鼻出血急诊处理与病因筛查指南（2026版）

鼻出血急诊处理与病因筛查指南（2026版）第一章急诊评估与初始稳定鼻出血（Epistaxis）是耳鼻喉科急诊中最常见的急症之一，虽然大部分鼻出血可以通过简单的处理得到控制，但对于严重出血或伴有全身系统性疾病的患者，若评估不足或处理不当，可能导致失血性休克、气道阻塞甚至危及生命。在2026版的临床路径中，强调“快速评估、生命体征优先、精准止血”的原则。1.1初期生命体征评估与危险分层接诊患者后的首要任务并非立即寻找出血点，而是快速评估患者的循环与呼吸状态。医护人员应立即测量血压、心率、呼吸频率及血氧饱和度，并计算休克指数（SI=心率/收缩压）。休克指数解读：SI正常值为0.5~0.7。若SI在0.7~0.9之间，提示失血量约占血容量的20%~30%（500~1500ml）；若SI在1.0~1.5之间，提示失血量达30%~50%（1500~2500ml），此时患者可能处于失血性休克代偿期或失代偿期，需立即建立静脉通道，必要时启动液体复苏或输血预案。气道评估：对于意识不清、大量鲜血涌入口咽部或吞咽功能障碍的患者，必须优先保护气道。对于不能有效通气或清理分泌物的患者，应尽早考虑气管插管，以防误吸导致窒息或吸入性肺炎。血液动力学监测：对于伴有高血压的鼻出血患者，需区分是高血压引发的鼻出血，还是因鼻腔填塞疼痛、紧张、失血导致的继发性血压升高。老年患者及心血管疾病患者需进行心电监护，防止因失血诱发心肌缺血或脑血管意外。1.2病史采集的核心要素在处理止血的同时，应简明扼要地采集病史，这直接关系到止血方式的选择及后续病因筛查的方向。病史采集需涵盖“出血特征、既往史、用药史、生活习惯”四个维度。出血特征：询问出血侧别（单侧或双侧）、出血持续时间、出血量（如“满口鲜血”或“痰中带血”）、血液流向（向前流出还是向后流入口咽部）、既往出血史及此次出血的诱因（如气温骤变、剧烈咳嗽、抬重物等）。既往史与家族史：重点关注高血压、糖尿病、肝肾功能不全、血液系统疾病（如血友病、白血病）病史。家族中是否有遗传性出血性毛细血管扩张（HHT）的患者，这对于青少年或无明显诱因的复发性鼻出血至关重要。用药史与抗凝治疗：2026版指南特别强调对抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）、抗凝药物（如华法林、达比加群、利伐沙班）的详细记录。需询问患者末次服药时间、剂量及是否曾进行桥接治疗。生活习惯与环境：近期是否有鼻部外伤、抠鼻习惯；长期暴露于干燥粉尘环境；是否有滥用鼻喷药物或吸入违禁药物（如可卡因）的历史。第二章急诊止血处理技术急诊止血的目标是迅速、有效地控制活动性出血，同时最大限度地减少患者痛苦和并发症。根据出血部位和严重程度，止血技术可分为局部处理、烧灼止血和鼻腔填塞。2.1体位控制与局部预处理正确的体位是防止误吸和便于操作的基础。体位要求：患者应采取坐位，身体前倾，让血液从鼻孔流出或吐出，绝对禁忌仰头位，以免血液经后鼻孔倒流至咽喉部引起呛咳或误吸入气管。吸引清理：使用负压吸引器清理鼻腔内的血凝块。吸引管前端应避免直接接触鼻中隔黎氏区（Little'sarea）的黏膜，以免人为造成新的创面或加重出血。清理血块后，通常能更清晰地观察到出血点。收敛与麻醉：使用浸有血管收缩剂和局部麻醉剂的棉片或纱条填塞鼻腔，既可收缩血管以减缓出血，又能起到表面麻醉作用，减轻后续操作的疼痛。常用的配方为1%~2%丁卡因（或利多卡因）加上0.1%盐酸肾上腺素（或1%麻黄碱）。需要注意的是，高血压患者使用肾上腺素需谨慎，建议浓度控制在1:100,000或更低，且监测血压变化。2.2烧灼止血法烧灼法适用于黎氏区或鼻腔中下部的弥漫性渗血及明确的点状出血，是处理轻度至中度鼻出血的一线方案。化学烧灼：常用药物为30%~50%硝酸银或三氯醋酸。操作时，先烧灼出血点周围黏膜，再烧灼出血点中心，利用蛋白凝固作用封闭血管。操作必须精准，避免接触正常黏膜或大面积烧灼，以免导致鼻中隔软骨坏死穿孔。烧灼后应用生理盐水冲洗多余药液。电凝烧灼：包括单极电凝和双极电凝。双极电凝更为常用且安全，其原理是利用高频电流在两镊尖之间产生热效应，使组织凝固变性。2026版指南推荐在鼻内镜引导下进行精准电凝，功率设置通常在15~20W左右，采用点状接触，每次持续1~2秒，直至黏膜变白、出血停止。相比化学烧灼，电凝止血效果更确切，复发率更低。2.3鼻腔填塞术当烧灼止血无效或出血点位于鼻腔深部、无法窥清时，鼻腔填塞是主要的止血手段。前鼻孔填塞：可吸收材料填塞：对于凝血功能正常或轻度异常的患者，可首选明胶海绵、氧化再生纤维素（Surgicel）、藻酸钙纤维等材料。这些材料操作简便，患者痛苦小，无需二次取出，尤其适用于儿童或轻度出血。膨胀海绵填塞：高膨胀止血海绵（如Merocel）使用广泛，需注入生理盐水使其膨胀压迫止血。其优点是顺应性好，压力大，但取出时可能黏连黏膜引起再次出血，因此取出前需滴入生理盐水软化。凡士林纱条填塞：经典的“指套法”或“叠瓦法”填塞。虽止血效果可靠且成本低廉，但患者痛苦大，需长时间压迫，易引起鼻面部胀痛、缺氧症状，且填塞期间需应用抗生素预防鼻窦炎及中耳炎。后鼻孔填塞：适用于前鼻孔填塞后仍有血液经后鼻孔下流，或出血部位位于鼻腔后部、下鼻道后端及鼻咽部的严重出血。传统方法使用锥形纱球（后鼻栓子），经口腔牵引至鼻咽部，拉紧前鼻孔固定线。由于传统后鼻孔填塞极难受，且易导致低氧血症和呼吸暂停，目前临床上多推荐使用Foley导尿管或专用后鼻孔止血气囊替代。气囊填塞技术：将带气囊的导尿管经前鼻孔插入，直至口咽部，注入适量生理盐水或空气充盈气囊，回拉压迫后鼻孔，再行前鼻孔填塞。此法操作快捷，损伤相对较小，但需注意气囊压力不宜过高，以免压迫软腭或咽鼓管咽口造成黏膜坏死或分泌性中耳炎。第三章特殊类型鼻出血的处理策略在急诊工作中，常会遇到合并全身基础疾病或特殊解剖结构的鼻出血病例，这类患者的处理需兼顾止血安全性与原发病的调控。3.1抗凝及抗血小板药物相关鼻出血随着人口老龄化及心脑血管疾病发病率上升，此类鼻出血日益常见。药物管理原则：2026版指南建议，对于轻微出血，通常无需停用抗凝或抗血小板药物，应以局部止血为主。对于危及生命的严重鼻出血，需紧急请心内科或神经内科会诊，评估停药风险。通常建议暂停抗凝药物，待出血控制后再恢复抗凝治疗。对于抗血小板药物，如为单药治疗可考虑暂时停用；如为双抗治疗（如支架术后），通常建议保留阿司匹林，停用P2Y12受体拮抗剂。止血辅助措施：在局部填塞的同时，可给予tranexamicacid（氨甲环酸）局部或全身应用。口服氨甲环酸可有效减少复发性鼻出血，且不增加血栓栓塞风险。对于服用华法林且INR明显延长的患者，需根据INR值给予维生素K或输注新鲜冰冻血浆（FFP）或凝血酶原复合物（PCC）进行拮抗。3.2难治性鼻出血的血管介入治疗对于规范的两次前后鼻孔填塞仍无法控制的严重鼻出血，应视为难治性鼻出血，需考虑外科干预。血管结扎术：随着内镜技术的发展，内镜下血管结扎术已成为重要手段。对于明确来自筛前动脉或筛后动脉的严重出血，可在内镜下识别筛动脉孔，使用钛夹夹闭血管。此法创伤小，精准度高。血管栓塞术（DSA）：数字减影血管造影下的选择性动脉栓塞是治疗顽固性鼻出血的“终极手段”之一。特别适用于因高龄、全身状况差无法耐受手术，或颈内动脉系统参与供血的严重鼻出血。栓塞材料常用明胶海绵或聚乙烯醇颗粒。需严格掌握适应症，防范脑血管意外、偏瘫、失明等严重并发症。第四章病因筛查与系统性评估急诊止血只是治疗的第一步，深入筛查潜在病因是预防复发的关键。急诊医生需具备“止血不止于止”的全局观念，在病情稳定后启动针对性的病因筛查流程。4.1局部病因筛查局部因素是鼻出血最常见的原因，占所有病例的60%~70%。解剖与外伤因素：重点检查鼻中隔偏曲，特别是棘突或嵴突处，该处黏膜张力大，易干燥破裂。近期有无鼻面部外伤、鼻骨骨折、颅底骨折（此时常伴有脑脊液鼻漏，需鉴别）。医源性损伤如鼻内镜手术后、经鼻插管后也是常见原因。炎症与感染：急慢性鼻炎、鼻窦炎导致的黏膜充血肿胀。特异性感染如结核、梅毒、狼疮、鼻硬结病等可引起肉芽肿及溃疡破坏血管。肿瘤性病变：良性肿瘤：如血管瘤、乳头状瘤、纤维血管瘤（多见于青年男性，起源于鼻咽部，出血凶猛）。恶性肿瘤：如鼻咽癌、鼻腔鼻窦鳞状细胞癌。对于回吸性涕血、鼻塞、面部麻木、颈部淋巴结肿大的中年以上患者，必须进行鼻内镜及影像学检查排除肿瘤。异物：多见于儿童，单侧脓血性鼻涕伴恶臭提示异物可能。4.2全身性病因筛查全身因素往往导致双侧鼻腔弥漫性出血或反复发作性出血，且止血难度较大。心血管疾病：高动脉硬化是老年人鼻出血的主要病理基础。全身动脉压升高导致鼻部血管破裂，且血管硬化后收缩能力差，出血不易自止。凝血功能障碍：检查血常规（关注血小板计数）、凝血功能全套（PT、APTT、TT、INR、Fib）。若血小板减少或凝血酶原时间延长，需进一步排查血液系统疾病（如白血病、血友病、再生障碍性贫血）或严重肝病。遗传性出血性毛细血管扩张症（HHT）：这是一个常染色体显性遗传病。诊断依据包括：反复自发性鼻出血、皮肤黏膜毛细血管扩张（唇、舌、手指）、内脏动静脉畸形（肺、肝、脑）、家族遗传史。符合3项即可确诊，符合2项为疑似。此类患者的鼻黏膜毛细血管壁发育缺陷，缺乏弹性组织，常规填塞极易造成新的损伤。营养与代谢因素：维生素C和维生素K缺乏影响凝血及血管壁健康。尿毒症毒素可导致血小板功能异常。长期处于干燥环境或饮水过少导致鼻黏膜脱水破裂。4.3筛查路径与辅助检查建议为了高效地完成病因筛查，急诊医生应根据患者特点选择合适的检查组合。实验室检查组合：常规必查：全血细胞计数（CBC）、凝血四项。选择性检查：对于疑似血液病，加查外周血涂片；对于长期服用华法林者，监测INR；对于肝病患者，加查肝功能、血氨。影像学检查策略：鼻窦CT：适用于怀疑鼻窦炎、肿瘤、异物或骨折的患者。CT能清晰显示骨性结构和软组织阴影，但无法判断血管情况。MRI/MRA：对于怀疑血管瘤、血管畸形或肿瘤侵犯范围的患者，MRI具有更高的软组织分辨率。DSA（数字减影血管造影）：既是检查手段也是治疗手段，主要用于难治性鼻出血的供血动脉定位及栓塞。第五章常用止血材料与药物对比为了方便临床医生根据实际情况选择最合适的治疗工具，以下对2026版急诊常用止血材料及药物进行详细对比分析。5.1局部止血材料性能对比表材料名称适用场景优点缺点留置时间取出方式明胶海绵轻度弥漫性渗血、烧灼后创面覆盖可吸收、生物相容性好、无痛苦止血压力较弱，不适用于动脉性出血1-2周自行吸收无需取出氧化再生纤维素创面辅助止血、凝血功能障碍者促凝血活性强，可裁剪吸收后可能形成硬痂，需配合保湿1-2周自行吸收无需取出高分子膨胀海绵中重度出血、黎氏区及鼻腔深部出血填充紧密，顺应性好，膨胀可控取出时易粘连，需二次操作24-72小时需用镊子取出凡士林纱条严重出血、经济困难患者止血效果确切，成本低廉填塞极其痛苦，压迫鼻窦导致头痛48-96小时分次取出Foley气囊导管后鼻孔出血、临时压迫止血操作迅速，压迫力量可调长期压迫易致黏膜坏死，舒适度差24-48小时抽空气体后取出可吸收止血纱布鼻术后止血、深部出血吸水膨胀后压迫止血，兼具物理与化学止血价格相对昂贵3-7天不取出或冲洗排出5.2全身及局部用药指南血管收缩剂：羟甲唑啉/赛洛唑啉：属于长效局部血管收缩剂，常用于急诊初次处理或辅助检查时的收敛。注意每日使用次数不宜超过3次，连续使用不宜超过7天，以免引起药物性鼻炎。肾上腺素（1:1000或1:2000）：强效血管收缩剂，混合局麻药使用。高血压、心脏病患者慎用，严禁行指端或颜面部注射，以免引起组织坏死。止血药物：氨甲环酸：纤溶酶抑制剂。可静脉滴注（通常1g，bid），也可用于局部浸泡纱条填塞。对于遗传性或获得性纤溶亢进引起的出血效果显著。血凝酶（如巴曲亭）：类凝血酶样物质，促进出血部位的血栓形成。通常肌注或静注，起效快。抗生素使用：长期（超过24-48小时）的鼻腔填塞会破坏鼻腔正常通气引流，增加鼻窦炎及中耳炎风险。2026版指南建议，对于凡士林纱条或不可吸收材料填塞超过48小时的患者，应预防性使用广谱抗生素（主要针对革兰阳性菌及厌氧菌）。第六章并发症防治与出院后管理鼻出血的处理并非在止血成功时即告终结，填塞期及填塞后的并发症管理、出院后的健康教育同样决定着患者的预后。6.1填塞期并发症监测低氧血症与高碳酸血症：鼻腔填塞后，患者被迫经口呼吸，导致潮气量下降，死腔增加。老年人及慢阻肺患者易出现低氧血症，严重者可引起睡眠呼吸暂停或心律失常。建议对高危患者进行血氧饱和度监测，必要时给予低流量吸氧。鼻中隔血肿与脓肿：多因填塞不当损伤鼻中隔黏膜或手术损伤导致。表现为鼻中隔双侧膨隆、触痛剧烈。一旦确诊，需立即切开引流，防止鼻中隔软骨坏死导致鞍鼻畸形。咽鼓管功能障碍：填塞物压迫咽鼓管咽口，导致耳闷、听力下降、耳鸣。取出填塞物后症状多可缓解，少数需行咽鼓管吹张。6.2出院指导与复发预防鼻腔护理：出院后指导患者正确使用生理盐水鼻腔冲洗器或喷雾剂，保持鼻腔湿润。这是预防干燥性鼻出血复发最有效的措施。对于结痂较厚的患者，可涂抹红霉素眼膏或生理性海水凝胶软化痂皮，严禁自行抠挖。生活方式干预：建议患者多饮水，多吃富含维生素C、K的蔬菜水果。避免剧烈运动及抬重物。控制血压在平稳范围。复诊指征：告知患者若再次出现出血量大、填塞后仍有鲜血流入口咽部、发热、剧烈头痛或眼眶肿胀，需立即返院复诊。特殊随访：对于怀疑恶性肿瘤或血液病的患者，需建立严格的