血液透析室核心制度

血液透析室核心制度制度编号适用科室血液透析室（中心）版本／修订次批准人医疗质量管理委员会主任委员生效日期年月日复审周期每年至少一次，法规标准换版时即时修订本制度由两部分构成：第一部分把十八项医疗质量安全核心制度逐项落到血透室的具体动作与留痕上，解决“制度有、落地无”的问题；第二部分是血透专科特有制度，属迎检必查项。共33项，每项均标明责任岗位与留痕载体，可直接对应质控检查表逐条核对。一总则（一）目的血液透析为体外循环治疗，患者需长期反复穿刺、体外抗凝，且存在血源性病原体交叉传播风险，任何环节的差错都可能造成群体性事件。本制度用于规范血透室的组织管理、诊疗行为、院感防控、设备与耗材管理及应急处置，保证透析质量与患者安全。（二）适用范围本制度适用于本院血液透析室（中心）的全部诊疗活动，包括门诊透析、住院透析、急诊透析、血管通路操作、水处理与透析液制备、设备维护及院感监测。科室主任、护士长、医师、护士、技师及护理员均为执行主体。（三）管理责任血透室实行科主任与护士长双重负责制：科主任对医疗质量、透析处方与诊疗行为负责；护士长对护理操作、院感执行、耗材与台账负责；技师对水处理系统与设备性能负责。医疗质量安全由医院医疗质量管理委员会、院感管理部门、医务部门按季度联合监管。（四）制度效力本制度与国家法律、规章及卫生行业标准不一致时，以国家规定和标准为准。上级文件修订后，本制度相关条款自新规定施行之日起按新规定执行。二通用医疗质量安全核心制度（血透专项落实版）以下十八项为国家规定的医疗质量安全核心制度，所列内容为在血透室的具体落实要求，不得以“已建院级制度”代替科室落实。1.首诊负责制度。透析患者实行实名制接诊；新入、转入患者由肾内科医师首诊，明确透析指征、禁忌证、传染病筛查结果与血管通路方案；对高钾血症、急性肺水肿、尿毒症脑病等急诊透析患者不得推诿，接诊即处置，交接班书面留痕。2.三级查房制度。主任医师或副主任医师、主治医师、住院医师分层查房，新入透析患者48小时内完成首次上级医师查房；疑难、危重、反复低血压、通路异常患者列入重点查房名单；每周开展一次质量查房，核查透析处方与透析充分性达标情况。3.会诊制度。合并心血管、内分泌、感染、出凝血异常及需外科处理血管通路的患者及时会诊；普通会诊24小时内完成，急诊会诊10分钟内到位；会诊意见记入透析病历并落实执行反馈。4.分级护理制度。按病情与透析风险确定护理级别；危重、老年、心血管不稳定、重度贫血、首次透析及新置管患者列为重点监护对象，上机首30分钟、超滤量大时段、下机前后加密巡视；护理级别变更须有医嘱。5.值班与交接班制度。实行24小时值班。交接班采用书面加床边形式，内容至少包括：危重与重点患者、血管通路（内瘘震颤杂音、导管出口情况）、抗凝方案、上次透析并发症、危急值、待复查指标、设备与水处理异常、院感风险。接班者未到岗，交班者不得离岗。6.疑难病例讨论制度。对透析不充分、顽固性高血压、反复低血压、反复通路失功、不明原因发热、难治性电解质紊乱、反复感染者组织讨论，每月不少于一次，形成书面记录并落实讨论意见。7.急危重患者抢救制度。透析中发生休克、心跳呼吸骤停、严重过敏反应、溶血、空气栓塞、大出血、失衡综合征时立即就地抢救；抢救记录6小时内据实补记；抢救车、除颤仪、氧气、吸引装置、急救药品定位定量备用，每日班前检查并登记。8.术前讨论制度。动静脉内瘘成形术、中心静脉导管置入或更换、通路修补与介入治疗前完成术前讨论，评估血管条件、凝血功能、心肺耐受与感染风险，讨论意见与术式选择记入病历。9.死亡病例讨论制度。透析患者死亡后一周内组织讨论，重点分析透析相关并发症、通路与导管相关感染、透析充分性、抗凝管理及诊疗环节缺陷，形成改进措施。10.查对制度。血透为双人查对重点岗位。上机前由两名护士共同核对：患者姓名与身份标识、透析号、透析方案与处方、透析器与管路型号、抗凝剂种类与剂量、血管通路部位；透析中给药、输血、更换透析器、采血标本逐个查对；下机核对治疗参数与实际脱水量。严禁仅以床号或透析单元号识别患者。11.手术安全核查制度。血管通路相关手术执行麻醉前、手术开始前、患者离室前三次核查，由手术医师、麻醉医师、巡回护士共同确认并签字。12.手术分级管理制度。血管通路手术纳入手术分级管理，按医师授权范围开展，超权限手术须履行审批与上级医师带教程序。13.新技术新项目准入制度。新增透析模式（如血液透析滤过、枸橼酸抗凝）、通路新技术、新品牌透析器与滤器，须经科室论证、医务部门审核、医疗质量管理委员会与伦理委员会批准后方可开展，开展后跟踪评价。14.危急值报告制度。血钾、血钠、血钙、血磷、血红蛋白、血小板、血气分析、肌钙蛋白、降钙素原等设定血透室危急值项目与界限；检验科报告后双人复核、登记时间与接听人，医师10分钟内处置并记录，形成报告—处置—复查闭环。15.病历管理制度。透析病历、透析记录单、透析处方、通路评估单、检验结果、知情同意书按规定书写，上机参数与下机结果实时记录，不得事后补记；按要求填报全国血液净化病例信息登记系统；纸质与电子病历双套管理，保护患者隐私。16.抗菌药物分级管理制度。导管相关血流感染、通路部位感染的经验用药与目标治疗按分级管理执行；特殊使用级抗菌药物须经会诊与审批，使用前留取血培养，用药后评价疗效并及时降阶梯。17.临床用血审核制度。输血前完成评估、知情同意与输血前检测，输血申请经审核后执行；透析中输血加强监护，出现输血不良反应立即停止并上报，按流程封存血袋与输血器。18.信息安全管理制度。患者身份信息、传染病标志物结果、透析记录与检验数据实行权限分级管理，操作留痕，定期备份；未经授权不得导出、外传或用于非诊疗用途。三血液透析专科核心制度以下十五项为血透室特有制度，是院感与质控检查的重点。所列数值指标按现行标准与规程执行，超出时按对应条款处置。19.患者收治、转入转出及实名制管理制度。准入前完成透析指征评估、禁忌证筛查与传染病标志物检测，签署透析治疗知情同意书；外院转入须核查并复测传染病标志物，携带原透析记录与通路评估资料；转出、转外院透析填写交接单，注明透析方案、抗凝方式、干体重与近期并发症；一人一档一卡，身份标识与透析号对应。20.血管通路管理制度。每次透析前评估内瘘震颤与杂音、穿刺点有无红肿渗液，导管出口有无分泌物、隧道有无压痛；内瘘穿刺采用绳梯法或扣眼法，避免区域反复穿刺；导管连接与封管严格执行无菌操作，按规范更换敷料；建立通路登记，记录首次使用时间、穿刺方式、并发症（血栓、狭窄、感染、动脉瘤样扩张）及处理，通路失功及时转诊或会诊。21.透析处方管理与透析充分性监测制度。透析处方由医师开具，明确透析模式、透析器、血流量、透析液流量、超滤量与抗凝方案，变更须有医嘱；每周三次常规透析患者，单室尿素清除指数spKt/V不低于1.2、尿素下降率URR不低于65%；每月评估透析充分性，每月复核干体重与实际脱水量，结合血压、容量状态与营养指标调整处方。22.透析用水与透析液质量监测制度。水处理系统每日记录进水压力、产水量、电导率与消毒运行情况；透析用水细菌数不超过100CFU/mL，内毒素不超过0.25EU/mL；透析液细菌数不超过100CFU/mL，内毒素不超过0.5EU/mL；细菌检测每月至少一次，内毒素检测每季度至少一次，采样点覆盖各透析单元与回流口；结果超标立即停止相关单元透析，排查消毒、管路生物膜与采样环节，整改后复测合格方可恢复。23.消毒隔离与医院感染监测制度。按WS/T854-2025实行分区管理：乙肝、丙肝等血源性病原体阳性患者设隔离透析区，专机透析，标识明确，不得与非隔离区混用透析单元与物品；落实手卫生、个人防护、环境与物表清洁消毒、透析机每班次内部消毒与外部擦拭；每月开展院感监测，统计血管通路感染率、导管相关血流感染率与透析相关事件；出现同源病例聚集立即启动调查与处置。24.血源性传染病筛查与上报制度。首次透析患者治疗前检测乙型肝炎、丙型肝炎、人类免疫缺陷病毒与梅毒标志物；长期透析患者乙肝、丙肝标志物每6个月复查，艾滋病与梅毒标志物每年至少复查一次；新发阳性者复测确认，专机隔离透析，按规定报告院感部门与属地疾控机构，并对其密切接触患者加密筛查。传染病标志物结果须在透析前确认，未确认者不得进入普通透析区。25.透析并发症应急处置与不良事件上报制度。制定透析中低血压、高血压、肌肉痉挛、恶心呕吐、溶血、空气栓塞、失衡综合征、过敏反应、穿刺点出血与血肿、管路脱落或凝血等处置预案，明确一线用药与停机上机指征；不良事件（透析差错、跌倒、管路滑脱、输错透析器、标本错误、针刺伤）24小时内主动上报，48小时内完成初步分析，按根因分析结果落实改进并跟踪验证。26.药品、耗材及一次性透析器材管理制度。抗凝剂、促红素、铁剂、降压药等高危药品专区存放、标识区分、班班交接；透析器、血路管、穿刺针、导管等一次性器材验收合格入库，按效期先后使用，过期、包装破损一律停用；一次性器材严禁重复使用；出入库与领用登记可追溯至患者。27.透析设备与水处理设备维护保养制度。透析机、水处理系统、热消毒装置建立设备档案，按厂家要求定期维护、校准与更换耗材（滤芯、树脂、消毒剂），记录维护时间、内容与执行人；水质与设备性能异常时停机挂牌，报修并启用备用方案；维修后经性能检测合格方可恢复使用。28.医务人员职业防护制度。接触血液、体液须按标准预防穿戴手套、口罩、护目镜或面屏、隔离衣；发生针刺伤或血液暴露，立即挤血、冲洗、消毒并报告，按规定评估暴露源、启动预防用药与随访检测，登记职业暴露档案；每年组织职业健康体检与乙肝疫苗接种管理。29.医疗废物管理制度。透析废液经专用管路排入污水处理系统；感染性废物、损伤性废物按类分装，锐器即时投入锐器盒，装载不超过四分之三；标签、交接、转运、暂存登记完整，与回收单位交接双签；隔离区废物单独标识。30.患者健康教育与随访制度。开展控水与体重管理、饮食与磷钾控制、内瘘保护、用药依从性、通路自我观察与异常就医指征宣教；透析间期体重增长控制在干体重的5%以内；每次透析测量体重并记录，定期评估营养状况；建立随访台账，记录宣教内容与患者掌握情况。31.突发停电、停水、火灾及设备故障应急预案制度。配置应急照明、备用电源与应急透析方案，明确停电时维持体外循环与回血的操作顺序；停水时立即停止透析、按规程回血下机并安抚患者；熟悉消防通道、灭火器位置与疏散路线；每半年组织一次应急演练，演练后评估响应时间与流程可行性并修订预案。32.质量持续改进制度。成立血透室质控小组，每月分析透析充分性达标率、透析用水与透析液监测合格率、通路感染率、导管相关血流感染率、非计划性下机率、不良事件数等指标，对异常指标开展原因分析，按计划—执行—检查—处理循环落实改进并验证效果，质控会议记录归档。33.知情同意制度。透析治疗、血液透析滤过等特殊模式、抗凝治疗、血管通路手术与置管、输血、促红素治疗、传染病隔离透析安排等，均须以患者能理解的方式告知目的、风险、替代方案与费用，签署知情同意书并记入病历；无民事行为能力患者由其法定代理人签署。四配套台账与记录清单制度是否落地，最终看台账。下列记录须按时填写、可追溯至患者，缺项视为未执行。序号台账或记录责任岗位填写要求1上机双人查对记录责任护士、辅助护士逐项勾选并双签，不得事后补签2透析记录单与透析处方医师、责任护士参数实时录入，变更附医嘱3交接班本值班护士重点患者逐项交接，双方签字4危急值登记本接听护士记录时间、接听人、处置与复查结果5透析用水与透析液监测台账技师、护士长细菌每月、内毒素每季度，超标附整改记录6水处理与设备维护记录技师记录维护内容、耗材更换与执行人7传染病标志物筛查登记医师、责任护士含首次与定期复查，阳性者标注分区8院感监测与环境物表采样记录院感兼职护士按月汇总，异常启动调查9血管通路评估与并发症登记责任护士、医师每次透析评估，并发症随访至闭环10不良事件登记与根因分析护士长24小时内上报，附改进措施与验证11抢救记录与急救药品物品检查本值班护士每班检查签字，抢救后6小时内补记12培训签到、考核与应急演练记录护士长、科主任含课件、试卷、演练评估与整改五制度执行、培训与考核岗前培训。新入科医师、护士、技师完成核心制度与操作规程培训并考核合格后方可独立上岗，进修与实习人员须在带教监督下操作。定期考核。每季度组织一次制度与操作考核，内容覆盖查对、院感、通路、应急处置，成绩纳入科室绩效。质控例会。每月召开质控会议，对照本制度与检查表逐项自查，形成问题清单、责任人与整改时限。上墙与可及。查对制度、消毒隔离要求、应急预案流程、危急值项目张贴于工作区，制度文本置于科室明显位置并可随时查阅。修订。每年至少复审一次；国家或行业标准换版、科室布局或设备变更、发生重大不良事件后，及时修订并重新培训。六编制依据文件名称文号／版本本制度引用要点医疗机构血液透析室管理规范卫医政发〔2010〕35号，现行科室布局、人员配备、管理制度与质量要求血液净化标准操作规程（2021版）国卫办医函〔2021〕552号透析处方、充分性指标、水与透析液质控、感染控制操作血液透析部门（中心）医院感染预防与控制标准WS/T854-2025，2025年7月30日发布，2026年2月1日实施分区管理、手卫生、环境消毒、监测与暴发处置医疗质量安全