下肢动脉硬化闭塞症管理专家共识（2025版）

下肢动脉硬化闭塞症管理专家共识（2025版）1.前言与流行病学特征下肢动脉硬化闭塞症（LEASO）作为全身性动脉硬化血管病变在下肢的表现，是导致老年人截肢和致残的主要原因之一。随着全球人口老龄化进程的加速以及糖尿病、高血压等代谢性疾病患病率的显著上升，LEASO的发病率呈现出逐年攀升且年轻化的趋势。流行病学数据显示，在60岁以上的人群中，LEASO的患病率已超过10%，而在70岁以上高危人群中，这一数字更是高达15%-20%。然而，临床实践中仍存在诊断率低、治疗不规范以及跨学科协作不足等问题，导致大量患者错失最佳干预时机。本共识在既往国内外相关指南的基础上，结合近年来血管外科、介入放射学、内分泌学及心血管病学等领域的最新临床研究证据，旨在为LEASO的全程管理提供更加科学、规范且具有可操作性的指导建议。特别强调的是，本版共识不仅关注血管的开通，更着重于患者的功能保留、生活质量提升以及心血管风险的系统性控制，倡导“以患者为中心”的综合治疗模式。2.病理生理机制与危险因素管控LEASO的本质是动脉壁内膜因脂质浸润、纤维组织增生而增厚，继发斑块形成、钙化及血栓，导致管腔狭窄甚至闭塞。其病理过程往往弥漫且多节段，常累及主-髂动脉、股-腘动脉及膝下动脉（胫腓动脉）。下肢缺血的严重程度取决于病变部位、范围及侧支循环建立的情况。有效的危险因素管控是延缓LEASO进展、降低心血管事件发生率的基石。共识明确指出，对于所有确诊或疑似LEASO患者，必须进行系统性的危险因素评估与干预。2.1核心危险因素控制目标危险因素控制目标推荐干预措施吸烟完全戒除强烈建议患者戒烟；提供药物辅助（如伐尼克兰、尼古丁替代疗法）及行为干预；避免二手烟暴露。高血压<140/90mmHg若能耐受，可进一步降至<130/80mmHg；首选ACEI或ARB类药物，兼顾肾脏保护。血脂异常LDL-C<1.8mmol/L极高危人群（如合并糖尿病、症状性PAD）目标值<1.4mmol/L；首选高强度他汀类药物，若不达标可联合依折麦布或PCSK9抑制剂。糖尿病HbA1c<7.0%个体化设定目标，避免低血糖；首选二甲双胍，SGLT-2抑制剂及GLP-1受体激动剂具有心血管获益。高同型半胱氨酸正常化适量补充叶酸、维生素B6及B12。2.2抗栓治疗策略抗血小板治疗是LEASO药物治疗的核心。所有有症状的LEASO患者均应接受长期的抗血小板治疗，以降低心肌梗死、脑卒中及血管性死亡的风险。单药治疗：阿司匹林（75-100mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）作为首选方案。双联抗血小板治疗（DAPT）：推荐于近期接受血运重建治疗（特别是支架植入）或急性肢体缺血的患者。通常建议DAPT持续1-3个月，此后转为单药长期维持。对于极高危人群，需权衡出血风险后谨慎延长DAPT时长。抗凝治疗：对于合并房颤或静脉血栓栓塞性疾病的LEASO患者，需根据CHA2DS2-VASc评分启动抗凝治疗，通常首选华法林或直接口服抗凝药（DOACs）。若患者近期接受过支架植入，需进行短期的“三联抗栓”过渡，随后转为抗凝加单抗血小板治疗。3.诊断与评估体系LEASO的诊断需结合临床症状、体格检查及无创/有创影像学检查进行综合判断。早期识别和准确分期是制定治疗方案的前提。3.1临床分期与分级共识继续沿用并细化了Fontaine分期和Rutherford分级，同时强调对于重症肢体缺血（CLI）患者应引入“WIfI”分级系统（伤口、缺血、足部感染），以更精准地预测截肢风险和保肢预后。Fontaine分期：I期：无症状，或仅有轻微感觉异常。IIa期：轻度间歇性跛行（跛行距离>200m）。IIb期：中重度间歇性跛行（跛行距离<200m）。III期：静息痛。IV期：组织缺损（溃疡或坏疽）。Rutherford分级：0-6级，更侧重于客观体征和症状的量化，常用于临床试验评估。3.2体格检查与无创检查体格检查应重点评估下肢皮肤颜色、温度、营养状况以及股动脉、腘动脉、足背动脉和胫后动脉的搏动情况。股动脉听诊区闻及收缩期杂音往往提示主-髂动脉狭窄。踝肱指数（ABI）是初筛LEASO最简便、无创且经济的方法。正常值：1.00-1.40。LEASO诊断标准：ABI≤0.90。严重缺血：ABI<0.40。注意事项：对于糖尿病或严重钙化病变患者，由于血管不可压缩，ABI可能假性升高（>1.40），此时需测定趾肱指数（TBI，正常值>0.70）或经皮氧分压（TcPO2）来辅助诊断。3.3影像学检查策略影像学检查旨在明确病变的解剖位置、狭窄程度、斑块性质及流出道情况，为血运重建提供“路线图”。检查手段临床应用价值局限性彩色多普勒超声(CDUS)首选筛查手段；可评估血流速度、斑块形态及解剖狭窄率；无创、廉价。操作者依赖性强；对髂动脉及深静脉显示较差；难以提供完整的血管路图。计算机断层血管造影(CTA)术前评估金标准；可清晰显示钙化斑块、血管解剖及侧支循环；三维重建。需使用含碘对比剂（肾功能不全者慎用）；严重钙化可能干扰管腔判断。磁共振血管造影(MRA)软组织分辨率高；无需含碘对比剂（肾功能不全者优选）。扫描时间长；体内金属植入物禁忌；可能高估狭窄程度；费用较高。数字减影血管造影(DSA)诊断与治疗的“金标准”；动态显示血流；可同期进行介入治疗。有创检查；并发症风险（穿刺点血肿、栓塞等）；对比剂及射线损伤。共识建议：对于拟行血运重建的患者，术前必须进行CTA或MRA评估，DSA通常作为介入治疗过程中的同步诊断步骤。4.基础治疗与药物治疗并非所有LEASO患者都需要手术或介入干预。对于无症状或轻度间歇性跛行（FontaineIIa期）患者，以及部分无法耐受手术的高危患者，强化基础治疗和药物治疗是首选。4.1运动疗法运动疗法是改善间歇性跛行最有效的非手术治疗方法。其机制包括增加骨骼肌摄氧能力、促进侧支循环形成及改善内皮功能。方案推荐：监督下的运动训练（SET）效果优于居家运动。推荐方案为每周3次，每次30-45分钟，持续12周以上。具体形式：间歇性行走，即行走至出现跛行症状后休息至症状缓解，再次行走，循环往复。4.2药物治疗进展除了前述的抗血小板和调脂药物外，针对下肢缺血症状的药物治疗在本版共识中得到了更新。西洛他唑：一种磷酸二酯酶III抑制剂，具有扩张血管和抑制血小板聚集的作用。推荐用于改善间歇性跛行症状，通常剂量为100mg，每日2次。禁用于心力衰竭患者。前列腺素类药物（如贝前列素钠）：可扩张血管、抑制血小板聚集，并改善红细胞变形能力。对于FontaineIIb期及以上患者，可作为辅助治疗以缓解静息痛和促进溃疡愈合。血管扩张剂：传统的血管扩张剂（如己酮可可碱）疗效存在争议，本共识不再作为常规推荐，仅在部分特定患者中尝试使用。镇痛治疗：对于出现静息痛（FontaineIII期）的患者，应进行规范的疼痛管理。首选非甾体抗炎药，效果不佳时可升级为弱阿片类药物，需警惕成瘾风险及呼吸抑制。5.血运重建治疗策略当患者出现严重间歇性跛行（影响生活质量）、药物治疗无效、静息痛或组织缺损（FontaineIII-IV期）时，应考虑进行血运重建治疗。治疗决策应遵循“TASCII”分型原则，综合考虑解剖解剖因素、患者合并症、预期寿命及当地医疗中心的技术能力。5.1治疗方式选择：腔内治疗vs.开放手术随着器械和技术的进步，腔内治疗（血管内介入）已成为LEASO血运重建的首选方式，具有创伤小、恢复快、可重复的特点。开放手术（旁路搭桥或内膜剥脱）则主要适用于长段闭塞、腔内治疗失败或解剖结构不适合介入的病例。主-髂动脉病变（TASCIIA-C型）：首选腔内治疗。对于累及肾动脉水平的复杂病变（TASCIID型），若患者高危，仍首选腔内尝试；若患者年轻且解剖条件适合，可考虑主-股动脉旁路术（AortofemoralBypass）。股-腘动脉病变：对于局限性狭窄/闭塞（<5cm），球囊扩张（PTA）或支架植入效果良好。对于长段病变，药物涂层球囊（DCB）和药物涂层支架（DES）的应用显著提高了通畅率。对于长段闭塞且缺乏良好流出道者，股-腘动脉旁路术（自体大隐静脉为首选移植物）仍是金标准。膝下动脉（BTK）病变：此类患者多合并糖尿病，病变弥漫且钙化严重。治疗原则是“血管优先”，即开通至少一条直通足部的血管（足底动脉弓需重建）。推荐使用普通球囊或DCB，支架植入仅限于球囊扩张后的限流性夹层。对于复杂长段病变，经皮腔内血管成形术（PTA）是主要手段。5.2腔内治疗技术要点血管入路：常选用同侧逆行穿刺（股动脉）或对侧逆行翻山穿刺。对于股浅动脉（SFA）远端及膝下病变，推荐采用胫前/胫后动脉或足背/足底动脉的顺行穿刺入路（pedalaccess），以提高开通成功率。减容技术：对于重度钙化斑块，可联合使用定向斑块切除、旋磨术或激光消融术，以减少血管弹性回缩及夹层风险，为后续DCB或支架植入创造条件。药涂器械的应用：药物涂层球囊（DCB）通过抑制内膜增生，显著降低了再狭窄率。共识推荐在股腘动脉及膝下动脉病变中优先使用DCB。对于严重钙化或弹性回缩明显的病变，建议使用药物涂层支架（DES）或覆膜支架。5.3杂交手术杂交手术结合了开放手术和腔内治疗的优点，即在同一手术过程中，通过开放方式处理主病变（如股动脉内膜剥脱），同时通过腔内方式处理远端流出道病变。这种方式特别适合多节段病变的高危患者，避免了全麻及大切口创伤。6.围手术期管理与并发症防治LEASO患者常合并心、脑、肾等重要脏器病变，围手术期管理是降低死亡率的关键。6.1心脏风险评估根据修订版心脏风险指数（RCRI）进行评估。对于高风险患者，术前应进行无创应激试验（如心脏超声负荷试验、核素心肌显像）。不稳定型心绞痛、近期心梗、失代偿性心衰是血运重建的绝对禁忌，需先处理心脏问题。6.2肾功能保护与水化管理造影剂肾病（CIN）是LEASO介入术后常见并发症。预防措施：术前评估eGFR；尽量减少造影剂用量（使用等渗或低渗造影剂，总量控制在<3-4倍eGFRml/kg）；术前及术后充分水化（生理盐水1ml/kg/h，维持6-12小时）；对于高危患者可考虑使用乙酰半胱氨酸或碳酸氢钠预防。6.3常见并发症处理穿刺点并发症：血肿、假性动脉瘤。推荐使用血管缝合器或压迫止血装置。术后需严密监测穿刺点。远端栓塞：术中斑块或血栓脱落导致足部动脉栓塞。术中可应用远端保护装置，一旦发生，需及时取栓或溶栓。骨筋膜室综合征：多见于缺血再灌注损伤。表现为患肢剧烈疼痛、肿胀、被动牵拉痛。一旦确诊，需紧急行骨筋膜室切开减压术。对比剂过敏：术前需询问过敏史，高危患者术前预防性使用激素。7.术后随访与二级预防血运重建并非治疗的终点，LEASO是一种慢性进展性疾病，术后规律的随访和终身二级预防至关重要。7.1随访计划随访时间点评估内容检查项目术后1个月伤口愈合情况、症状改善程度体格检查、ABI/TBI术后6个月血管通畅情况、并发症筛查彩色多普勒超声、ABI/TBI术后12个月及每年长期通畅率、新发病变筛查彩色多普勒超声、CTA（若症状复发）若ABI较术后下降>0.15，或症状复发，提示可能发生再狭窄或闭塞，需进一步行CTA或DSA评估。7.2二级预防核心措施严格戒烟：这是保证移植物/支架长期通畅的最重要因素。他汀类药物：无论血脂水平如何，所有LEASO术后患者均需终身服用他汀类药物。抗血小板治疗：支架植入术后至少服用6个月DAPT，随后终身单抗治疗；单纯球囊扩张术后建议单抗治疗至少3个月，长期维持。足部护理：尤其是糖尿病足患者。每日检查足部有无破损、水泡；选择合适的鞋袜；避免赤脚行走；定期修除胼胝（由专业人员进行）。8.特殊人群的管理策略8.1糖尿病足（DF）糖尿病足患者神经病变与血管病变并存，感染风险高，愈合困难。治疗原则：强调多学科协作（MDT），包括血管外科、内分泌科、创面修复科、骨科及感染科。血运重建特点：需尽可能恢复足部直接供血（直通血流），优先重建足底动脉弓。膝下多支血管病变时，力争开通至少两支血管。创面处理：彻底清创，去除坏死组织，根据创面情况选择合适的敷料（湿性愈合理论）或负压封闭引流（VSD）。感染严重者需足量、足疗程应用抗生素。8.2慢性肾脏病（CKD）合并LEASOCKD患者血管钙化极为严重（“夹层钙化”），介入治疗难度大，并发症风险高。术前准备：充分纠正贫血和电解质紊乱。器械选择：面对重度钙化，推荐使用高分段球囊或刻痕球囊进行预扩张，必要时使用旋磨术。支架植入需谨慎，避免因支架断裂导致的闭塞。造影剂管理：极度限制造影剂用量，必要时分期进行介入手术。8.3急性肢体缺血（ALI）虽然ALI多由栓塞或急性血栓形成引起，但在LEASO基础上急性加重是常见原因。Rutherford分级：0级（无威胁）、I级（轻微威胁）、IIa级（轻度威胁）、IIb级（重度威胁，需立即保肢）、III级（不可逆坏死）。治疗：RutherfordIIa级及以上需立即干预。首选Fogarty导管取栓术。对于LEASO基础上的急性血栓，可首选置管溶栓（CDT）或机械吸栓（PMT），待血栓清除后再处理基础狭窄病变。一旦出现肢体坏死（III级），应果断进行截肢手术以挽救生命。9.总结与展望下肢动脉硬化闭塞症的管理