用于预计生存期>3个月的