2025年护理文书书写规范

2025年护理文书书写规范本规范结合临床护理实践最新要求、患者安全核心目标、电子病历信息化建设标准及护理专业发展方向制定，适用于各级各类医疗机构注册护士的护理文书书写及质量管理工作，所有护理文书作为病案的法定组成部分，具有严谨的法律效力，书写及管理需严格遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的核心原则，记录内容需与临床实际护理行为完全一致，做到“做我所写、写我所做”，不得出现记录与操作脱节、主观臆断、数据错漏、随意篡改等问题。护理文书书写需统一使用规范医学术语，表述精准无歧义，采用24小时制记录时间，精确到分钟；手写文书需使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，字迹清晰、无涂改、刮擦、剪贴，出现书写错误时，在错误内容上划双横线保持原字迹可辨，旁注正确内容并注明修改时间、签署修改人全名；电子文书需严格落实身份认证、痕迹留存、数据备份要求，与手写文书具有同等法律效力。所有护理文书需严格落实患者隐私保护要求，非诊疗护理需要不得随意查阅、泄露记录内容，患者病案保存时限严格按照医疗机构病案管理规定执行，住院病案相关护理记录保存时间自患者最后一次出院之日起不少于30年，由医疗机构保管的门急诊护理记录保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。体温单作为住院患者生命体征及基本住院信息的核心记录载体，需按照统一格式、统一记录口径书写，记录项目主要包括患者基本信息栏、生命体征监测栏、住院相关指标记录栏三部分。基本信息栏需准确填写患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号，以及入院、转科、手术、出院、死亡的具体时间，时间记录精确到分钟，不得出现“上午”“下午”等模糊时间表述。生命体征监测栏需按照统一标识记录不同测量方式获得的体温、脉搏、心率、呼吸数值：口温以蓝●标识、腋温以蓝×标识、肛温以蓝○标识、耳温以蓝△标识；物理降温后30分钟测得的体温以红○标识，并用红虚线与降温前体温值连接，下一次测得的体温与降温前体温以蓝线连接；脉搏以红●标识，心率以红○标识，患者出现脉搏短绌时，需同步测量脉搏与心率，两者数值之间以红直线填充连接，清晰显示脉率差。随着可穿戴连续监测设备在临床的普及，经设备自动采集的体温、脉搏、呼吸、血压数据需经责任护士床旁核验确认后再录入体温单，核验要求为：常规监测患者每4小时选取1次有效数值录入，若监测数据出现明显波动——即体温较前次记录差值≥1℃、脉率差值≥20次/分、呼吸频率差值≥8次/分、收缩压/舒张压差值≥20/10mmHg时，需立即床旁复测确认，排除设备误差、患者活动影响后如实记录，不得直接将未核验的设备自动采集数据导入病案。住院相关指标记录栏需准确记录大便次数、出入量、体重、血压、手术/分娩天数等内容：大便次数每24小时记录1次，统计前1日07:00至当日07:00的排便次数，灌肠后排便次数以“E”为标识后缀，如灌肠2次后排便1次记录为“1/2E”，大便失禁记录为“※”，人工肛门排便记录为“☆”，连续3日未排便需记录处理措施及排便效果；出入量每24小时总结1次，统计口径需全院统一，入量包含经口摄入的水、食物折算含水量（常用食物折算标准为：蒸米饭每100g含水量71ml、标准粉馒头每100g含水量44ml、小米粥每100g含水量89ml、煮鸡蛋每100g含水量76ml、新鲜蔬菜平均每100g含水量90ml、新鲜水果平均每100g含水量85ml）、静脉输液/输血量、管饲营养液量、静脉推注液体量，不得遗漏任何经静脉、胃肠道进入体内的液体；出量包含尿量、呕吐物量、咯血量、各类引流液量（胸腔、腹腔、心包、伤口、胃管、胆道、肠造口等引流）、粪便量、透析超滤量，普通患者无需单独记录呼吸、皮肤蒸发等非显性失水量，危重症患者需在专项护理记录中单列统计；体重测量要求为新入院患者当日完成测量，住院期间普通患者每周测量1次，无法站立的卧床患者标注“卧床”，手术患者术前1日、术后第1日需常规测量，危重症患者每日测量或遵医嘱测量；血压测量要求为新入院患者当日完成测量并记录，一级护理患者每日测量1次，二级护理患者每周测量2次，三级护理患者每周测量1次，遵医嘱加密监测血压的严格按照医嘱频次记录，测量下肢血压需标注“下”字样，避免因袖带适配问题导致的数值误判。体温单需按照住院时间顺序连续编写页码，电子体温单打印版本需与系统内版本完全一致，不得出现跳页、缺项、数值不符问题。医嘱单分为长期医嘱单与临时医嘱单两类，是护士执行各项诊疗护理操作的直接依据，需严格落实闭环管理要求，所有医嘱必须由具备执业资质的医师开具，护士双人核对确认无误后方可执行，无独立执业资质的实习护士、规范化培训护士需在带教护士（具备N1及以上能级）指导下执行医嘱，执行记录需由带教护士审核后双签名。长期医嘱单记录内容包含医嘱开具时间、医嘱具体内容、开具医嘱医师签名、核对护士签名、执行时间、执行护士签名、停止时间、停止医嘱医师签名、停止医嘱执行护士签名；长期医嘱有效时间为24小时以上，直至医师注明停止时间后失效，执行时效需符合护理核心制度要求：q8h频次的医嘱执行时间偏差不得超过30分钟，bid频次的医嘱执行时间偏差不得超过1小时，qd频次的医嘱需在每日上午10:00前完成执行，若因患者外出检查、拒绝配合等特殊原因无法按时执行，需在护理记录中详细注明原因、告知情况及后续处理措施。临时医嘱单有效时间为24小时以内，需在医嘱要求的时限内完成执行，其中标注“st”的即刻执行医嘱需在开具后15分钟内执行并记录；需要开展药物过敏试验的临时医嘱，皮试结果需由2名护士共同核对确认（其中1名需具备N2及以上护理能级），皮试阴性以蓝黑笔记录“（-）”，阳性以红笔记录“（+）”，同步在患者腕带、床头卡、病区一览表、病历夹封面做醒目标识，第一时间告知患者及家属阳性结果，并将告知过程、患者知晓情况记录在护理记录中。医嘱执行需严格落实“三查七对”制度，不得随意执行口头医嘱，仅在抢救急危重症患者时可接受医师下达的口头医嘱，护士需当场复诵医嘱内容，经医师确认无误后方可执行，抢救结束后医师需在6小时内据实补记医嘱，护士核对补记内容与实际执行情况完全一致后签名。每班交接班时需由当班护士共同核对本班次所有未执行医嘱，每日由护士长或责任组长组织开展1次全病区医嘱大查对，查对记录需留存1年以上；护士不得擅自修改医师开具的医嘱，对存在疑问、不符合诊疗规范的医嘱，需第一时间向开具医嘱的医师核实反馈，确认无误后方可执行，必要时可向科室护士长或医疗管理部门报告，严禁盲目执行存在安全隐患的医嘱。护理记录单是护士对患者病情观察、护理措施落实、护理效果评价的动态记录，需根据患者护理级别、病情严重程度分类记录，杜绝千篇一律的模板化记录，突出个性化、专科化特点。一般护理记录适用于二级、三级护理的病情稳定患者，记录频次要求为：新入院患者当日需完成入院护理过程记录，包括患者入院方式（步行、轮椅、平车推送）、入院时生命体征、主要不适症状、既往史、药物/食物过敏史、相关风险评估结果、入院后落实的护理措施、住院注意事项告知情况及患者/家属知晓情况；住院期间二级护理患者至少每3日记录1次，三级护理患者至少每周记录1次，患者出现病情变化、接受特殊检查/治疗/护理操作、用药后出现不良反应时需随时记录，详细记录患者表现、处理措施及转归。危重患者护理记录适用于特级护理、一级护理的病危、病重患者，大手术后病情不稳定患者，以及需要持续严密监测生命体征的患者，记录要求为：病情不稳定期至少每1小时记录1次生命体征及病情变化，病情稳定后至少每4小时记录1次，病情出现突发变化时随时记录；记录内容需客观精准，严禁使用“患者一般情况可”“生命体征平稳”等模糊表述，需逐一明确记录患者的意识状态、瞳孔变化、生命体征监测值、管路情况、皮肤情况、护理措施落实情况、治疗效果、出入量统计、医师查房意见落实情况、患者及家属诉求与反馈。其中意识状态采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）量化记录，分别记录睁眼反应、语言反应、运动反应分值，总分值范围3-15分，分值越低提示意识障碍程度越重，不得笼统记录“清醒”“嗜睡”；瞳孔记录需包含双侧瞳孔直径（单位mm）、对光反射灵敏度，异常瞳孔需标注位置；出入量需每小时统计1次，每12小时做阶段小结，每24小时做全面总结，计量误差不得超过50ml，各类引流液需同时记录颜色、性状、量，不得仅记录数值；护理措施需记录具体操作内容、实施时间，如“每2小时协助患者翻身叩背1次，叩背顺序由下向上、由外向内，每次叩背时长5分钟，骶尾部、足跟部皮肤完整，无发红、破溃”。为适配医保支付方式改革要求，危重患者护理记录中涉及的护理级别、护理操作、护理耗材使用必须与实际提供的服务完全一致，不得记录未实际开展的护理项目，确保护理服务记录与实际服务供给、医保费用核算匹配。手术护理记录分为术前访视记录、术中护理记录、术后交接记录三部分。术前访视记录由手术室巡回护士在手术前1日完成，内容包括患者基本信息、术前诊断、拟行手术名称、药物过敏史、皮肤完整性、外周血管条件、心理状态、术前准备完成情况（备皮、皮试、禁食禁水时长、术前用药），以及手术配合注意事项告知情况，访视完成后即时签署访视人姓名。术中护理记录需在手术过程中实时书写，患者离开手术室前完成全部记录，内容包括患者进入手术室时间、手术开始时间、手术结束时间、患者离开手术室时间、手术名称、主刀医师及助手姓名、麻醉方式、麻醉医师姓名、术中手术体位、术中压力性损伤风险评估结果、手术器械/敷料/缝针的三次清点结果（手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后），清点过程由巡回护士与器械护士双人核对，确认数目无误后双签名，若清点过程中发现物品数目不符，需立即告知手术医师全面查找，必要时通过影像学检查确认，物品数目未核对一致前不得关闭体腔，所有查找过程需如实记录；术中护理记录还需包含术中输液量、输血量、出血量、尿量、术中用药情况、病理标本留存送检情况、术中患者病情变化及处置措施。术后交接记录需在患者送回病房或重症医学科时即时完成，由手术室护士与接收科室护士共同核对患者意识状态、生命体征、手术切口敷料情况、各类管路固定及通畅情况、皮肤完整性、术中输液输血及用药情况、患者随身物品，确认所有信息无误后双方双签名，交接时间精确到分钟。护理评估单是落实患者安全风险预警的核心依据，需按照规定的评估时限、评估量表、评估流程完成，确保风险早识别、早干预。入院护理评估单需在患者入院后2小时内由责任护士完成，内容包括患者一般资料、健康史（现病史、既往史、手术史、过敏史、家族史、长期用药史）、生活自理能力（采用Barthel指数量表评定，总分值0-100分，≤40分为重度依赖、41-60分为中度依赖、61-99分为轻度依赖、100分为无需依赖）、心理社会状态（情绪状态、家庭支持水平、医疗费用支付情况、对自身疾病的认知程度）、全身体格检查结果。各类风险专项评估需严格落实评估频次要求，评估结果量化准确：一是跌倒/坠床风险评估采用Morse跌倒风险评估量表，评分≥45分为高风险、25-44分为中风险、<25分为低风险；新入院患者2小时内完成首次评估，高风险患者每班评估1次，中风险患者每3日评估1次，低风险患者每周评估1次，患者术后、使用镇静/降压/降糖/利尿等易增加跌倒风险的药物后、病情发生变化时随时复评；高风险患者需逐项落实防跌倒措施，包括床头悬挂警示标识、告知家属24小时陪护、拉起双侧床栏、将呼叫器放置在患者伸手可及处、保持病区地面干燥无积水、卫生间及走廊扶手完好、指导患者穿防滑鞋，所有措施落实情况需同步记录在护理记录中。二是压力性损伤风险评估采用Braden压疮风险评估量表，评分≤12分为高风险、13-14分为中风险、15-18分为低风险；新入院患者2小时内完成首次评估，高风险患者每班评估1次，中风险患者每2日评估1次，低风险患者每周评估1次，患者出现体位限制、全身水肿、大小便失禁、病情恶化时随时复评；评估为高风险难免压疮的患者需第一时间上报护士长，组织专科护理会诊，落实减压措施（气垫床、局部减压敷料、定时翻身、皮肤清洁护理），定期记录皮肤状态；若发生压力性损伤，需准确记录损伤部位、分期（采用最新NPUAP分期标准：1期为指压不褪色的局限性红斑，2期为部分皮层缺失伴真皮层暴露，3期为全层皮肤缺失可见皮下脂肪，4期为全层皮肤及组织缺失可见肌肉/肌腱/骨骼，不可分期为全层组织缺失被腐肉/焦痂掩盖无法判断深度，深部组织损伤为指压不褪色的深红色/栗色/紫色局部皮肤改变）、创面面积、处理措施及转归。三是深静脉血栓风险评估采用Caprini风险评估量表，内科患者评分≥4分、外科患者评分≥5分为极高危；新入院患者2小时内完成首次评估，极高危患者每班评估1次，高危患者每日评估1次，中低危患者每周评估2次，患者术后、长期卧床、使用止血类药物时随时复评；极高危患者需落实基础预防（足量饮水、早期肢体活动、避免下肢静脉反复穿刺）、物理预防（梯度压力袜、间歇充气加压装置）、药物预防（遵医嘱使用抗凝药物），每日观察患者有无下肢肿胀、疼痛、皮温升高等血栓征象，发现异常立即报告医师并记录。四是疼痛评估采用数字疼痛评分法（NRS），0分为无痛、1-3分为轻度疼痛、4-6分为中度疼痛、7-10分为重度疼痛；所有住院患者入院时完成首次疼痛评估，术后患者每4小时评估1次，疼痛评分≥4分的患者遵医嘱给予镇痛干预，根据给药途径按时评估镇痛效果：静脉给药后15分钟评估、肌肉/皮下注射给药后30分钟评估、口服给药后1小时评估、透皮贴剂给药后4小时评估，评估结果及患者反应如实记录。五是导管滑脱风险评估针对所有携带侵入性管路的患者（胃管、尿管、引流管、气管插管、气管切开套管、经外周静脉置入中心静脉导管、中心静脉导管等），置管后即刻完成首次评估，高风险患者每班评估1次，中风险患者每2日评估1次，低风险患者每周评估1次；高风险患者需落实导管二次固定、悬挂警示标识、告知患者及家属管路防护注意事项，若发生导管滑脱，需立即报告医师，观察患者病情变化并配合处置，如实记录滑脱时间、原因、患者反应及处置过程。针对存在情绪异常、既往精神疾病史、自杀倾向的患者，需在入院1小时内完成自杀风险评估，高风险患者需24小时专人陪护，移除环境中各类危险物品，告知家属不得离开患者，每15分钟巡视1次，记录患者情绪状态、行为表现及措施落实情况，同步上报护士长及主管医师，请精神科专科会诊干预。电子护理文书是当前临床护理记录的主要形式，需严格符合医疗数据安全、电子病历分级评价要求。一是身份认证管理，所有护士必须使用本人专属工号、密码或人脸识别登录电子病历系统书写文书，不得借用他人账号登录操作，系统自动记录所有操作人员的登录时间、操作内容、修改痕迹，符合规范的可靠电子签名与手写签名具有同等法律效力。二是修改管理，电子护理文书提交确认后不得随意修改，确因记录错误需要修正的，需由书写人本人提交修改申请，说明修改原因，经护士长审核同意后方可修改，系统全程保留原始记录内容、修改人信息、修改时间、修改原因，不得直接删除或覆盖原始记录；抢救结束后6小时内补记的护理记录需标注“补记”字样，注明补记时间。三是智能质控管理，电子病历系统需设置标准化逻辑校验规则，对超出正常范围的生命体征数值、与医嘱内容不符的记录、超过时限未完成的文书任务自动弹窗提醒责任护士及护士长；科室一级质控由护士长或责任组长每日抽查在架病历护理文书质量，抽查比例不低于当日在架病历的30%，每月对出院病历护理文书开展100%质控，发现问题及时反馈整改；护理部二级质控每月抽查各科室出院病历，抽查比例不低于各科室月出院病历的10%，每季度开展护理文书质量专项分析，针对共性问题制定改进措施，确保护理文书质量合格率≥98%。四是归档管理，患者出院后24小时内，责任护士需完成全部护理文书的书写核对，经护士长审核后归档；归档后的电子护理文书原则上不得修改，确需修正的需严格按照病案管理规定提交申请，经护理、医务、病案管理部门共同审批后方可修改，留存全部审批记录；电子护理文书需按照医疗数据安全要求定期备份，备份数据存储期限与纸质病案一致，严防数据丢失、泄露、被篡改。不同专科护理记录需突出专科疾病特点，满足专科诊疗护理需求。产科护理记录需准确记录产妇宫缩频率、持续时间、宫缩强度，胎心音次数，宫口扩张程度，胎先露位置，胎膜破裂时间、羊水颜色/性状/量；产后需记录子宫收缩情况、宫底高度、阴道出血量、会阴伤口情况；新生儿需准确记录出生后1分钟、5分钟、10分钟Apgar评分（评分维度包含心率、呼吸、肌张力、喉反射、皮肤颜色，每项0-2分，总分10分，8-10分为正常新生儿、4-7分为轻度窒息、0-3分为重度窒息），以及新生儿体温、体重、喂养情况、大小便情况、黄疸出现时间及程度。儿科护理记录需重点记录患儿精神反应、面色、哭声、喂养耐受情况、大小便性状，婴幼儿体温测量优先选择腋温或耳温，避免口温测量导致的体温计碎裂风险，体重测量精确到0.01kg，输液速度根据患儿体重精准计算，记录精确到ml/h，严防输液过快诱发心衰。急诊科护理记录需精确记录患者到达急诊时间、接诊时间、首次生命体征、初步评估结果、急救措施实施时间及效果；心肺复苏患者需专项记录开始胸外按压时间、按压深度（5-6cm）、按压频率（100-120次/分）、气管插管时间、除颤时间及能量、给药时间及剂量、自主循环恢复时间；急诊留观患者至少每1小时记录1次病情变化，患者离院、入院、死亡时间精确记录，死亡患者需记录抢救过程、死亡宣告时间、尸体料理情况、家属告知及沟通情况。重症医学科护理记录需精准记录各类有创监测参数，包括有创动脉压、中心静脉压、颅内压、脑电双频指数、呼吸机参数、血管活性药物泵入速度（精确到μg/kg·min）、连续性肾脏替代治疗参数、每小时出入量、每班液体平衡值；定期评估患者镇静程度（采用RASS评分，分值范围+4分至-5分，依次对应有攻击性、非常躁动、躁动焦虑、不安、清醒平静、昏昏欲睡、轻度镇静、中度镇静、重度镇静、昏迷）、镇痛效果，记录每日唤醒落实情况。护理文书书写过程中需严格遵守禁止性规定：不得使用非医学术语、自编缩写，如“支感”“腹泄”等错漏表述、自造简称，所有医学术语需符合全国统一医学名词规范，药物名称需使用通用名，不得使用商品名或自编代号；不得记录主观推断类内容，如“患者家属不配合”“患者依从性差”等评判性表述，需客观记录事实经过，如“患者15:20拒绝测量指尖血糖，向其讲解血糖监测对调整治疗方案的重要性后，患者仍明确表示拒绝，已告知主