危重患者护理要点

危重患者的护理要点IC

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郭罗秀一、什么是危重病?二、危重病人的病情观察及护理三、常见抢救技术什么是危重病•

发病急•

病情危重•

预后难预料病情观察的意义及对护士要求•为疾病诊断、治疗和护理提供科学依据•有助于诊断疾病的发展趋势和转归•在病人的诊疗和护理过程中做到心中有数•可及时了解治疗效果和用药反应•及时发现危重病人的病情变化征象

，

以便采取有效的护理措施及时处理

，

防止病情变化

，挽救病人生命。•要求护士:有广博的知识

，严谨的工作作风

，

高度的责任心

，训练有素的观察力要做到五勤:•勤巡视•勤观察•勤思考•勤询问•勤记录危重病人的病情观察•观察的方法：

直接法和间接法•1、直接法：

试、触、叩、听、嗅•2.间接法：

随时观察、主动观察、重点观察•观察的内容：

与医生家属的交流

，

阅读病例、借助各种仪器。

1、生命体征•T:体温低于35℃或高于40℃提示病情严重。•P:脉搏<60次/分或＞140次/分

，

出现脉搏短促、间歇脉

，说明病情有变化。•R:出现叹气样呼吸或潮式呼吸

，成人呼吸超过40次/分或少于8次/分时都提示病情危重表现。•BP：

收缩压持续＜90mmHg以下

。提示休克;舒张压持续＞95mmHg则考虑高血压。

•意识障碍：

个体对外界环境刺激缺乏正常反映的一种精神状态

。•按意识障碍的程度：

嗜睡

、意识模糊

、

昏睡

、

昏迷（浅昏迷

、

中昏迷

、深昏迷)•GCS评分法•GCS评分内容：

睁眼反应

、言语反应

、肢体运动三方面

、三方面的总数和即为昏迷指数

。根据三方面反应情况予以计分

，

总分15分

，

最低为3分

。总分在8分以下者表明昏迷

，

总分越低

，

表明意识障碍越重

。

2

、意识•嗜睡:持续处于睡眠状态

，

能被轻度刺激唤醒

，

回答问题简单缓慢

，

很快又入睡

。•意识模糊:定向力障碍

，

思维和语言不连贯

，

有幻觉

、错觉

、精神错乱等

。•昏睡:持续处于熟睡状态

，

不易唤醒

，

强烈刺激可被唤醒

，

回答问题答非所问，且很快入睡

。•昏迷:浅昏迷:意识大部丧失

，

无自主活动

，

对光

、声刺激无反应

，

对疼痛可有痛苦表情或肢体退缩等防御反应

。深昏迷:意识完全丧失

，

对强刺激无反应

。

2

、意识•正常瞳孔:呈圆形

，

边缘整齐

，

两侧对等

，

在自然光线下直径约2—5mm。观察方法:关闭所有的灯光

，

用拇指和食指将上

、下眼险分开露出眼球

，

用手电筒光照射瞳孔

。•异常的瞳孔•散大＞5mm•

缩小＜2mm•＜1mm针尖样3

、

瞳孔•病理情况(1)瞳孔缩小

在自然光线下瞳孔直径

〈2mm。•常见于有机磷农药

、

吗啡

、氯丙嗪等药物中毒;•瞳孔散大

在自然光线下瞳孔直径

〉5mm。•常见于阿托品药物反应

、颅内压增高及濒死状态

。•(3)瞳孔不等大

两侧瞳孔大小不一•常见于脑外伤

、脑肿瘤

、脑疝等

。•两侧瞳孔不等大

，

对光反射减弱或消失以及神志不清

，

提示脑病变

。

4、

呕吐物观察•颜色•鲜红色—急性大出血时•咖啡色—陈旧性出血或出血相对缓慢•黄绿色—胆汁反流入胃•暗灰色—胃内容物有腐败性改变且滞留在胃时间较长•气味：•普通呕吐物—酸味;胃内出血者—碱味;•含有大量胆汁—苦味;幽门梗阻—腐臭味•肠梗阻—粪臭味;有机磷农药中

毒—大蒜味5、尿量•尿量:正常＞30ml/h，＜25ml/h为少尿

，<5ml/h为尿闭

，

提示脱水、休克、

肾功能衰竭。

6、CVP•中心静脉压-是指右心房以及上、下腔静脉胸腔段内的压力

。可判

断病人血容量、心功能和血管张力的综合情况。•正常值:成人6-12cmH2O。

CVP测量注意事项•1、为测量准确

，最下取下肝素帽

，直接连接测量。•2、机械通气时病人应脱机10秒在读数值。•3、每次测量时要保证患者平卧

，输血时不宜测量。•4、若躁动、咳嗽、呕吐或用力时

，应在患者安静10-15min后再行测量。•5.测压时

，应将测压管中的气泡排尽

，测压持续应持续点滴

，保持管

道通畅。•6、测压管不能输入血管活性药物或含钾溶液

，

防止药物中段或输入过

快引起病情变化。

•

是否干净

、平整

、有无碎屑

、是否安全等

。7

、床单位8、

引流管道•引流管道是否妥善固定

，

安全放置

，

保持通畅;引流物

的性状

、颜色

、量。•9

、

心理状态•

有无恐惧、忧郁、焦虑等心理反应一

、保持呼吸道通畅•1、清醒病人应鼓励并协助其作深呼吸或轻拍背,促使分泌物咯出，预防坠积性肺炎;•2、

昏迷病人应头偏向一侧

，

用吸引器吸出呼吸道分泌物

，

防止窒息;护理措施1、

眼的保护：

防止角膜干燥发生溃疡或结膜炎;2、做好口腔护理：

保持口腔清洁

，

防止感染;3、做好皮肤护理：

防止褥疮发生

。4、维持肢体功能：

帮助恢复功能

，

防静脉血栓的形成

。

二

、加强临床护理•危重病人分解代谢增加

，

机体消耗大

，

应注意补充水分和高营养支持;三

、补充营养和水分•排便异常的护理：

尿潴留时

，

必要时可留置尿管;便秘时

，

应用灌肠等方法帮助排便;四

、排便异常的护理•使用床挡

、约束带等

，

防止坠床或自行拔管;对意识丧失

、谵妄、躁动的病人使用保护具防止摔伤

。

五

、注意安全•危重病人身上有许多引流管

，

应给予妥善固定

，

安全放置

，

保持通畅;六

、保持引流管通畅•若出现呼吸和心搏骤停时

，

立即派人通知医生

，

并进行人工呼吸或胸外心脏按压等;七

、监测生命体征•根据危重病人复杂的心理特点,给予及时

、安全

、有效的心理护理,满足其身心需要

。

八

、心理护理1、2010年国际心肺复苏指南1.发现病人倒地

，

确认现场是否存在危险因素，以免影响救治。2.判断病人意识

，（注意做到轻拍重唤！)如无反应

，

立即呼救并拨打急救电话或请求他人

拨打。3.立即将病人置于复苏体位（平卧位)，

触摸颈动脉

，

未触及立即施行胸外心脏按压！4.按压30次后立即开放气道

，

进行口对口人工呼吸。人工呼吸与胸外按压比例为2:30。

2010年心肺复苏实施步骤•1.基础生命支持（BLS)•①迅速判断病人反应、呼救•②胸外心脏按压（C）•③畅通气道（A）•④人工呼吸（B)2、高级生命支持（ALS)•电复律•室速：

同步电复律150U•室颤：

非同步电复律300U3、延续生命支持（PLS)•①生命评估•心电监测、血压监测、血氧监测、尿量监测、•酶学监测、血气监测•②脑复苏•降温、脱水、护脑、促醒•③重症监护•维持心、肺、脑、肾及内环境平衡与2005主要变化•1.生存链：

由2005年的四早生存链改为五个链环•①早期识别与呼救•②早期CPR：

强调胸外心脏按压

，对未经培训的普通目击者

，鼓励急救人员电话指导下仅做胸外按压的CPR。•③早期除颤：

如有指征应快速除颤、•④有效的高级生命支持•⑤完成的心脏骤停后处理2、几个数字的变化•①胸外按压频率由2005年的"100次/min”改为至少"100次/min”。•②按压深度由2005年度的"4-5cm”改为"至少5cm”。•③人工呼吸频率"8-10次/分”不变

，按压与呼吸比"30:2”不变。•④强烈建议普通施救者仅做胸外按压的CPR，弱化人工呼吸的作用

，对普通目击者要求对ABC改变为CAB即胸外按压、气道和呼吸•⑤除颤能量不变

，但更强调CPR。•⑥肾上腺素用法用量不变

，

不推荐对心脏停搏或无脉活动者常规使用阿托品。•⑦维持自主循环恢复的血氧饱和度在94-98%。•⑧血糖超过10mmol/L即应控制

，但应强调应避免低血糖。•⑨强化按压的重要性

，

按压间断不超过5S注意事项•1、胸外心脏按压用力快速、持续勿中断•2、胸外心脏按压时肩、肘、腕在一条直线上

，

并与患者身体长轴垂直

，手掌掌根不离开胸壁。•3.人工呼吸不应过度通气

，且需经常轮换

。（每2-3分钟）效果评价•1、瞳孔由大变小•2、面色红润•3、颈动脉搏动•4、意识：

有知觉反射•5.自主呼吸终止指标•1、病人已恢复自主呼吸和心跳•2、心肺复苏进行30分钟以上

，检查病人仍无反应、无呼吸、无脉搏、瞳孔无回缩•3.确定病人已死亡。

2010年国际心肺复苏指南的新亮点C-A-B代替A-B-C取消"看

、

听和感觉呼吸”胸外按压速率：

每分钟至少100次胸外按压幅度≥5厘米先给予电击与先进行心肺复苏简易呼吸器组成：（1)面罩（2)安全阀（3)球囊（4)储气安全阀

（5)氧气储气袋(6)氧气导管2

、简易呼吸气囊使用技术简易呼吸囊使用技术•实施步骤•1、摆好体位

，去枕仰卧•2.开放气道

，仰头抬颏法简易呼吸囊使用技术3、将简易呼吸囊连接氧气

，氧流量8-10L/min。4.一手以“EC”（如图)的手法固定面罩

，

另一手挤压简易气囊，每次送气400-600ml,频率10-12次/min。

•注意事项•1、定期检查活瓣是否漏气•2、挤压呼吸囊时

，压力不可过大

，

约呼吸囊的1/3-2/3为宜

，

亦不可时快时慢，

以免损伤肺组织。•3、发现病人有自主呼吸时

，应按病人的呼吸动作加以辅助

，

以免影响病人的自

主呼吸。•4、对清醒患者做好心理护理

，缓解紧张情绪

，使其主动配合。•5.呼吸气囊使用后

，

呼吸活瓣、接头、面罩拆开

，用肥皂水擦洗

，清水冲净

，

再用500mg/L含氯消毒液浸泡30min。，凉水冲净、晾干、装好备用。

简易呼吸囊使用技术一、什么是危重病?二、危重病人的病情观察及护理三、常见抢救技术